Virosi cutanee - Aggiunte rispetto alla dispensa del Professore PDF

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Aggiunte rispetto alla dispensa del Professore...

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Virosi cutanee Gli Herpes Virus sono virus a DNA provvisti di capside e membrana lipoproteica ad attività antigenica, con replicazioni e sintesi proteiche endonucleari; inducono infezioni persistenti con una lunga latenza replicativa all’interno delle cellule ospite e con successive riattivazioni; tra quelli più ricorrenti ricordiamo l’Herpes Simplex virus, il Varicella Zoster virus, lo Human Herpes virus di tipo 8 responsabile del sarcoma di Kaposi e lo Human Herpes virus di tipo 7 responsabile della pityriasis rosea di Gibert. HSV 1 e 2 Gli Hepres Simplex virus sono tra i più frequenti patogeni virali che inducono infezioni per lo più mucocutanee, raramente infezioni sistemiche; mediante metodiche microbiologiche possono essere distinti due sierotipi di HSV: il tipo 1 infetta soprettutto la parte superiore del corpo ed è trasmesso per contatto diretto interumano con le lesioni erpetiche o con la saliva dei portatori sani; nella fase di latenza si annida a livello del ganglio del Gasser ed è responsabile nella maggior parte dei casi delle gengivostomatite erpetica; l’HSV di tipo 2 è responsabile delle infezioni genitali; per molti si tratta di una malattia sessualmente trasmessa; solitamente questo sierotipo è anche responsabile dell’herpes nel neonato che contrae l’infezione nel passaggio attraverso il canale del parto infetto. È bene ricordare che il virus rimane solitamente latente a livello dei gangli sacrali. Il contagio è interumano diretto e il virus è contenuto nella saliva e nelle secrezioni genitali anche nei soggetti asintomatici sebbene la contagiosità sia molto maggiore nei soggetti con malattia attiva. L’infezione primitiva di HSV di tipo 1 avviene solitamente in ambito familiare in età infantile ed è di lieve entità. Diversamente l’infezione primitiva di HSV di tipo 2 avviene dopo la pubertà con trasmissione sessuale e la sintomatologia e la clinica sono decisamente più violente. Dunque come detto il patogeno ha un primo contatto con l organismo e induce manifestazioni cutanee mucose primarie o primitive più o meno imponenti a seconda del sierotipo, della sede e dell’età del soggetto; questa viene chiamata infezione primaria; poi si ha una fase di latenza durante la quale a fronte di una quiescenza clinica il virus si localizza seguendo le vie linfatiche e nervose nei gangli; in tali sedi rimane allo stato latente ma può riattivarsi successivamente per il precipitare delle difese immunitarie dell’ospite dando origine a quelle che sono le infezioni ricorrenti. Durante la reinfezione si osserva un’attività replicativa e una migrazione del virus per via assonica alle mucose e alla cute con induzione di infezioni secondarie generalmente più attenuate rispetto alle primitive, ma anche nella fase di latenza clinica studi hanno dimostrato che la replicazione virale è costante attiva; le forme inapparenti sono le più frequenti; la maggior parte degli adulti è portatrice di anticorpi ma non ha alcuna ricordo dell’herpes iniziale; l’infezione cutaneo mucosa è solitamente benigna ad eccezione di alcuni sierotipi ma vedremo poi quanti e quali. La gengivostomatite acuta è solitamente dovuta all’infezione da HSV di tipo 1. Si manifesta con maggior frequenza nei bambini tra i 6 mesi e i 3 anni, ha un’incubazione di 6 giorni duranti i quali la gengivostomatite è preceduta da algie, disfagie e scialorrea e successivamente si manifesta in un contesto di malessere generale e temperatura superiore ai 39 gradi centigradi; l’esame obiettivo evidenzia delle tumefazioni e del sanguinamento gengivale e delle mucose orale, talvolta con delle erosioni grigiastre circondate da un orletto rosso vivo, talvolta ricoperte da un indurito difteroide; alcune vescicole raggruppate sono visibili a livello delle labbra e del mento e in alcuni casi vi sono adenopatie cervicali dolenti alla palpazione. Talora l’infezione primaria si manifesta con un interessamento esclusivamente cutaneo e assomiglia ad una recidiva; è possibile rilevare anche un interessamento oculare: si parla in questo caso di cheratocongiuntivite acuta unilaterale. Sono presenti alcune vescicole sulla palpebra edematosa e le adenopatie in questo caso sono invece preauricolari. Le lesioni corneali solitamente guariscono rapidamente se non è stata eseguita rapidamente un’adeguata terapia cortisonica locale per errata diagnosi iniziale; l’evoluzione di questo quadro clinico e sintomatologico è favorevole con una risoluzione favorevole in circa 10-15 giorni. L’infezione erpetica genitale primaria è dovuta per lo più ad infezioni da HSV di tipo 2, ma non è una distinzione così manichea in quanto in un 20-30% dei soggetti è stato isolato l HSV di tipo 1. La sintomatologia è piuttosto violenta soprattutto nelle donne giovani dove abbiamo una vulvovaginite acuta accompagnata da febbricola e da malessere generale; da un punto di vista clinico dermatologico abbiamo una eruzione vescicolosa a livello delle mucose e a livello della cute che presto va incontro ad una erosione; questa distribuzione inizialmente a livello degli organi genitali esterni si estende poi verso la regione

perianale; è presente un’adenomegalia inguinale piuttosto dolorosa e la risoluzione di questo quadro clinico prevede circa 2 o 3 settimane. Solo il 20% dei soggetti che ospitano il virus in forma latente va incontro alla manifestazione di recidive e riattivazioni virali chiamata anche infezione erpetica ricorrente e nella maggior parte dei casi questo avviene in seguito a fattori scatenanti: possono essere delle infezioni generali, delle prolungate esposizioni solari oppure un ciclo mestruale piuttosto violento, si parla in questo caso di Herpes catamenialis; poi anche lo stress, i farmaci, alcuni alimenti possono indurre un’alterazione dell’immunità cellulare e dunque la slatentizzazione del virus. Il genoma virale una volta riattivato si trasmette da cellula a cellula sino alla regione cutaneo mucosa dove ha luogo la replicazione; il quadro sintomatologico è piuttosto stereotipato, abbiamo bruciore o prurito a livello della chiazza eritematosa, mentre dal punto di vista clinico la patologia è caratterizzata dalla comparsa di vescicole della dimensione di una capocchia di spillo disposte a grappolo che confluiscono a formare una bolla e poi si rompono lasciando un’erosione seguita da una crosta che cade in alcuni giorni. L’evoluzione dura 1 o 2 settimane; le manifestazioni collaterali sono assenti o minime. Le manifestazioni cliniche delle recidive solitamente tendono a localizzarsi nella sede dell’infezione primaria. Abbiamo poi dei quadri clinici piuttosto stereotipati: le infezioni erpetiche ricorrenti come l’Herpes labiale, che si dispone a confine fra la semimucosa e la cute; l’Herpes del naso che poi può simulare la follicolite; la stomatite erpetica caratterizzata da erosioni e dolore soprattutto a livello del palato duro; la cheratite erpetica che può dare ulcerazioni corneali nelle sue forme più profonde. L’Herpes genitale è caratterizzato da una maggior frequenza di recidive e in caso di gravidanza ovviamente i rischi per il neonato sono piuttosto importanti. L’istopatologia è caratterizzata da vescicole intraepidermiche che possono indurre un’edema intracellulare; i cheratinociti infettati dal virus subiscono una classica degenerazione globiforme, diventano enormi, polinucleati, rigonfi; tali elementi vengono visualizzati su materiale prelevato dal fondo delle vescicole e questo esame si chiama citodiagnostico di Tzanck. La stomatite erpetica si pone in diagnosi differenziale con: afte, mucosite dell’eritema polimorfo, ectodermosi iatrogena, stomatiti batteriche e virali (Herpangina, malattia mani-piedi-bocca, ecc); l’Herpes genitale quando le vescicole confluiscono in una grande esulcerazione si pone in diagnosi differenziale con il sifiloma, una malattia venerea. La terapia si basa sulla somministrazione sistemica o topica dell’Aciclovir; bisogna ricordare che soprattutto nell’Herpes simplex la terapia con l’antivirale deve essere somministrata in presenza dei segni prodromici; una volta che la vescicolazione o addirittura l’esito crostoso è presente sulla cute probabilmente la somministrazione della terapia antivirale non serve a nulla e in quel caso è meglio somministrare degli antibiotici in forma di unguento per agevolare il distacco delle croste e prevenire la sovrainfezione batterica. VARICELLA ZOSTER Anche il virus della Varicella Zoster si replica nel nucleo dei cheratinociti ed è un Herpes virus; la varicella rappresenta l’infezione primaria, mentre l’Herpes Zoster è una recidiva localizzata dovuta a modifiche del potere patogeno del virus e\o ad alterazioni dell’immunità cellulare dell’ospite. Il virus della Varicella Zoster contiene un solo acido nucleico ed è costituito da capside e pericapside di natura lipoproteica; infetta le cellule usando i loro stessi ribosomi per replicarsi e provoca degli effetti citopatogeni; l’infezione si contrae per via inalatoria ed è seguita da viremia ed esantema cutaneo vescicoloso nel caso della prima infezione; questo quadro, clinicamente chiamato varicella, colpisce prevalentemente i bambini vergini da precedenti contatti con il virus; la risposta immunitaria con la produzione di anticorpi specifici dalla prima alla terza settimana purtroppo non è in grado di debellare radicalmente il virus che rimane localizzato nei gangli cranici e paravertebrali spinali. L’infezione cellulare può restare silente per lunghi anni, può riattivarsi soprattutto in caso di compromissione dell’immunità dell’ospite; eventuale slatentizzazione e la sua riattivazione provoca manifestazioni secondarie come la radicolite monolaterale e segmentale accompagnate da un rash cutaneo di tipo eritemato-edemato-vescicoloso che si localizza in corrispondenza dei dermatomeri interessati. La varicella ha un’incubazione di circa due settimane con dei quadri prodromici generali come possono essere malessere generale, febbre talvolta elevata e la cefalea; poi successivamente compare un’esantema dapprima maculoso sul quale si sovrappongono poi lesioni eritemato-vescicolose di pochi mm, che dopo 24 ore si ombelicano trasformandosi in vescicolo-pustole; queste essicano solitamente in 2 o 3 giorni e si ricoprono di squamo croste molto aderenti che si staccano dopo altri 8-10 giorni lasciando delle chiazzette

lenticolari a comiche, cicatriziali qualora la crosta sia stata staccata prematuramente. Caratteristico è il quadro clinico definito a cielo stellato in quanto coesistono contemporaneamente lesioni in fase evolutiva diversa; in caso di sovrainfezioni da piogeni si possono avere esisti crostosi molto importanti con conseguenti esiti cicatriziali definiti a stampino; non è frequente invece la presenza di erosioni orali o vulvari mentre una micropoliadenopatia è pressochè costante; l’eruzione inizia al capo e al tronco con successiva estensione centrifuga agli arti e al viso; sono risparmiati selettivamente il palmo delle mani e la pianta dei piedi. Il prurito induce il bambino purtroppo a grattarsi e questo può comportare un prematuro distacco della crosta con il conseguente esito cicatriziale. Diverse sono le forme cliniche, abbiamo le forme classiche con un decorso che potremmo definire benigno e poi abbiamo forme neonatali fortunatamente rare in quanto i neonati sono generalmente protetti sino ai 6 mesi dal trasporto passivo di anticorpi materni; in gravidanza può verificarsi anche una forma intrauterina, in questo caso sono piuttosto temibili queste infezioni in quanto possono indurre malformazioni cerebrali ed oculari al feto; la varicella si manifesta in forma molto grave negli immunodepressi, le lesioni in questo caso sono piuttosto estese, anche emorragico necrotiche e possono interessare i parenchimi interni e talvolta anche avere un interessamento neurologico. L’infezione secondaria è rappresentata dall’Herpes Zoster che può definirsi anche come una ganglioradicolite acuta emilaterale da riattivazione del virus Varicella Zoster, questa è associata ad un’eruzione vescicolosa proiettata sui dermatomeri corrispondenti; i segni e i sintomi prodromici sono piuttosto scarsi e spesso passano inosservati nei giovani, potremmo citare malessere, febbricola e astenia; questo quadro dura 2 o 3 giorni; seguono poi dolori nevralgici, urenti più o meno marcati unilaterali; nel gergo comune questa patologia viene definita Fuoco di Sant’Antonio; sullo stesso dermatomero compaiono poi delle chiazze eritemato-edematose-eruttive sulle quali si manifestano le vescicole di 3-5 mm, dapprima a contenuto limpido, successivamente emorragico. Le vescicole hanno una caratteristica disposizione a grappoli di 5-10 o più elementi, in quella che viene definita disposizione erpetiforme; le lesioni non oltrepassano mai quella che è la linea pediana. Le vescicole talvolta si ombelicano e confluiscono in bolle per essiccarsi dopo 8-10 giorni; si ricoprono dopo l’erosione e dopo la conglomerazione di squamo croste molto aderenti che si distaccano successivamente con esiti discromici e se l’interessamento era stato profondo anche con degli esiti cicatriziali. La forma intercostale è la più frequente e colpisce circa il 50% dei casi; le forme craniche sono più rare: Zoster oftalmico colpisce adulti e anziani e la sua gravità è legata alle possibili complicanze oculari; in questo caso si verifica la riattivazione del virus quiescente nel ganglio del Gasser, che arriva alla cute attraverso le varie diramazioni del nervo oftalmico; quando la riattivazione del virus avviene a livello del ganglio genicolato possiamo avere la forma di Ramsay Hunt di tipo 2; essa ha una clinica variabile e può manifestarsi con paresi facciali, ipoacusia e vertigini ed è sempre presente il dolore. I sintomi della malattia sono abbastanza comuni e stereotipati: abbiamo parestesie iniziali, in seguito dolori lancinanti e urenti, più marcati nei soggetti anziani; nei soggetti defedati e immunodepressi è più comune la comparsa di questa eruzione vescicolosa su base eritematosa; i dolori persistono anche per mesi dopo la risoluzione delle manifestazioni cutanee, si parla in tal caso di radicoliti post erpetiche; essa può essere prevenuta con terapia aspecifica molto precoce, ci sarebbe bisogno di intervenire a livello dei segni prodromici, nelle immediate prime 24 ore quando il paziente riferisce il dolore urente, prima che si instaurino tutte le alterazioni nervose. È opportuno iniziare la terapia precocemente, utilizzando gli stessi farmaci visti per l’HSV di tipo 1 e 2 ma con dosaggi completamente diversi; in questo caso l’Aciclovir verrà somministrato a dosaggi decisamente più generosi; vi sono poi farmaci quali Valaciclovir e Famciclovir aventi le medesime indicazioni dell’Aciclovir ma con maggior efficacia. HPV Un argomento molto interessante in dermatologia per l'alta frequenza presso le strutture ambulatoriali è la la lesione da HPV più comunemente ricordato come verruca. HPV è un virus a DNA a doppia elica appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae ed è diffuso su tutto il pianeta. Questo virus dipende da molteplici fattori tra cui ricordiamo la carica virale e lo stato immunologico generale e specifico dell'individuo esposto al contagio. Infatti, pazienti con alterazioni dell'immunità cellulare così come pazienti sottoposti a cure immunosoppressive hanno più alta percentuale di rischio.

Ci sono fattori che rendono alcune persone più suscettibili rispetto alle altre come fattori genetici o fattori fisiologici, ad esempio i bambini e gli adulti atopici che hanno alterazioni del sistema immunitario cutaneo così come una non corretta maturazione dello strato epidermico possono contrarre più frequentemente il virus HPV. Dunque, una pelle sana, ben idratata e non alterata è meno interessata dalla presenza di queste verruche. Le verruche solitamente sono classificate a seconda della localizzazione e della morfologia. Le manifestazioni cutanee in seguito alle infezioni virali sono molteplici, possiamo avere lesioni singole o lesioni raggruppate a formare maculo-placche soprattutto sulle mani e sui piedi. Si conoscono 120 tipi di Papilloma virus divisi in 16 gruppi diversi e sono classificati a seconda di omologie della sequenza di DNA. Nella maggior parte dei casi sono responsabili di lesioni benigne (verruche), mentre per alcuni tipi come il 16 e il 18 il ruolo dell'eziogenesi del carcinoma uterino è ampiamente documentato. Epidemiologia La prevalenza delle verruche cutanee nella popolazione è valutata intorno al 7-10% in netto aumento da due o tre decenni. I bambini in età scolare e i giovani adulti rappresentano il principale serbatoio del virus delle verruche volgari che sono le più frequenti (55-60%). Tra gli altri tipi abbiamo le verruche plantare (25-30%) poi le piane (5%), le filiformi (5%) e infine le verruche genitali o condilomi (5-10%). Il picco d'incidenza lo abbiamo nella seconda decade della vita, nello specifico tra i 12 e i 16 anni. Alcune categorie professionali come i veterinari o gli addetti alla macellazione sono più a rischio probabilmente a causa di un contatto diretto e continuativo con animali o parti di essi che veicolano il virus. Non esistono differenze sostanziali di incidenza tra maschi e femmine mentre abbiamo un netto aumento dell'incidenza tra gli assidui frequentatori di palestre e piscine. Tipi di verruche Verruche volgari Le verruche volgari si presentano come papule solide ipercheratosiche con superfice irregolare e vegetazioni digitiformi e dove c'è la lesione abbiamo scomparsa dei dermatoglifi. Il colore può essere quello della cute normale o presentare punteggiature rosse che sono anse capillari trombizzate. La forma può essere rotonda o policiclica. La disposizione può essere isolata o raccogliersi in gruppi di papule formando delle papulo-placche. Le sedi preferenziali sono quelle sottoposte a traumi come le mani, dita, ginocchia e pianta dei piedi. Lo spessore è variabile, sono quasi sempre esofitiche con una proliferazione di tessuto cheratinizzato e stratificato. Il tipo di virus solitamente isolato è HPV di tipo 2. Un altro tipo di veruche volgari sono le verruche periungueali o subungueali che comportano alterazione dell'annesso e spesso hanno sintomatologia dolorosa. A livello cefalico (viso, capilizio) assumono la forma di verruche filiformi o digitate che si dispongono attorno agli orifizi o a livello di collo e piano della barba. La diagnosi delle verruche volgari nelle forme che abbiamo visto è essenzialmente clinica. Possono anche regredire nei soggetti immunocompetenti ma spesso sono resistenti a qualunque terapia negli immunocompromessi. Verruche plantari Le verruche plantari si presentano in due varietà. La prima è la verruca plantare semplice ed è la più frequente dovuta allo HPV di tipo 1 che è una lesione endofitica, profonda e dolente solitamente unica. Si tratta di una lesione discoide circondata da un anello corneo la cui superficie è ipercheratosica e punteggiata da strutture nerastre. La seconda varietà è invece la verruca plantare superficiale dovuta all'HPV di tipo 2, spesso sono multiple, non dolorose e si organizzano in una placca ipercheratosica e sono dette verruche a mosaico.

Alla palpazione soprattutto la verruca semplice da HPV1 può provocare dolore soprattutto in forma acuta e se localizzata in sedi particolari come testa dei metatarsi. Le sedi di distribuzione delle verruche sono tutta la pianta del piede e le zone più sollecitate dai microtraumi sono le più colpite come talloni e la testa dei metatarsi. Verruche piane Le verruche piane sono papule appiattite nettamente delimitate di circa 1-3 mm con superice piatta e sono date da HPV di tipo 3 e di tipo 10. Il colore può essere quello della cute o leggermente più scuro scure e brunastro. La forma è rotonda o ovalare e alla attenta osservazione si riscontrano sempre numerose lesioni digitate che tendono a raggrupparsi. Le sedi più colpite sono volto, area della barba dove la rasatura causa forte autoinaculazione, il dorso delle mani e la superfice anteriore delle gambe. Verruche genitali o condilomi anogenitali Le verruche genitali o condilomi sono delle formazioni carnose peducolate di colore roseo o rosso che confluiscono spesso in masse molli. Nell'uomo le zone più colpite sono il prepuzio, il frenulo, il solco balano-prepuziale e meno frequentemente l'asta del pene e la zona perianale. Nella donna le zone colpite sono la p...