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Universidade Católica de Brasília Medicina – Ginecologia Aluno: Angelo Rossi Neto – Turma XVIII

Tutorial 5 – Planejamento familiar 1.

Cite os tipos de métodos não-hormonais e hormonais que estão em uso atualmente para contracepção  Métodos não-hormonais: 

Coito interrompido



Amamentação



Preservativos



Espermecidas vaginais



Barreira Vaginal: Diafragma



Contracepção Intra-uterina/Dispositivo Intra-uterino



Tabelinha (Método rítmico ou Ogino-Knaus)

 Métodos hormonais:

2.



Progestágenos: Oral, subdérmico e endoceptivo



Combinado: Oral, Injetável, transdérmico e endoceptivo

Diferenciar os métodos naturais atuais e explique sua metodologia Os métodos comportamentais resumem-se na observação dos sinais e sintoma que caracterizam as diversas fases

do ciclo menstrual, com consequente abstinência sexual periódica.  Devem ser abolidos na perimenopausa e junto á menarca, devido á maior prevalência de ciclos irregulares;  Mulheres com ciclos curtos (menores que 26 dias) ou muito longos (maiores que 32 dias) devem evitar esses métodos por menos efetividade;  Os métodos comportamentais incluem: 

Tabelinha (Ogino-Knaus)



Temperatura corporal basal



Billings



Sintotérmico

a) Tabelinha (Método de Ogino – Knaus) A mulher deve ser orientada a registrar a duração do seu ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses e, a partir daí, deve ser calculada a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto. Se a diferença for maior que 10 dias, o método não deve ser usado. O período fértil (durante o qual é preconizada a abstinência sexual) é calculado pela subtração de 18 do ciclo mais curto e 11 do ciclo mais longo (apenas no casos em que a diferença entre o ciclo mais longo e mais curto foi inferior a 10 dias). Fora deste período, o ato sexual é permitido.

b) Temperatura

Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia Esse método observa as alterações da temperatura corporal durante o ciclo menstrual. Devido á ação da progesterona, a temperatura basal durante o período fértil eleva-se entre 0,3 a 0,8ºC, indicando o período menstrual. A ovulação ocorre um dia antes do aumento da temperatura. Este aumento da temperatura permanece por 11 a 16 dias. A elevação da temperatura por menos de 11 dias indica insuficiência do corpo lúteo e por mais de 16 dias, gravidez. Quando não há ovulação, não há progesterona, logo a temperatura se mantém estável, resultando em um gráfico monofásico.  Método: A mulher deve medir sua temperatura com um termômetro na boca, no reto ou na vagina todos os dias, ao acordar, sempre a mesma hora, antes de comer, sem ter feito esforço muscular e usando sempre o mesmo termômetro. 

Anotar, dia a dia, em uma linha essas temperaturas corporais;



Quando houver alteração da temperatura: Evitar as relações sexuais ou tê-las usando camisinha pois estará em seu período de ovulação, fértil, e poderá engravidar;



Pode ser usado para diagnóstico presuntivo da gravidez. O estímulo progestagênico da gravidez determina a manutenção da temperatura corporal basal elevada; Desvantagens

- Vários fatores podem interferir com a temperatura basal. Ex. estados infecciosos (virais ou bacterianos) e insônia - Aferição diária acarreta ansiedade - Não permiti prever a ovulação. Este fato dificulta a contracepção nos dias que a precedem - O gráfico bifásico apresenta a certeza de ciclos ovulatórios, mas gráfico monofásico, é necessário a confirmação do estado ovulatório da paciente por outros métodos.

c)

Método do muco cervical ou Billings O muco produzido pelas células glandulares do colo uterino, sob influência do estrogênio e da progesterona,

modifica suas características ao longo do ciclo menstrual. No inicio da primeira fase do ciclo, o muco não é perceptível. Quando a mulher começa a percebê-lo, ele é espesso, pegajoso. Á medida que a ovulação se aproxima, o muco vai-se tornando elástico, filante, comparável á clara de ovo. Após a ovulação, o muco volta a ficar espesso, turvo e perde a distensibilidade.  Deve se evitar analisar o muco sem que haja excitação sexual. A excitação sexual aumenta a lubrificação sexual e consequentemente a consistência do muco;  Quando há algum corrimento contínuo, amarelado ou de qualquer outra cor não é possível verificar o período fértil pelo muco;  Período de abstinência: Da percepção do muco, ou sensação de lubrificação vaginal, até o quarto dia após a percepção máxima de umidade.

d) Método sintotérmico Resume a combinação entre as observações sobre a temperatura basal, o muco cervical e outros parâmetros subjetivos que possam indicar a ovulação (dor pélvica, exanqueca). Esta associação visa aumentar a eficácia.

3.

Cite os métodos de barreira em uso atualmente com suas vantagens e desvantagens entre eles

2

Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia Possuem como mecanismo de ação a interposição de uma barreira mecânica ou química que impeça a ascensão de espermatozoides da vagina para o útero. A associação dos dois tipos de métodos aumenta sua eficácia. São considerados métodos de barreira:  Preservativo masculino  Preservativo feminino  Diafragma  Capuz cervical  Espermicida  Esponja

a) Diafragma Corresponde a um dispositivo circular flexível coberto por uma membrana de silicone ou látex. Tem o inconveniente de depender do médico para ser utilizado, pois é necessária avaliação do tamanho adequado de diafragma para cada paciente. Existem vários tipos de diafragma, determinada pela borda da mola: de mola espiral, de mola plana ou arciniforme.  Protege contra DST mas não contra HIV;  Restrições ao método: 

Alergia ao látex



História de síndrome do choque tóxico



História de doença valvular cardíaca complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, endocardite infecciosa)



Pacientes virgens



Pacientes com infecções vaginais e/ou DIP

 Contra-indicações 

Fístulas genitais



Alergia ao látex, silicone e espermicida



Prolapso uterino, cistocele, retocele



Retroversão uterina fixa



Alterações anatômicas (Septos vaginais, fístulas e cisto vaginais)

b) Camisinha Feminina É confeccionado com poliuretano. Possui um extremidade fechada e outra aberta. Dois anéis flexíveis de poliuretano, mas algo rígido está nas extremidades. O mecanismo de ação consiste na retenção do esperma no preservativo, o que impede seu contato com a mucosa vaginal.  É feita de poliuretano e, por isso, é mais resistente que a camisinha masculina  Longo tubo plástico transparente, macio e resistente  Possui 16 centímetros de comprimento  É recomendado para prevenção da gravidez e de DST, incluindo HIV Vantagens

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia - Alternativa para pessoas alérgicas ao látex - Pode ser colocada até 8h antes da relação e não é necessário que seja retirado imediatamente após a relação; o que confere maior adesão ao método pelos casais. - Não é tão apertada quanto a masculina

c)

Camisinha Masculina Corresponde a um envoltório de látex que deve ser colocado no pênis ereto, antes do ínicio do ato sexual. O

usuário deve ser orientado a retirar o pênis da vagina logo após a ejaculação, evitando que o seu conteúdo saia do reservatório com a diminuição da ereção. O mecanismo de ação ancora-se na retenção do esperma no preservativo, o que coíbe seu contato com a vagina. É um método que diminui o risco de transmissão de HIV e de outras doenças sexualmente transmissíveis. Vantagens - Relativo baixo custo e fácil aquisição - Praticidade - Prevenção de DSTs - Não oferece risco á saúde ou complicações médicas - Diminui a incidência de neoplasias cervicais - E a melhor e mais segura forma de impedir o contato com o sangue, esperma e secreção vaginal Desvantagens - Pode causar reações alérgicas - Necessita de manipulação durante o ato sexual, podendo também causar ruptura

d) Esponja A esponja constitui-se de poliuretano acompanhada de espermicida. É descartável e de fácil colocação. Tem como principal limitação ao uso o custo (produto importado com custo elevado). Pode ser utilizada por 24 horas, devendo ser descartada em seguida. As contra indicações deste método são as mesmas atribuídas ao diafragma

e) Geleia espermicida Consiste em substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero. Imobilizam ou destroem os espermatozoides por lesão da sua membrana celular. Deve ser aplicados antes da relação sexual. São efetivos por duas horas. A paciente e/ou o parceiro podem apresentar reação alérgica. As substâncias podem causar fissuras na mucosa vaginal, com aumento do risco de transmissão de HIV, sendo considerado categoria 4 em pacientes com HIV/AIDS ou elevado risco para infecção.  Isoladamente não conferem proteção  Restrição ao método: História de infecção genital, baixa ou alta, e existência de DST/AIDS

4.

Cite os tipos de DIU com cobre e seus efeitos colaterais durante o uso

4

Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia O DIU é uma pequena haste de cobre ou polietileno, com ou sem adição de substância metálicas ou hormonais, que, quando colocados dentro da cavidade uterina, exercem efeito anticoncepcional. Atualmente, os DIUs disponíveis no Brasil são os medicados com cobre ou progesterona (Levonogestrel) O DIU promove alteração na consistência do muco cervical. Apresenta ação espermicida e irritativa, além de uma reação inflamatória exuberante. O processo inflamatório diminui motilidade da trompa, passando a ser abortivo. Os DIUs de cobre possuem 2 modelos:  T Cu380 A: em forma de T e com 380 mm², medindo 36 mm de comprimento e largura, aprovado para 10 anos. É o modelo mais utilizado.  Multiload: Em forma de ferradura, com haste vertical de 375 mm², de cobre e aprovado para apenas 5 anos de uso. Efeitos colaterais Os efeitos colaterais estariam relacionados a tentativa do corpo humano de expulsá-lo. Cólicas uterinas e sangramento menstrual aumentado: É necessário reforçar as orientações anteriormente prestadas á paciente e esclarecer que essa complicação tende a ceder até o final do 3º mês. Pode-se administrar antiinflamatórios. Perfuração: A conduta será suspender a inserção e prevenir a paciente do ocorrido e do risco de infecção que pode suceder. Pode ocorrer a transfixação do miométrio, o risco de o dispositivo ir para a cavidade pélvica e se transformar em abdome agudo. Expulsão: pode ocorrer por má técnica ou tentativa do organismo de expulsar o corpo-estranho. Pode ser diagnosticado pelo aumento do fio guia do DIU que fica na vagina ou, como é mais comum, pelo exame ultra-sonográfico. Os fatores que aumentam o risco de expulsão são – Nuliparidade, menorragia, disminorréia severa, expulsão anterior, idade menor de 20 anos, inserção logo após aborto de 3º trimestre ou pós-parto.

a) Informe quais as condições que se faz para inserção e remoção do DIU de cobre A melhor época para inserção é no período menstrual, momento em que o colo uterino está fisiologicamente mais entreaberto e há teoricamente a certeza de ausência de gravidez. Entretanto, garantida a ausência de gravidez, pode ser inserido a qualquer momento. No pós-parto é recomendável a inserção a partir de 6 semanas. O DIU pode, também pode ser inserido logo após a curetagem por um abortamento não infectado. O DIU pode ser indicado a toda a paciente normal. Suas principais contra-indicações são:  Gravidez  Infecção puerperal  Após aborto séptico  Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigação, para ínicio de uso)  Câncer de colo de uterino (aguradando tratamento, para ínicio de uso)  Câncer de endométrio  Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses; (DIP)  Doença sexualmente transmissível atual ou nos últimos 3 meses  Doença trofoblástica gestacional benigna e maligna  Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterina  Mioma uterina com distorção da cavidade uterina.

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia  Risco aumentado para DST  AIDS

b) Especifique os sinais de alerta que as usuárias devem conhecer para terem atendimento médico imediato Complicações sérias do uso do DIU são raras. Ainda assim, a mulher deve procurar o serviço de saúde se ela apresentar quaisquer destes sintomas. O DIU pode ser ou não a causa do problema.  Ausência de menstruação: Ou a mulher acha ques está gravida, especialmente se ela também apresenta sintomas de gravidez ectópica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal.  Doença sexualmente transmissível ou HIV/AIDS  Deslocamento do DIU (Ecografia verifica se ele está bem posicionado) 

Não encontra os fios ou os fios parecem mais curtos ou longos;



Percebe objeto de consistência dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU



Após a US, se o dispositivo estiver bem posicionado, pode ser mantido e na época da troca sua remoção deverá ser feita via histeroscópica, caso seja detectada perfuração deve se considerar laparoscopia para remoção;

 Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre: Especialmente acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruações sinais e sintomas de doença inflamatória pélvica.

5.

Cite os tipos de progestagênios existentes em formulações dos anticoncepcionais vigentes e sua respectiva derivação de origem entendendo sua atividade farmacológica Os progestágenos variam nos seus efeitos clínicos e podem ser derivados da 17-hidroxiprogesterona, da 19-

nortestosterona ou da espironolactona:

Derivados da 17- hidroxiprogesterona (Efeito antiandrogênico): - Nos ACO combinados: acetato de ciproterona e acetato de clormadinona

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia - Nos injetáveis ou implantes: Acetato de medroxiprogesterona (efeito androgênico), acetato de megestrol, acetofenido de diidroxiprogesterona. Derivados da 19-nortestosterona (Efeito androgênico): - Estranos: noretisterona, acetato de norestisterona, acetato de etinodiol, linestrenol e noretinodrel - Gonanos: Levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato e dianogeste Derivados da espironolactona (efeito antiandrogênico): drospirenona

6.

Conceitue os anticoncepcionais combinados Os anticoncepcionais combinados são associações de estrógenos e progestágenos que varia nas dosagens

hormonais e no tipo de progestágeno, levando a anovulação através do bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário. Existem 3 tipos de formulações contendo doses variadas de hormônios: os monofásicos, bifásicos e trifásicos.  Os mais usados são os monofásicos, que mantêm a mesma dose hormonal (progesterona) durante todo o ciclo.  Os bifásicos e os trifásicos apresentam variações na quantidade hormonal tentando mimetizar o ciclo.

a) Descreva o mecanismo de ação dos anticoncepcionais hormonais combinados (AHC) Os contraceptivos combinados (oráis, injetáveis, adesivos ou anel) promovem a anovulação através do bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário. Suprimem o LH e o FSH basais e diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas, quando estimulada pelo GnRH, além de possuírem ação hipotalâmica. Os folículos ovarianos não amadurecem, não produzem estrogênio e não ocorre o pico de LH no meio do ciclo. Salvo esta razão, atuam por meio do progestágeno sobre:  O muco cervical, tornando-o impenetrável pelo espermatozoide;  No endométrio, tornando-o hipotrófico, sem condição de sofrer a implantação do embrião;  Causa a diminuição dos movimentos ciliares da trompa;

b) Cite os efeitos metabólicos do etinilestradiol sobre os fatores de coagulação e dos progestagênios sobre os carboidratos no organismo da usuária

Etinilestradiol e fatores de coagulação Em condições normais, o sistema de coagulação mantém um equilíbrio dinâmico dos sistemas pró-coagulantes e anticoagulantes no sangue. O estrogênio afeta os dois sistemas de forma relacionada a dose. Na maioria das mulheres, a fibrinólise (anticoagulação) é aumentada tanto quanto a coagulação, mantendo o equilíbrio dinâmico com aumento dos níveis de produção e destruição do fibrinogênio.  Os ACO de baixa dose possuem menor efeito mensurável sobre o sistema de coagulação, e os fatores fibrinolíticos aumentam com a mesma velocidade que os fatores pró-coagulantes.  A menor dose de estrogênio reduz o risco de um evento tromboembólico quando comparada a CO de maior dose. Progestagênio e metabolismo de carboidratos

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagênios atuam aumentando a resistência insulínica e reduzindo a tolerância a glicose. É um fenômeno bioquímico, nem sempre encontrado efeito clínico. A depender da dose e da natureza do progestagênio, pode haver maior ou menor influência sobre esse parâmetro metabólico.

c)

Quais os riscos mais temidos nas usuárias de AHC e porque. Embora raras, as complicações cardiovasculares representam os risco mais temidos entre as usuárias de pílulas

contraceptivas. Destacam-se, entre estas, o tromboembolismo venoso, o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral.

d) Cite as condições tipo 3 e 4 de acordo com os critérios de elegibilidade médica de 2010 para o uso de AHC que a OMS classifica Na categoria tipo 3, o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso.  Uso de medicações que interferem no metabolismo hepático via citocromo P450: Rifanpicina, anticonvulsivantes-fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina;  Tabagismo > 35 anos e < 15 cigarros/dia;  Múltiplos fatores de risco para doença arterial (idade, tabagismo, diabetes, hipertensão);  Histórico de hipertensão sem possibilidade de controle rotineiro dos níveis pressóricos  Enxaqueca sem aurea após os 35 anos  Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais de 20 anos de duração  Doença da vesícula biliar atual, em tratamento clínico  Colestase relacionada ao AOC  Cirrose

e) Cite as condições do tipo 4 O uso do método em apreço determina um risco á saúde, inaceitável. O método está contraindicado é absoluto;  Trombofilia conhecida (Fator V de Leiden, mutação gene protrombina, deificência protepina C, S e antitrombina);  Amamentação (< 6 meses após o parto);  Tabagismo > 35 anos e > 15 cigarros/dia;  Múltiplos fatores de risco para doença arterial (idade, tabagismo, diabetes, hipertensão);  Níveis de pressão sistólica de 140-159 ou diastólica de 90-99 mmHg;  Hipertensão sistólica > 160 ou diastólica > 100 mmHg;  História pessoal de tromboembolismo venoso ou pulmonar;  Cirurgia maior com imobilização prolongada;  Histórico pessoal de: AVC, infarto do miocárdio, doença valvar complicada (com hipertensão pulmonar, risco de fibrilação atrial, histórica de endocardite subaguda);  Enxaqueca com aura, em qualquer idade;  Câncer de mama;  Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou mais de 20 anos de duração;

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia  Cirrose;  Tumor hepático benigno ou maligno ; 7.

Cite os efeitos colaterais não relacionados á menstruação do uso de Estrogênio e Progestogênio Efeitos colaterais

Estrogênio: Naúsea, vômitos, cefaleias, sangramento irregular, acne, mastalgia e mudança de peso. Progesterona: Ganho de peso, dep...