Tutorial 01- Módulo Xviii PDF

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Geriatria: Depressão no Idoso, Imunidade e Envelhecimento, Apresentações Atípicas de Doenças em Idosos, Desnutrição no Idoso, Sarcopenia. ...

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TUTORIAL 01- MÓDULO XVIII (Laura Cesa Gamba- Medicina 151) DEPRESSÃO NO IDOSO - Os transtornos de press ivos unipola res es tão entre a s 3 principais ca us as de a nos de vida perdidos por i nca paci da de (AVAI), independentemente do s exo e i da de. - Nos idosos, há muita atribuição errônea de que sintomas depressivos fazem parte do processo de envelhecimento, ta nto por parte da fa mília do i doso qua nto por profi ss iona is da sa úde. - A depressão tem elevado custo econômico: custos de s erviços sociais e de saúde, redução na produtividade ou perda do emprego e impacto nega tivo na mortal idade prematura. EPIDEMIOLOGIA - ↑ prevalência em idosos: 4-8 a 14,6%. Qua ndo o estudo se refere a idosos hospitalizados ou i nstitucionalizados , os resulta dos s ão a inda mai ores (22%). Já estudos que não levam em consideração os dx maiores de depressão e sim só sintomas depressivos o número aumenta para até 59,3%. - Ao contrário do dx estabelecido de depressão, os sintomas depressivos ↑ de prevalência com o ↑ da população idosa: 17,1% em m aiores de 75 a nos , 20-25% em ma iores de 85 a nos e 30-50% para mai ores de 90 a nos. - As va ria ções de prevalência observadas em todo mundo dependem de vários fatores, como: comuni da de, atenção bási ca, a mbula tórios especializados, unidades de internação ou instituição de longa permanência. Além de outros fatores como: presença de comorbidades aguda s e/ou crônicas, capacidade funcional e autonomia do idoso, sendo esses 2 últimos considerados como divisores de água em relação a o e s tado de s aúde do i doso. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA - Etiologi a multifatorial: fatores genéticos, biológi cos, epigenéticos e a mbientais . - A depressão de inicio tardio- que começa a pós os 60/65 a nos- se relaciona a fatores estressores que podem desenca dear e/ou ma nter um quadro depres sivo. - Les ões vasculares tb s ão fatores de risco e de pior prognóstico em idosos. Pode s er considerado como manifestações prodrômicas de quadros demencia is . - Pode s er provoca da tbm por medica mentos e pelo uso a busivo de ál cool. - Fi siopatologia: ocorrem alterações no sistema de neurotransmissores, que podem ocorrer como uma consequência na m udança no número ou mudança de sensibilidade de neurorreceptor pré e pós-sinaptico no SNC s em que haja, necessariamente uma al teração em qua nti da de, tanto que as hipóteses que são baseadas na deficiência de neurotransmissores estão sendo s ubsti tuídas por h ipótes es que foca mai s em neurorreceptores. - Atualmente a credita-se que os neurotransmissores s ão es truturas que apresentam neuropla sti cida de (não s ão es truturas rígidas ), adaptando-s e e respondendo a al terações de neurotransmi ss ores. - Já em relação a fatores genéticos, a possibilidade de ocorrência de depressão entre familiares de primeiro grau aumenta em 3x. Em gêmeos ess a correlaçã o chega a 40%. FATORES DE RISCO  Doenças cerebrovascular: a rteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos s ubcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL), é uma patologia em que sintomas depressivos fazem parte integralmente do s eu quadro clínico. É um dos poucos fatores de ris co genético para depressão em idosos. Pctes que possuem leucoencefalopatia na região pré-frontal medial orbital e na cápsula i nterna à es querda, desenvolvem depres sã o ma ior com frequênci a. - Até mes mo em pctes com lesões subcorticais em pequenos vasos, s em demência ou s inais neurológi cos , há ma ior risco de depress ão de i nício tardio.  

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Idade: os tra nstornos depressivos são mais comuns em jovens, porém, há ma ior número de i dosos que a presentam s intomas depress ivos e que não preenchem os critérios propostos . Gênero: mulheres apresentam mais s intomas depressivos, por fatores: maior possibilidade de q ueixa de sintoma s, li berdade para chorar, disposição para procurar tto, exposição aos estressores da vida e aos efei tos hormona is . Mulheres tem ma is chance de morbidade enquanto homens tem de mortal idade. Estado civil: convivência com parcei ros é fa tor de proteção. Nã o s er cas ado é fa tor de ris co pa ra a mbos os se xos . Doença psiquiátrica: episódio depressivo em curso, danos cognitivos subclínicos e história de transtorno psiquiátricos (tanto pessoal como fa mi lia r). Outros eventos de saúde: uso de á lcool, privação s ensorial ou visual ou auditiva, transtornos do sono, presença de dor em doenças crônicas e incapacidade. Uso de medicamentos: anti-hipertensivos (diuréticos), digitálicos, a na lgés icos , corticoides, antipsi cóticos benzodia zepínicos , antiparksoni a nos, tuberculostá ticos e á lcool. Escolaridade: ↑ es cola rida de é efeito protetor. Fatores socioeconômicos: a pobreza e os baixos salários s ão a ss ocia dos à depress ão. Porém, a riqueza nã o é fator protetor.

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Viuvez: a ssociado 10-20% a sintomas depressivos no primeiro a no e 14% no segundo a no. A mortali da de ↑ no primeiro ano, pri ncipalmente por ca usas cardiovasculares, i ndependente de doença prévia. Idosos homens viúvos estão s ob maior risco que viúvas. Geral mente o cônjuge cuidador não es tá sob ris co, di ferente do cuidado. Mul heres adaptam -s e mel hor à viuvez. Instituicionalização: de longa perma nência. As sim como a fal ta de vis itar ao i doso. Traumas psicológicos: guerras , ca mpo de concentraçã o e terroris mo. As si m co mo o ↓ s uporte emocional na infâ nci a. Suporte Social: condi ção de saúde precária e s uporte social pobre. Fatores instrínsecos da pessoa como neuroti cismo, transtornos de personal idade, a pego e traços obs ess ivos, comportamento do tipo desamparo tbm podem p redis por. Outros fatores de risco social: ↓ a cul turação, mora r s ó, perda de contatos e fa lta de um confi dente.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA - Importante investigar bem, pois em idosos, os sintomas/s inais podem s er atribuídos erroneamente ao processo natural do envelhecimento ou comorbidades a ssocia das . - Todos os sintomas presentes na depress ão em adul tos jovens s ão encontrados em idosos, porém, de modo geral, em i dosos a depressão apresenta ↓ humor depressivo e mais anedonia, ↑ sintomas somáticos do que “psicológicos”, ↑ frequência de associação com doença física e/ou cerebral e presença maior de déficit cognitivo e disfunção executiva. - A depressão geriátrica (de início ta rdio) apresenta-se com menor rela ção fa mi lia r, ↑ prevalência de demência, piora no desempenho dos tes tes neuropsi cológi cos e dano audi tivo neuros sensoria l. - A depress ão tbm a feta dis funciona li dade do i doso, es tando presente em 80% dos a cometidos . SUBTIPOS DE DEPRESSÃO 

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Vascular: caracterizada pela ↓ do interesse, retardo psicomotor, prejuízo na percepção e pouca a gitação ou s entimento de culpa e pi ora na i ncapacidade. Pode ocorrer déficit de fluência verbal e anomia. Suspeita-se quando o primeiro e pis ódio ocorre em i da de mai s avançada e não tem rela ção com história de depress ão na fa míl ia. Síndrome Depressão/Disfunção executiva: causada por uma proeminente disfunção frontoestriatal, sendo caracterizada por retardo ps icomotor, ↓ do i nteresse, dano em atividades do dia a dia, insight limitado e sinais vegetativos. Apresenta resposta pobre, lenta e instá vel aos a nti -depres sivos . Depressão psicótica: as socia-se a alucinações e/ou delírios (culpa, hipocondria, niilismo, de ciúmes, apodrecimento ou a us ência de órgãos internos), com maior risco de comportamento de autol esã o. Alucinações a uditiva s e vis ua is podem es tar pres entes . Depressão melancólica: incapacidade de reagir a estímulos positivos, piora do humor pela manhã, sentimento excess ivo de cul pa , des perta r precoce, ma rcante retardo ou a gi tação psi comotora, perda do apetite ou pes o.

- Si ntomas como a nemia, uremia, neoplasia, hipotireoidismo e uso de alguns medicamentos podem mimetizar ou masca ra r uma depress ã o. Porém, em pacientes com depressão há aumento dos sintomas de ma neira geral e não especificamente, diferente de pacientes com do ença crônica. - A doença clínica pode estar associada à depressão de diversas forma s: pela comorbidade em s i, nos epis ódios de depres são em q ue prevalecem os sintomas somáticos, em doenças clínicas causadas pela a lteração do eixo hipotálamo/hipófise/adrenal como consequência da depressão, depressão como reação da doença cl ínica ou como parte do quadro de sintomas. Todos esses casos podem evoluir para critérios de depress ão ma ior. - Porém, el es são chamados de Depressão Subsindrômica, que é definido como a presença de 2 ou mais sintomas depressivos na mai or parte do tempo durante, no mínimo, 2 s emanas, em pctes que não a presentam sintomas para depress ão ma ior, dis timi a ou outros transto rnos depress ivos. - Em pctes com ma is de 80 a nos, e ssa depressão s ubsindrômica pode existi r por até 3 a nos. Diferenças entre Depressão e Demência - Pode haver dificuldade para diferencia r as duas, principalmente quando estiverem pres entes sintomas como apatia, perda de pes o, retardo ps icomotor, ↓ da concentração e da memória a curto prazo, fa lta de inici ativa etc. - Os domínios cognitivos mai s afeta dos com a gravi dade da depress ão sã o a funçã o executiva e a velocida de de processamento e memória epis ódica. Já em ca sos de demência (ex: Alzheimer), os

pctes a presentam menos s intomas de humor e mais redução de energia , concentraçã o e l enti dã o motora. - Síndrome depressiva com demência reversível (pseudodemência)  depressão associada a défi cit cognitivo que melhora com o tto da depressão. Porém, pode evoluir para demência em 3 a nos em 40% dos casos, podendo a depressão s er apenas uma manifestação precoce da demência . DIAGNÓSTICO - Essencialmente clínico. - Deve -se dar ênfase à história clínica atual e pregressa, incluindo a história psiquiátrica do próprio pcte e seus familiares, al ém de i dea ções suicidas, uso de medicamentos, funcionalidade, avaliação psicológica (eventos estressores), história cognitiva e social (inse rções la bora tivas , la zer, s uporte s oci al/fa mi lia r, rede de relaci onamentos e es trutura econômi ca). - Esta bel ecer quadro s indrômico com bas e no DSM ou CID-10. - Investi ga r a pres ença de doenças cl íni cas que pos sa m es tar colaborando para o qua dro. - Reali zar ECG em pctes com indi cação para uso de a nti depres sivo tricícl ico. - RNM de encéfalo deve ser feito em pctes com suspeita de depress ão vascula r ou qua ndo há pres ença de défi ci t cogniti vo a ss ocia do.

CRITÉRIOS DE DX - Os transtornos de s aúde mental s ão cl ass ifi cados s egundo 2 codifi cações di ferentes porém muito s emel ha ntes : Código Internacional de Doenças da OMS Manual de Diagnóstico e Estatístico de Doença Mental (DSM)  No Bras il é a mai s utili zada e foi documentada pela APA- As socia çã o Americana de Psi quiatria . - O Luto e reconhecido como um importante estres sor, podendo precipita r um epi sódio depressivo maior em pctes vulneráveis , s endo a ss im, pela DSM não é necessário a espera de 60 dias pa ra es tabelecer dx. Ao di ferenciar l uto de um epi sódi o depres si vo mai or (EDM), é útil consi derar que, no l uto, o afeto predominante inclui s entimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no l uto pode diminuir de i ntensidade ao longo de dias a semana s, ocorrendo em ondas, conhecidas como "dores do l uto". Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é ma is pers istente e não está ligado a pensamentos ou preocupações es pecífi cos. A d or do l uto pode vir acompanha da de emoções e humor posi tivos que não s ão característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensa mento as soci ado ao luto geral mente apres enta preocupa ção com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das rumi na ções autocríti cas ou pes simistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvali a e a versão a s i mes mo s ão comuns .  

Instrumentos de Avaliação - Os s intomas da depressão são muito mal dia gnos ticados , principalmente na atenção básica. Isso porque, alguns dos sintomas da depressão são cultural mente acei tos como fatores próprios do envelhecimento ou s ecundári os a a lguma pa tologia clínica. Além disso, há a ques tão do i sol amento s ocia l do i doso e a ausência ocasional de humor deprimido o que leva o idoso a não se quei xa r e a o fa mil iar nã o l eva -l o ao s ervi ço de sa úde. - Sendo assim, há várias escalar que tentam auxiliar a avaliação e reconhecimento da doença . Ess as esca lar contribuem pa ra o dx e ↓ a pos si bil idade de subdia gnós tico, ma s NUNCA deve ser us ada i soladamente como critério di agnós tico. - Há várias escalas: Escala de Depressão Geriátrica (GDS), Escala de Hamilton, Escala de Beck (BDI), Escala de Zung e a CES. A mais usa da é a GDS.  Escala de Depressão Geriátrica (GDS): é a única desenvolvida exclusivamente para esse grupo etário. Seu entendimento é simples e sua resposta é a penas com sim/não. Pode ser usado por qualquer profissional da saúde ou até mes mo a utoaplicá vel . Não i nclui si ntoma s s omáti cos (va ntagem). Já a desva ntagem é quanto a o seu uso em pacientes com défi cit cogniti vo. - Es core de GDS 30 sugere depress ão a partir de 11 pontos , e do GDS 15 s ugere a partir de 5 pontos . - Depress ão modera da no GDS 30 de 11-20 e Depress ão grave> 21.

- Depress ão moderada no GDS 15 de 8-9 e Depress ão grave> 10. Curso - O desenvolvimento da depressão no i doso pode durar a nos, podendo ser um proces so mai s crônico do que a gudo. O curso e o dx da doença irão depender do tto a dequa do. - Após a instituição adequada da terapia, 1/3 melhora e permanece bem, 1/3 a presenta recaídas e 1/3 não mel hora e cronifi ca. - Certos eventos que ocorrem no meio do curs o do tto podem a fetar a s ua eficá cia Comorbidades - Quando os sintomas depressão estão presentes na vigência de uma doença, el e é fa cilmente atribuído a uma doença clínica (ex: doença arterial coronariana, asma, Ca, diabetes) e não à depressão, comprometendo a adequada a bordagem terapêutica. Em pctes com ma is de 80 a nos esse comportamento é ainda mais comum, pois associa-se os s intomas , a lém da doença de base, a os eventos da vida. - Em pctes com demência, a depressão a celera o declínio cognitivo, independente do sexo, escolaridade e estágio da demência. Porém, a funcionalidade tbm pode ser mudada com o tto da depress ão. - A a ss ocia ção de depress ão com ICC ↑ mortal idade em 80%. - A depressão é a complicação mai s comum nas doenças neurol ógi cas e é fa tor de ris co independente para a redução da funcionalidade. Quando ocorre a pós um trauma cerebral , pode exacerbar as dificuldades físicas e cognitivas, apresentando pior resposta à reabilita çã o. TRATAMENTO - Há 2 grupos de tratamento: Biológi cos - fa rmacoterapi a, el etroconvul soterapi a, estimula ção magnética transcraniana e fototerapia .  Nã o Bi ológi cos - psi coterapia . - O tto vi sa à eliminação de sintomas e à prevenção de recorrências ou recaídas, prevenção da piora de outras patologias e de m ortalidade por suicídi o ou por outras causa s as sociadas - Antes do início do tto, deve-se afastar a possibilidade dos sintomas serem secundários a alguma outra patologi a ou a o efeito colateral de medicamentos. Sendo assim, inicial mente deve -se descontinua r o medicamento e depois trata r depress ão se não houver melhora. - Em pctes com ma ior ri sco deve-s e i ns titui r o tto precocemente: viúvos , pctes com AVE. 

Farmacoterapia - Antidepressivos  a es colha do fármaco para o tto deve ser baseada no perfil dos efeitos colaterais e na interação com outros fá rma cos. - O iníci o da terapêutica deve obedecer o “start slow and go slow.” Ma s s empre alcançando a s dos es terapêuti cas, já que a subdos e é o pri ncipal fator de i na dequaçã o da respos ta a os a nti depres sivos . - Em todos os antidepressivos há uma fase de latência de 4-8 s emanas para iníci o da a ção terapêutica, a pesar dos efeitos colaterais poder s urgir precocemente, o que pode provocar o abandono da terapia . - O tto é de l onga duração e pode s er necess ário por toda vida. - Para que s eja es colhido o a nti depres sivo adequado, deve -se obs erva r 3 fa tores:  Si ntomas clínicos a ss oci ados à redução da di sponibili da de de cada um dos neurotransmi ss ores  Perfil de i nibiçã o destes pel os a nti depress ivos  Mecani smo de desenvo lvimento dos efeitos colaterai s. 1. Antidepressivos Triciclicos - Promovem bloqueio da bomba de recepta ção da s erotoni na , norepi nefrina e dopa mi na . - Efei tos colaterais: decorrem do bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos  transtornos de memória, turvamento da visão, boca s eca, obstipação e retenção uri nária. E tbm por bloqueio dos receptores de histamina H1  sonolência e ga nho ponderal. E bloqueio dos receptores alfa-1 adrenérgicos  tontura e hipotens ão. Bloqueio dos ca nais de s ódio no coração e cérebro  arritmias, parada ca rdía ca e convul sões. - Exemplos: a mi triptil ina, cl omi prami na, i mi prami na , nortiptilina. - Em i dosos o mais indi cado: Nortriptil ina, poi s tem o mel hor perfil de efei tos col aterai s. 2.

Inibidores de Recaptação da Serotonina

- Cital opram, Es citalopram, Fluoxetina, Paroxetina etc  a tualmente é a classe ma is util iza da na depres são para idos os devido ↓ poss ibil ida de de efeitos a dversos. - É s eleti vo à s erotonina. - Fl uoxetina deve ser evitada em idosos pois tem meia vida mais l onga (15 dias) e inibe ação de enzima s hepáti cas , ↑ a concentra ção séri ca de vá rios medicamentos. , a lém de ser a ssociado a hiponatremia e a síndrome de secreção inapropriada de ADH, gerando ↑ s érica de diversa s medicações como a nti ps icóti cos, a nti convuls ivantes, a nti arrítmi cos , digoxina etc. - A paroxetina tbm deve ser evitada pelos Critérios de Beers, pois tem maior potencial de efeitos a dversos como efeitos anticol inérgicos, sedati vos e hipotens ão ortos táti ca. 3. Inibidores Seletivos de Recaptação de Norepinefrina (ISRN) - Melhoram o humor, agem na apatia, fadiga e alentecimento psicomotor, melhorando funcionamento socia l. Porém, não é a primeira escolha para depress ão, s endo usado em as sociaçã o com outros . - Exemplo: Reboxetina. 4. Inibidores Seletivos de Receptação de Serotonina e Norepinefrina - Exemplo: Duloxetina, Milnaci prana, Venlafa xina e Des venlafa xina. 5. Inibidores Seletivos de Recaptação de Norepinefrina e Dopamina - Exemplo: Bupropiona (usa da qua ndo há a ss ocia ção com Parki ns on). 6. Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica por meio de Antagonista alfa-2 - Exemplos: Mirtazapina, Mianserina - Efe itos a dversos: s eda ção e ga nho ponderal . Us ada pri ncipal mente em pctes com his tória de oms ônio e perda de peso. 7. Antagonitsas de dupla ação sobre receptores de serotonina 2ª e inibição da receptação de serotonina - Exemplo: Nefa zodona, Trazodona  a ção pri ncipal de bl oquei o dos receptores 5 HT2A, de ma nei ra sel etiva. 8. Inibidores da Monoamina Oxidase - Nã o s ão meca nis mos de primeira li nha para i dosos devi do a s eus efeitos col aterai s, pri ncipal mente HAS grave. - Pode gerar Síndrome serotoninérgica 9. Agonista de receptores Melatonérgicos MT1 e MT2 e antagonista dos receptores serotoninérgicos 2 - Exemplo: Agomel ati na 10- Fitoterapia - Extrato de Hypericum perforatum- ou erva de s ão joão- tem e feito s uperior ao pla cebo. É i ndicado em cas os de depress ão leve a moderada. Eletroconvulsoterapia (ECT) - Terapia eficaz e s egura, porém é reservada para casos mais graves- risco de suicídio ou depressão recorrente. É o padrão -ouro para es ses cas os . - Pode s er tbm a primeira escolha em pctes que a presentam contraindicações ao uso de antidepressivos, quando não responde a ess es, na pres ença de ris co de s ui cídi o ou homicídio etc. - Pos sui rápida res posta. - A quantidade de aplicações deve s er definida individualmente, mas em geral é de 6-12 s ess ões . Mas pode s er us ado de forma crônica - Efei tos colaterais: sonolência, agitação, confusão me...