Tuberculosis Historia Clinica PDF

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Historia Clinica de Tunerculosis.... autor anonimo...

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HISTORIA CLÍNICA Datos Estadísticos: Nombre y Apellido: Alexander Vargas Fernández Edad: 24 años Sexo: Masculino C.I.: 20.112.079 Lugar y fecha de nacimiento: Buenos Aires Argentina; 12 – 05 – 89 Estado Civil: Soltero Ocupación: Estudiante Profesión: Universitario Raza: Blanco

Religión: católico Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcón. Dirección Actual: Av. Los Médanos, Calle José David Curiel Casa numero 27 Avisar en caso de emergencia: Cecilia Bastidas (Madre) Teléfono: 0426-2632011 FUENTE DE LA HISTORIA: Propio Paciente, Merece confianza

Motivo de consulta: Tos, Dificultad para respirar Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 24 años de edad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 días por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio físico, no cianotizante ni emetizante. Acompañado de disnea de predominio nocturno que calma durante el reposo y sudoración nocturna. Niega fiebre, vomito, diarrea, escalofríos y otros. Motivo por el cual asiste al centro de salud. Antecedentes Personales: Refiere ser asmático desde la infancia, última crisis en la niñez tratada con broncodilatadores (no especificado), refiere aumento de cifras tensiónales en varias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alérgico a la Dipirona desde hace un año. Ojos: ojos alineados, cejas simétricas, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación, parpados simétricos isocromicos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrrosado, brillante, sin presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris marrón, simétricos, son presencia de lesiones, pupilas simétricas, isocoricas, sin presencia de lesiones. Oídos: pabellones auriculares izquierdo y derecho en forma de C, normoimplanados, simétricos, no doloroso a palpación y sin presencia de lesiones, conductos auditivos permeables, cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraños ni lesiones, membranas timpánicas nacaradas, lisas, brillantes, cóncavas, redondeadas, cono luminoso presente entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simétricas, no dolorosas a la palpación y sin presencia de lesiones. Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirámide nasal mesorrina, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de pólipos, meatos, cornetes sonrosados, húmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares simétricos, no dolorosos a la palpación, transiluminacion positiva.

Boca: labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, isa, húmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encías sonrosadas, húmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con piezas dentales completas, lengua roja subida, húmeda, simétrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, húmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado, húmedo, paladar blando rosado, húmedo, móvil, simétrico, sin lesiones, orofaringe, amígdalas palatinas sonrosadas, simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin lesiones, úvula simétrica, rosada, húmeda, centrada y móvil. Cuello: isocromico, cilíndrico, centrado, simétrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso hioides centrado, inmóvil, tráquea móvil y centrada si presencia de lesiones, cartílagos cricoides centrados, cartílago tiroides móvil y centrado, glándulas tiroideas no visibles ni palpables. Tórax Respiratorio: Simétrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilíndrico en pirámide troncada, con predominio de 25 respiraciones por minuto, expansión de las bases disminuidas, elasticidad normal, vibraciones vocales disminuidas, sonoridad normal, la auscultación murmullo vesicular disminuidos, se ausculta sibilancia y roncus en ambos hemitorax. Tórax Cardiaco: piel isocromico no se evidencian deformaciones no depresiones, ápex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular izquierda, movilidad de 2 cm en posición de pachón, frecuencia de 80 lpm en forma ondulante intenso, sincrónico con el pulso arterial, ruidos cardiacos normofonéticos, no se auscultan ruidos accesorios ni soplos cardiacos, refiere disnea de predomino nocturno (paroxística). Vasos Sanguineos: Pulsos Arteriales: Pulso Temporal, Carotideo, Braquial, Radial, Femoral, Popliteo, Tibial anterior y Pedio dorsal presentes y conservados, pulsos en ondas, rítmicos, con amplitud moderada, pulso braquial y radial simetricos, con frecuencia de 80 p.p.m con paredes vasculares normales, depresibles, suaves y elásticos. Abdomen: plano, simétrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos respiratorios abdominales presentes y conservados, pulsaciones aorticas en epigástrico presentes, contorno de abdomen liso, simétrico, con buen retorno venoso, sin presencia de hernia, no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaereos presentes en números de 28 por minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpánico excepto en hipocondrio derecho que es mate, a la palpación abdomen no doloroso a la palpación superficial ni profunda, punto doloroso negativo, hígado hipocondrio derecho no palpable. Hepatometria: línea paraesternal derecha 6cm, línea medioclavicular derecha 10cm, línea axilar anterior derecha 9cm, Bazo no palpable, riñones, no se observa abombamientos en ambos flancos, riñon derecho e izquierdo no palpable, signo de peloteo reñal negativo, método de Israel negativo, técnica de Montenegro negativa.

Neurológico: paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con capacidad intelectual y de cálculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota adecuada, paciente con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos a través de los sentidos, masas musculares normotroficas, normotérmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini negativa, prueba de rebote negativa, prueba de nariz-indice-dedo positivo, prueba talon-rodilla positivo, romberg estático negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simétrica, coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado tricipital, radial, cutáneo abdominal, plantar presentes y conservados. Sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados. Sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y conservados. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ▲ Sintomático Respiratorio ▲ Asmas Bronquial ▲ Tuberculosis Pulmonar CONDUCTA ▲ Baciloscopia ▲ Rx de Torax PA ▲ Elisa Para VIH ANÁLISIS DEL DIAGNÓSTICO PROBABLE ▲ Diagnostico presuntivo “Tuberculosis Pulmonar” Pensamos en este diagnóstico, por que cumplen con los siguientes síntomas característicos de la enfermedad: - Dificultad respiratoria - Tos con expectoración mucupurulenta, por más de 15 días - Sudoración excesiva, especialmente en la noche - Fatiga - Pérdida de peso Examen Físico pulmonar: Expansibilidad disminuida, vibraciones vocales disminuidas, Sibilancias. A los Resultados de laboratorios realizados se obtuvo los siguientes resultados: - En la radiografía de tórax se observaron infiltrados pulmonares bilaterales - Serología para VIH Negativa. - Hematocrito 46%, GB 4.400/mm3, N 68%, L 30%. - Cultivo de expectoración: identificó M. tuberculosis Esquemas de tratamiento recomendados • isoniazida (INH) • rifampicina (RIF) • etambutol (EMB) • pirazinamida (PZA) Esquema preferido: Esquema alternativo: - Esquema alternativo Fase inicial INH, RIF, PZA y EMB* diarios por 56 dosis (8 semanas) Fase inicial INH, RIF, PZA EMB* diarios por 14 dosis (2 semanas), luego dos veces por semana por 12 dosis (6 semanas) - Fase inicial INH, RIF, PZA y EMB* 3 veces por semana por 24 dosis (8 semanas) - Fase de continuación INH y RIF diariamente por 126 dosis (18 semanas) o INH y RIF 2 veces por semana por 36 dosis (18 semanas) - Fase de continuación INH y RIF dos veces por semana por 36 dosis (18 semanas)

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Fase de continuación INH y RIF tres veces por semana por 54 dosis (18 semanas) linfocitos y algunas células gigantes de Langhans. Esta lesión proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso. Exudación: lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca reacción celular. También tiene tendencia a la caseosis difusa. Cavernización: se trata de formación de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacían. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH. Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una lesión residual o también coexistir con formas de tuberculosis activa. PATOGENIA 1- Primo-infección tuberculosa (típica de los niños): en la tuberculosis pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por vía aérea mediante la inhalación de partículas aéreas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalación de estas partículas contaminadas posibilita que los bacilos pueden penetrar hasta los alvéolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vértices. 2- Tuberculosis de re-infección (típica de los adultos): la tuberculosis del adulto puede hacerse de dos maneras: • SECUNDARIA: es una reactivación a partir de focos endógenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatías, tuberculomas, etc.). Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo. • PRIMARIA: se trata de un nuevo contagio externo por vía aérea que se desarrolla de manera similar a la primoinfección. A partir de un foco infeccioso inicial, tanto en la primoinfección tuberculosa como en la tuberculosis de re-infección, puede producirse una diseminación por contigüidad, por vía broncógena, hemátogena y linfática. La diseminación puede afectar a otras zonas del pulmón, al pulmón contralateral, a la pleura y a otros órganos y estructuras extrapulmonares. CLÍNICA La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatología la podemos resumir como sigue: Síntomas tóxicos Fiebre, variable de intensidad, de presentación y de evolución Anorexia Astenia Pérdida de peso Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensación de plenitud, etc. Síntomas funcionales: Tos, que puede ser seca o productiva Expectoración, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto Purulento. En algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estómago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis,

que puede oscilar desde un esputo ligeramente teñido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca) Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Es la prueba más utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnóstica. Las lesiones que pueden producir las tuberculosis son las siguientes: ✓ Micronódulos de 1-2 mm de diámetro, como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliar. Nódulos grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejo primario, o de varios cm de diámetro, como en el tuberculoma. ✓ Imagen de condensación, como en la neumonía y en la epituberculosis ✓ Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax ✓ Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración + posibles cavernas. ✓ Derrame pleural, como en la pleuritis FORMAS ANATOMO - CLINICAS La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolución pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de presentación clínica. Habitualmente suele haber cierta correlación entre el tipo de lesión predominante, la imagen radiológica y la presentación clínica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clínicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla. Tabla 20. Formas anatomo-clínicas de la tuberculosis. PRIMOINFECCION TUBERCULOSA 1- Complejo primario o complejo de Ghon 2- Tuberculosis bronquial 3- Epituberculosis de Aliasberg-Neuland 4- Diseminación hematógena primaria Nódulos de Simon Tuberculosis miliar primaria 5- Pleuritis tuberculosa primaria 6- Primoinfección del adulto TUBERCULOSIS HEMATOGENA Tuberculosis miliar del adulto TUBERCULOSIS DE REINFECCION 1- Formas nodulares apicales 2- Formas infiltrativo-caseosas Infiltrado tuberculoso precoz Tuberculosis inflamatoria benigna Neumonía y bronconeumonía tuberculosas 3- Tuberculoma 4- Tuberculosis fibrocaseosa 5- Formas involutivas Fibrosis tuberculosa difusa Fibrosis tuberculosa densa Fibrosis ulcerofibrosa Fibrotórax 6- Tuberculosis bronquial del adulto

7- Tuberculosis pleural del adulto: Pleuritis seca Pleuritis serofibrinosa Pleuritis hemorrágica Pleuritis supurada (empiema tuberculoso) Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa) Pirazinamida Quimioterápicos con capacidad de penetración en las membranas: Pirazinamida Rifampicina Normas generales para el uso de quimioterápicos: No deben utilizarse en monoterapia Hay que utilizarlos el tiempo necesario Hay que asegurarse de que el paciente los toma Deben usarse en dosis únicas diarias en ayunas Esquemas De Tratamiento Quimioterápico CLÁSICO: duración 18-24 meses Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con EyH CORTO: duración 9 meses Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H SUPERCORTO: duración 6 meses Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 últimos con R y H. DOSIS HABITUALES R: 10 mg/kg/día. Dosis máxima 600 mg/día. Vía oral en dosis única y en ayunas. H: 5 mg/kg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños. Dosis máxima 600 mg/día. Igualmente, vía oral, en dosis única y en ayunas. E: 25 mg/kg/día. Dosis máxima 1800 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas. S: 1 g /día. Vía IM. Dosis máxima total de 60 g. Z: 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2000 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas. Efectos secundarios de los quimioterápicos La H puede producir polineuritis debida a deficiencia de vitamina B6 que produce y hepatitis que se potencia con la R. Esta misma, además de lo anteriormente citado, puede producir reacciones de hipersensibilidad. La S es nefrotóxica y ototóxica, por lo cual hay que hace un seguimiento estricto de estos órganos. La Z puede producir ictericia e hiperuricemia y el E puede dar neuritis óptica. Bibliografía de consulta AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982 FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen II. Ediciones Doyma. Bar...