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Ginecologia – Conferência 6

Planejamento Familiar Aspectos éticos e legais A prática do Planejamento Familiar no Brasil passou por várias etapas, ao longo dos tempos. Não fosse a abnegação e o esforço de muitos, a situação hoje poderia estar pior. Uma série de disjunções políticas, religiosas e mesmo médicas dificultou uma compreensão adequada de um movimento que visava, antes de tudo, o reconhecimento do direito dos casais de determinarem livre e responsavelmente o número de filhos e o espaçamento entre as gravidezes. Apenas em 1996 houve a regulamentação deste item importante da Atenção Integral à Saúde da Mulher. Através deste documento o Estado reconheceu, nos seus vários níveis, a sua responsabilidade e dever de prover a população dos meios adequados de se informar e de praticar o Planejamento Familiar. No Brasil, começou a ter um programa de saúde de planejamento familiar pelo governo em 1996. Nos Estados Unidos, em 1955, surgiu o primeiro anticoncepcional oral, o que denota um atraso brasileiro na preocupação com o planejamento familiar. Métodos Anticoncepcionais e suas Eficácias Existem vários métodos anticoncepcionais, cada um com uma eficácia diferente. Não existe nenhum método 100% eficaz. Índice de Pearl= índice de falha, medido pelo número de falhas x 12 meses x 100 mulheres/número de meses de exposição. Ou seja, diz o número de falhas (gravidez) em um total de 100 mulheres, durante um ano de uso de um determinado método.

Eficácia dos métodos: ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ―

Contraceptivo oral = 99,7% Adesivo transdérmico = 99,7% Anel vaginal = 99,7% Injetável mensal = > 99% Implante = 99,95% Injetável trimestral = 99,8% DIU cobre = 99,4% Espermicida (não se usa mais isoladamente) = 82% Diafragma = 94% DIU progesterona = 99,8% Camisinha feminina = 95% Camisinha masculina = 98%

MÉTODOS DE BARREIRA Condom masculino ― Com advento da AIDS passaram a ser difundidos ― Previne, além de gravidez, as ISTs (porém, sabe-se que o HPV pode ser transmitido mesmo com o condom) ― Envoltório em forma de bolsa feito de látex. Pode conter um lubrificante ou espermicida. São vendidos em embalagens individuais esterilizadas.

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Ginecologia – Conferência 6 ― Modo de uso: Para uma adequada ação contraceptiva e preventiva de IST, a camisinha deve ser colocada antes de qualquer contato genital ou penetração. O pênis deve estar ereto e a camisinha deve ser desenrolada deixando a ponta dela (espaço para deposito de sêmen) exposto e sem ar. O pênis deverá ficar todo coberto. Deve ser usado durante toda a relação, pois líquido pré-ejaculatório contém espermatozoides. Depois de ejacular, o pênis deve ser retirado enquanto estiver ainda ereto, segurando-se o preservativo. O condom só pode ser usado uma vez. ― Alergia: pode ser por falta de lubrificação, nem tanto por alergia propriamente dita ― Disponível no posto de saúde gratuitamente ― Se romper, é necessário usar o método contraceptivo de emergência ― Vantagens:  Gratuito  Sem necessidade de prescrição médica  Proteção contra ISTs  Fácil utilização  Recomendado em casos de ejaculação precoce  Permite a participação do homem na contracepção ― Desvantagens:  Pode diminuir a sensibilidade do pênis  Custo moderado/elevado em caso de uso frequente  Necessita manipulação durante ato sexual  Pode causar reação alérgica Condom feminino ― Consiste em uma bolsa de poliuretano com dois anéis de plástico em cada extremidade. Anel interno é usado para inserir o condom dentro da vagina e mantê-lo no lugar. O anel externo cobre parcialmente a área vulvar e mantém o condom aberto ― Não é muito utilizado ― Gratuito no posto de saúde ― Vantagens:  Permite à mulher um controle ativo da sua proteção contraceptiva e contra ISTs  Não necessita de prescrição médica  Pode ser utilizada por quem ter alergia ao látex ― Desvantagens:  faz ruído na hora da relação  difícil utilização  dispendioso para uso rotineiro ― Modo de uso: introduz dentro da vagina com os dedos. Para retirar, rotaciona-se a ponta externa para o esperma não sair de dentro da camisinha. Pode ser colocado até 8 horas antes da relação. Diafragma ― Nos EUA é muito difundido, no Brasil é incomum seu uso. ― Existem 3 tamanhos (P, M e G), sendo mais usadas entre 65 a 80 mm. O tamanho é determinado de acordo com uma medição prévia (pelo médico) e consiste na distância que vai da curva do osso púbico até o fundo do saco. ― Consiste em uma membrana de látex ou silicone em forma de cúpula, circundada por anel mais rígido que, colocado na cavidade vaginal, forma uma barreira mecânica que impede a passagem de espermatozoides para o interior do útero. ― Usada com pomada espermicida para aumentar a eficácia. ― Modo de uso: colocar espermicida no diafragma e introduzir dentro da vagina na hora da relação sexual ou até 1 hora antes. Retirar 4-5 h depois da relação (se tirar antes o esperma entra). Conferir se está cobrindo todo o colo. No caso de outra relação sexual, deve ser colocada outra dose de espermicida, sem retirar o diafragma. Não é descartável, podendo ser limpo após retirado e guardado. Não protege contra IST. ― Vantagens:  Permite a própria mulher o controle da sua fertilidade

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Ginecologia – Conferência 6  Diminui parcialmente o contágio das IST  Dura por muitos anos, se bem cuidado ― Desvantagens:  A sua colocação demanda certo tempo, podendo prejudicar o prelúdio do ato sexual  Eficácia muito variável, dependendo do correto uso por parte da mulher  Exige instruções adequadas por parte do profissional de saúde e a capacidade de entendimento por parte da mulher  Aumente a incidência de infecção urinária. ― Contraindicações:  Alergia ao látex ou silicone (muito raro)  Prolapso genital  Reto-cistocele acentuada  Infecção urinaria ativa ou recorrente Geleias espermicidas ― Não se usa mais isoladamente, pode usar junto com diafragma ― São substâncias que, colocadas na vagina, têm uma ação de barreira e inativação contra os espermatozoides. As substâncias mais utilizadas como espermicidas são: ácido bórico, cloreto de benzalcônio e nonoxynol-9 em apresentações de óvulos, geleias, cremes e espumas. ― Estudos epidemiológicos têm demonstrado de forma consistente, que os espermicidas, usados isoladamente ou combinados com outros métodos de barreira, reduzem a incidência de gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase e vaginose bacteriana. Todavia, a relação entre o uso do nonoxinol-9 e a redução da incidência da AIDS permanece obscura e, até o momento, inconclusiva.

MÉTODOS COMPOR COMPORTAMENT TAMENT TAMENTAIS AIS Método de Ogino-Knauss (tabelinha) ― Abstinência sexual no período potencialmente fértil da mulher. A dificuldade da tabela (método rítmico) advém do fato de que a ovulação ocorre cerca e 14 dias antes da próxima menstruação, mas não necessariamente 14 dias após a menstruação anterior. Isso significa que, quanto mais regular for o ciclo da mulher, mais confiável será a abstinência periódica. Já naquelas em que o ciclo sofre variações frequentes, a confiabilidade será menor ― O Óvulo e os espermatozoides duram de 2 a 3 dias. Logo, 3 dias antes do 14º dia e 3 dias depois não pode ter relação ― A mulher deve ter o ciclo mais ou menos regular para usar esse método ― Modo de uso: A mulher deve durante 6 meses marcar os ciclos menstruais e anotar o maior e menor ciclo. Subtrair 18 dias do menor ciclo 11 dias do maior. No intervalo desses valores não pode ter relação sexual ― Ex: ciclo mais curto=26 dias; mais longo=30 dias. Assim, 26-18=8 e 30-11=19. Nesse exemplo, a mulher devera evitar relações entre o 8º e 19º dia do ciclo. Método de Billings (Muco Cervical) ― Na primeira fase do ciclo a paciente só tem ação estrogênica. Após ovulação, há formação do corpo lúteo que passa a produzir progesterona, que faz com que o muco da vagina fique mais “melado” (filante). ― Esse método baseia-se na ocorrência de modificações cíclicas no muco cervical das quais as mulheres podem observar se estão no período fértil ― Uma questão importante a ser observada é que as características do muco podem ser afetadas por fatores patológicos diversos (ex.: corrimento). A eficácia é muito variável e depende substancialmente de um aprendizado e requer muita sensibilidade e observação da mulher para um seguimento correto. ― Modo de uso: Todo dia paciente deve colocar a mão na vagina e verificar o muco. Quando formar um fio, ficar melado, quer dizer que a mulher ovulou, pois progesterona que faz o muco ficar fino, a partir daquele dia não deve ter mais relação.

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Ginecologia – Conferência 6 Método da temperatura basal ― Quando a mulher ovula, aumenta de 0,8 a 1 grau centígrados (professor) ― Baseia-se no fato de a mulher, após a ovulação, apresentar um aumento da temperatura basal, entre 0,2 a 0,5 graus centígrados, devido à ação da progesterona no hipotálamo ― A mulher deve registar a temperatura diariamente – a partir do primeiro dia do ciclo – num gráfico apropriado. Este registro deve ser feito antes de qualquer atividade e hoje deve ser dado preferência a termômetros digitais. Deve-se observar que a interpretação do gráfico pode ser difícil para o leigo ― Para não engravidar, a mulher deve evitar relações ou usar outro método (condom, p.ex.), desde o primeiro dia da menstruação até que a temperatura fique elevada por 3 dias consecutivos. Desta maneira, além de assegurar que a mulher já ovulou, essa precaução confirma que o óvulo não é mais viável. ― A temperatura é medida na axila. Coito interrompido ― Consiste na retirada do pênis da cavidade vaginal antes da ejaculação. Certamente foi o primeiro método contraceptivo utilizado pelo homo sapiens e ainda hoje é muito praticado em todo o mundo, de forma ocasional ou improvisada, embora não se tenha muitas estatísticas a respeito. É um método simples, sem custo, mas com várias desvantagens ― Não é indicado ― Desvantagens:  Requer um autocontrole por parte do homem  Pode acontecer um pré-ejaculado, potencialmente fecundante  Interfere na sexualidade do casal  Alto índice de falhas.

METODOS CONTRACEPTIVOS MODERNOS Pílula combinada ― ― ― ― ―

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Melhor método contraceptivo que existe em geral, porém, existem mulheres que não podem usar. São aquelas que possuem dois hormônios sintéticos (estrógeno e progestágeno) em todas as pílulas ativas Pouco efeito colateral (raramente tem trombose). Gravidez aumenta 8 x a chance de trombose Disponível em todas as farmácias até públicas Desenvolvidas na década de 60, as chamadas “pílulas” passaram por uma evolução muito grande nas últimas décadas, desde a diminuição acentuada da dosagem do componente estrogênico, até a criação de novos progestágenos mais fisiológicos. Toda esta evolução visou tanto a diminuição dos riscos quanto dos efeitos colaterais No Brasil tem pílula de 15, 20, 30, 35 mcg de etinilestradiol (estrógeno sintético). Todas as pílulas têm esse estrógeno, o que muda é a progesterona. Não pode usar só estrógeno pois dá hiperplasia de endométrio e não tem segunda fase, logo, tem que associar Progesteronas são derivadas da testosterona. As mulheres que usavam testosterona não conseguiam engravidar, porém o uso só de testosterona aumenta clitóris, pelo, acne e causa obesidade andrógena. Tirando um radical do composto, forma-se a noretisterona (primeira progesterona sintetizada com menor efeitos androgênicos). Porém, mesmo com noretisterona tinha sintomas androgênicos. Logo apareceu o levonorgestrel. Do levonorgestrel formou se o gestodeno, desogestrel, que têm menor efeito androgênico, porém diminui libido e aumenta risco de trombose. Nesses casos se usa progesterona com maior efeito androgênico. O que importa não é a quantidade de hormônio, e sim a constância de sua concentração. Se a mulher esquece de tomar em um dia, ocorre queda do estrógeno e se tomar duas no outro dia, aumenta e cai novamente. Logo, se paciente esquece de tomar um dia, no dia seguinte toma a pílula normalmente e no resto do ciclo usa preservativo. As pílulas combinadas podem ser divididas em três em três tipos:

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Ginecologia – Conferência 6 Monofásicas: possuem os dois hormônios em doses fixas em todas as pílulas. A maioria das cartelas contém 21 pílulas ativas. Algumas formulações contêm 28 pílulas, destinadas a mulheres que optam pelo uso contínuo da pílula combinada monofásica. Atualmente existe também a pílula monofásica de microdosagem, contendo 24 pílulas ativas.  Bifásicas: possuem duas séries de pílulas com dosagens diferentes. Cada cartela contém 22 pílulas  Trifásicas: possuem três dosagens de hormônios. Cada cartela contém 21 pílulas. Os dois hormônios têm efeito tromboembólico, não apenas o etinilestradiol Mecanismo de ação: efeito inibitório sobre o eixo hipotálamo-hipofise-ovariano, reduzindo os níveis de gonadotrofinas e inibindo a ovulação. Também causa diminuição da motilidade tubaria, atrofia de endométrio e espessamento do muco cervical, diminuindo as condições de implantação, ações devido à presença de progesterona. Pacientes quem tinham SOP, não se beneficiavam com progesterona de alto ter androgênico, logo, atualmente há progesteronas não derivadas de testosterona, derivadas da ciproterona (dianne, Selene). Melhora bastante acnes e pelos. Hoje tem também a drospirenona que também é anti androgênica, estão nas pílulas mais modernas. Para paciente que não tem queixa nenhuma a melhor é a mais barata, pois a eficácia é igual. Quanto menos hormônio usar é melhor, sendo melhor as pílulas de 15 mcg de etinilestradiol mas pode dar escape. Se o escape começar a ficar muito frequente vai aumentando as doses. No posto tem o ciclo 21 (etinil-estradiol 30 mcg + levonorgestrel). Nos últimos 4-5 anos está na moda não menstruar mais. Nas pacientes que tem muito desconforto na menstruação, fluxo alto, não tem problema usar. Para emendar pílula, usar 30 mcg de etinilestradiol, as outras doses dão escape. Depois do quarto mês, 75% das mulheres tem escape. Por isso, é recomendado dar pausas a cada 3 meses. Quem usa contínuo não aumenta risco de trombose. Quando não menstrua, o sangue não forma. Como saber se sangra muito? Saída de coágulos, várias trocas de absorvente com absorvente cheio sempre. As vezes o fluxo alto é normal da paciente, devendo sempre comparar com menstruações passadas. Evanor e neovlar - contraindicado no Brasil (0,050 mg de etinilestradiol). Efeitos colaterais estrógeno:  náuseas e vômitos  cloasma (manchas na pele)  hipersensibilidade mamária  aumento da incidência de teleangiectasias  pequeno grau de retenção hídrica  tromboflebite e tromboembolia  cefaleia vasculares Efeitos colaterais progesterona:  aumento apetite/ganho ponderal  flutuações de humor  depressão  diminuição da libido  fadiga  acne  aumento do tamanho das mamas  alteração no metabolismo de lipídios e carboidratos  dor no estomago (Utiliza-se outra via: injetável, anel vaginal, adesivo) Contraindicações absolutas:  Doença tromboembólica  doença vascular coronariana ou cerebral  CA de mama  neoplasia estrógeno dependente (tumor de ovário)  gravidez  lactação 95 kg o ACO cai muito o efeito pois não mantém nível do hormônio, evitar nesses casos e indicar regime ou bariátrica ou uso de outro método)  Varizes importantes  Longo período de imobilização (ex: viagens longas)  Passado de icterícia gravídica  Enxaquecas  Epilepsia  Amenorreia  Psicoses e neuroses graves  Mola hidatiforme recente  Hipercolesterolemia  Fumantes Minipílula progesterona ― São aquelas que contêm apenas o componente progestogênico, em baixa dosagem. Cada cartela tem entre 28 a 35 comprimidos ― A maioria atua apenas perifericamente, ou seja, no muco cervical e no endométrio, sem inibir a ovulação. Devido a este mecanismo de ação, estas pílulas progestínicas são menos eficazes do que as combinadas ― Um novo produto com 75mg de desogestrel, além de sua ação periférica, possui uma ação inibitória da ovulação. Este fato permite uma eficácia similar à das pílulas combinadas ― Usado no pós-parto ― Pode ter alguns escapes (cada vez mais frequentes) ― Paciente amamentando exclusivamente ou com complemento, quando fizer 40 dias após o parto oferecer métodos contraceptivos (falar todas as opções, se optar pelo hormonal passar só progesterona) (não deve ter relação sexual até 40 dias). Sempre passar só de progesterona, pois etinilestradiol compete com prolactina e diminui produção de leite e pode passar pelo leite aumentando estrógeno no bebê, se for menina pode menstruar. ― Dar até o sexto mês, quando o bebê começa a se alimentar com comidas solidas. ― Modo de uso:  Intervalo: Iniciar primeiro dia da menstruação e tomar sem interrupções entre uma cartela e outra. Tem possibilidade de amenorreia e sangramentos irregulares;  Pós parto: iniciar entre 28 e 42 dias do parto e tomar diariamente sem interrupções. Usados no período de lactação, pois não afetam a qualidade do leite materno. ― 2 tipos:  Minipílula (35 mcg de progesterona, Levo ou Noretisterona), só poderia usar se paciente estivesse amamentando exclusivamente e até o sexto mês. Hoje não se usa mais.  Desogestrel (75 mcg), tem na farmácia popular. Mais eficaz na menacme. Usa todo dia sem intervalo enquanto estiver amamentando. Quando para de amamentar, a prolactina cai e o eixo HHO é acordado, volta com irregularidades menstruais. Logo, quando for parar de amamentar deve ser feita reavaliação Injetável progesterona ― Depo provera (AMPD - acetato de medroxiprogesterona de depósito) injetável 150 mg IM de 90/90 dias ― Pode prescrever também para mulher amamentando ― Eficácia: com um índice de falha de 0,3 gravidez por 100 mulheres ano, o AMPD é mais eficaz que a própria esterilização feminina ― Efeitos colaterais:  Aumento de peso  Amenorreia  Cefaleia  Irregularidade menstrual

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Ginecologia – Conferência 6  Depressão  Perda de massa óssea  Retardo no retorno da fertilidade ― Contraindicações:  Similares aos das pílulas progestínicas +  Hipertensao arterial: a partir de 160/100mmHg  Diabetes com vasculopatias Injetáveis combinados ― Aqueles que contêm em sua formulação um progestágeno sintético e um éster do estrogênio natural, o estradiol (maior segurança no uso dos injetáveis combinados, em relação às pílulas combinadas) ― Para paciente que não se adapta bem à pílula oral, pacientes com problemas gástricos, que esquecem de tomar ― Os injetáveis mensais destacam-se também pela praticidade, pela facilidade de uso, pela alta eficácia e pela rápida recuperação da fertilidade ― A via parenteral evita a primeira passagem hepática dos hormônios, evitando mal estar da primeira passagem ― No posto se dá o Mesigyna mensal Implante progesterona ― Implanon ― Consiste num bastonete não-biodegradável (fica por 3 anos) contendo no seu interior 68mg de etonogestrel disperso numa matriz de etileno-vinil-acetato (EVA). O etonogestrel é o metabólico ativo do desogestrel, progestágeno de última geração utilizado em diversas pílulas anticoncepcionais. ― Contraindicado em pacientes com trombofilia. ― Maioria fica em amenorreia, podendo dar escape em alguns casos ― Uso subdérmico, sempre no antebraço esquerdo, inserido com um aplicador especial após anestesia local, tendo uma duração de 5 anos ― É caro (mais ou menos R$ 1.500,00) Anel vaginal ― Nuvaring é o único que tem no mercado brasileiro. ― Consiste num anel flexível de evatane que libera 15mg de etinilestradiol e 120 mg de etonogestrel por dia, para absorção intravaginal. ― Modo de uso: Coloca dentro da vagina e deixa 28 dias, depois tira e, 7 dias depois, coloca outro. Não sai e não incomoda em relação sexual. Se quer fazer contínuo tira e coloca outro na mesma hora. Colocação: deitada, agachada, em escada. Quem tem útero retrovertido pode ser usar. ― Modo de ação: Como acontece com as pílulas combinadas, o anel vaginal age inibindo a ovulação (supressão da secreção de FSH e LH pela inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano) e aumentando a viscosidade do muco cervical. A concentração sérica máxima dos hormônios é alcançada aproximadamente uma semana após a inserção do anel, mantendo-se estável, mesmo se o anel for mantido por duas semanas a mais do que o período normal de 3 semanas. ― Vantagens de administração vaginal:  Menores dosagens do que os anticoncepcionais orais  Aus...