Vísceras do pescoço PDF

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Resumo da aula de vísceras do pescoço, de OMF II...

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VÍSCERAS DO PESCOÇO Tireóide Se tem uma glândula que mexe com o corpo da gente é a glândula tireóide, responsável pelo metabolismo do corpo, metabolismo iônico e metabolismo do cálcio. O desajuste da glândula tireóide repercute em todos os sistemas. Produz dois hormônios básicos tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). O controle da tireóide é regido pelo hormônio TSH liberado pela hipófise. A tireóide é localizada na região cervical, coberta por, de frente para trás: pele, tecido celular subcutâneo e fáscia cervical profunda. A fáscia cervical profunda se denomina e vira a fáscia visceral. A fáscia cervical superficial é gordura. A parte visceral é a parte que cobre a glândula tireóide, a laringe, a traqueia e o esôfago. Sintopia da glândula tireóide em relação à musculatura: músculo esternohioide, esternotireoide e omo-hioide, esse se divide em superior e inferior. O ventre superior do omo-hioide passa pelo lóbulo da glândula tireóide, de lateral para medial. O que temos em relação anteroposterior da glândula tireóide: veia jugular anterior, nervo cervical anterior e nervo cervical transverso (porção cervical transversa da cadeia simpática do pescoço). De cima para baixo temos: osso hioide, cartilagem tireoide, cartilagem cricoide (coberta pelo músculo cricotireoide) e a glândula tireoide está dois ou três anéis traqueais abaixo da cartilagem cricoide. Em relação às vértebras cervicais, teremos a glândula a nível de C4 e C5. Essa glândula é composta por dois lóbulos: direito e esquerdo, e um porção no meio que é o istmo. Esse aqui é o lóbulo piramidal da glândula tireóide, é uma variação, é ectópico, a parte, pode ter essa variação. E eu se fizer um buraquinho no ligamento cricotireoide pode mexer com a glândula tireoide sim, sangra, mas não mata. A relação da tireoide com a traqueia e com o esôfago é que ela abraça as duas estruturas. Então sintopia medial da glândula tireóidea está diretamente relacionada com os lobos, os lóbulos da glândula tireoide é que fazem relação medial com a traqueia, o esôfago e o nervo laríngeo recorrente. O nervo laríngeo recorrente vai estar póstero-medial aos lóbulos da glândula tireoide, entre traqueia e esôfago. Aqui atrás também posteriormente aos lobos da glândula tireoide tem as glândulas paratireoides. Então mais medial, de frente pra trás: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia profunda e começo a ter músculos. O músculo mais medial e anterior é o esterno-tireóideo e o mais lateral é o esterno hioideo, mais lateralmente ainda, bem robusto é o esternocleidomastoideo. Atravessado esse campo muscular existem algumas estruturas mais profundas: veias jugulares anteriores. Obs.: um tiro no pescoço que entrou pela linha média, anteroposterior, a nível de C5 atinge as seguintes estruturas: pele, tecido celular subcutâneo, fáscia cervical, veias jugulares anteriores, glândula tireoide, traqueia e esôfago. Caso o tiro seja anterolateral direito com a bala se alojando posterolateral contra lateralmente, é uma lesão fatal porque pega o esternocleidomastoideo, o lobo direito da glândula tireoide, traqueia, esôfago, carótida e seus ramos. Por volta da 4ª semana de gestação começa a aparecer um pedúnculo na frente dos arcos faríngeos, que é a glândula tireoide, só que ela está nos arcos faríngeos. Começa a se delaminar e começa a se esticar, a crescer. Nesse instante, por estar diretamente ligada a língua, existe uma fonte de comunicação da língua com a glândula que é um remanescente conhecido por forame cego, que é o remanescente do ducto tireoglosso. O ducto tireoglosso é a comunicação direta da língua com a glândula tireoide. O embrião começa a crescer, a glândula vai descendo e a língua vai subindo e vão fazendo esse percurso de distanciamento. Depois de posicionada a glândula o ducto desaparece, ficando apenas o forame cego. Caso o ducto tireoglosso ainda permaneça, mesmo que pérvio, ele pode manter uma parte víscera tireoide e originar o lobo piramidal, que nada mais é do que parte da glândula que ficou presa ao ducto tireoglosso da língua. O tecido que liga a glândula à língua pode se manter como glândula tireoide ou como ligamento, e dentro desse ligamento podem existir fibras musculares. Se existir fibra muscular dentro desse ligamento, que se localiza no ápice do lobo piramidal conectado ao osso hioide, nós chamamos de músculo suspensor da glândula tireoide. Caso não tenha fibras musculares é chamado apenas de ligamento suspensor da glândula tireoide. O que é que pode implicar essa estrutura aqui do ponto de vista anotomoclínico? Se o lobo piramidal tiver preso ao osso hioide é mais uma estrutura para ser dissecada numa cirurgia. Tem que estar ciente disso para não haver uma lesão a mais ou deixar tecido da glândula tireoide ainda no pescoço quando na realidade acha que já tirou tudo, isso pode acontecer. A propósito, quando a glândula tireoide desce, ao longo do caminho ela pode deixar uns pedaços dela e formar glândulas tireoides ectópicas. Pode haver o lobo piramidal sem músculo ou ligamento suspensor da glândula tireoide.

A glândula tireoide ela pode se apresentar sob a forma lingual (na raiz da língua), ela pode estar dentro da musculatura da língua (no meio do mioglosso), ela pode ser do tipo sublingual ou mandibular (abaixo da língua), pode ser do tipo pré-traqueal, intratraqueal, ou atrás do esterno, retroesternal. Esses são os pontos de variação anatômica do local da glândula tireoide. Cisto tireoglosso é parte do ducto tireoglosso que se dilata e fica repleto de secreção. A parte visceral da fáscia cervical profunda tem função de proteger, manter e adequar a víscera àquele local. Para operar a glândula é necessário remover essa fáscia. Quando a glândula está inflamada, formando uma tireoidite, ela fica altamente aderida a fáscia e para soltá-la é complicado. Aqui vemos estruturas interessantes: por exemplo, o nervo tireóideo superior, ou porção tireóidea superior da alça cervical. A glândula tireoide é inervada por ramos da alça cervical. Partem nervos dos gânglios cervical médio inferior da cadeia simpática (cervical). A inervação da glândula tireoide é simpática. A artéria tireóidea superior sai da carótida externa, e a tireóidea inferior sai do tronco tireobicervicoescapular. A veia tireóidea superior se anastomosando a veia tireóidea média. Elas drenam para a veia jugular interna. A veia tireóidea inferior drena para a veia braquiocefálica. A fonte de irrigação superior tem origem na carótida externa, e a fonte de irrigação inferior tem origem através do tronco tireocervical que dá origem à artéria tireóidea inferior. São duas artérias para cada lado, e três veias. Superior, média (drenam para jugula interna) e inferior (drena para a veia braquiocefálica). A artéria tireóidea ima é uma variação anatômica que pode ocorrer nascendo do tronco arterial braquiocefálico. Obs.: veias drenam sempre da menor para a maior, saem da superficial para a profunda e de baixo para cima, são sempre centrípetas. As artérias são centrífugas. Veias não dão ramos, porém existe exceção: a veia porta (fornece ramos para os segmentos do fígado) e a veia hipofisária  toda estrutura venosa do tipo porta (portal e hipofisária) tem como configuração anatômica fornecer ramos.

Nervo vago, do lado esquerdo, caminha entre a artéria carótida comum e a veia jugular interna. O nervo vago contorna o arco da aorta e volta posteromedial ao lobo da glândula tireoide como laríngeo recorrente dos dois lados, só que do lado direito não vai contornar o arco. Ele contorna o tronco arterial braquiocefálico.

Uma das principais complicações cirúrgicas da tireoide é a lesão do nervo laríngeo recorrente. Esse nervo faz a inervação da musculatura das cordas vocais. Se ele for lesionado acarretará em uma mudança da voz (voz de pato). Veia jugular interna está mais lateral e artéria carótida comum está mais medial, com o nervo vago entre os dois. A insuficiência dos vasos linfáticos leva a um edema temporário ou permanente. Quando se anda de avião, há formação de um edema porque houve um extravasamento, um aumento da pressão hidrostática dentro dos vasos linfáticos. A drenagem linfática no pescoço vai se dar de forma superficial e profunda. Superficial, como o nome já diz, está na pele, no máximo até a fáscia cervical profunda. Os linfonodos profundos são os que acompanham as estruturas vasculares maiores, por exemplo, a veia jugular interna. A cadeia linfática superficial que vai drenar para a cadeia linfática profunda (cervical profunda). A cadeia linfática profunda se divide em superior e inferior. Do meio do pescoço para cima: superior. Do meio do pescoço para baixo: inferior. Paciente com carcinoma papilífero de língua, a doença vai ser drenada para quais grupos de linfonodos? Cervical profundo, cadeia superior. A glândula tireoide, que tem relação direta com o omo-hioide, é drenada por vasos linfáticos profundos inferiores. Toda drenagem cervical, e da cabeça também, vai em última instância para o ducto torácico (no lado esquerdo) e para o ducto linfático direito (no lado direito). As drenagens superficial e profunda não são independentes, elas se comunicam. TODO linfonodo que está paralelo ao longo dos vasos jugular e carótida são profundos. Paratireoides Estão diretamente relacionadas com a secreção de paratormônio (diretamente relacionado com o metabolismo do cálcio) de tal forma que a extração dessa glândula faz os ossos ficarem fracos, quebradiços. Quando for necessário tirar a glândula tireoide, se não existir doenças nas paratireoides, tem que deixá-las no lugar. Não são fáceis de identificar, medem de 4 a 6 mm de comprimento por 2 a 4 mm de diâmetro. São vermelha-acinzentadas. Geralmente são em número de 4. Estão posteriores aos lobos da glândula tireoide. Entre a glândula tireoide e as paratireoides tem fáscia visceral. Vascularização: a mesma da glândula tireoide; artéria tireóidea superior e inferior. Drenagem venosa: a mesma da glândula tireoide; veias tireóidea superior, média e inferior. Inervação: a mesma da glândula tireoide. Drenagem linfática: a mesma da glândula tireoide. Numa visão posterior se imaginarmos essa região sem a glândula tireoide, teríamos as paratireoides flutuantes e envolvidas pela fáscia visceral. Existe a possibilidade de termos 5 ou 6 glândulas paratireoides. É mais raro termos com um número abaixo de 4. Obs.: Hiperatividade da tireoide (hipertireoidismo): sua causa mais comum é autoimune (doença autoimune de Graves). Quando entra nessa hiperatividade, pode-se ter o aumento global da tireoide, ou podemos ter o aumento de somente um dos lobos ou do istmo, posso ter formação císticas. Se essa formação cística for sólida é pré-maligna. Se for móvel, depressivo, não rígida, é cisto benigno. Mas atentem pra ideia do aumento da glândula e inflamação. Hipertireoidismo. A doença hipertireoideana. Uma hiperatividade catabólica intensa. O paciente está com insônia, dorme muito pouco, exoftalmia, coração acelerado, aumento da fome, tremores, sudorese intensa. A mesma sudorese intensa deixa a pele ressecada. Tem uma perda de peso progressiva. Principalmente nos membros inferiores, tem uma descamação da pele, ressecada e associada a um edema também. O trânsito intestinal fica diminuído, com relação ao intestino, fica lentificado. Menstruação alterada, fica aquela menstruação irregular, com uma quantidade variável de fluxo sanguíneo. Há um aumento da glândula que provoca um bócio. A glândula aumenta e esse aumento leva ao aumento do pescoço, bócio tireoidiano. Esse bócio comprime a vascularização, podendo ter sopro. Está comprovado que o iodo é base do metabolismo da glândula tireoide. A falta de iodo desregula a glândula tireoide, assim como o excesso também. Eu posso ter a principal causa da doença autoimune, onde o próprio organismo reconhece a glândula como inimiga e passa a atacá-la. Esse é o hipertireoidismo de Basedow-Graves, que é o mais comum. Mas pode ser as custas de radioterapia, quimioterapia, que também podem levar a essa condição. É mais comum nas mulheres, numa faixa etária que vai dos 15 aos 50 anos de idade. Essa doença pode ter conotação genética. O incistamento da glândula tireoide é um adenoma da glândula só que em um dos lobos. Ou seja, há um crescimento exagerado desse lobo e com isso passa a ter uma diminuição funcional do lobo contralateral já que um está mais ativo. O contrário do hipertireoidismo, é o hipotireoidismo. Então o paciente é letárgico, sonolento. No hipotireoidismo o paciente fica letárgico, ele não é dinâmico. Não é pela perda da vontade, é metabólico

mesmo. Há uma tendência ao aumento de peso, muito embora eu possa ter um hipotireoidismo compensado, o indivíduo apresenta características mas não aumenta peso, não retém peso. A pressão arterial vai estar aumentada, por incrível que pareça, no hipotireoidismo, eu tenho hipertensão. Como toda a musculatura está lentificada, o organismo trabalha questionando o que está havendo, “preciso apressar esse sangue”. Então aumenta a pressão pra tentar aumentar o débito cardíaco. A pele do paciente começa a ficar seca, começa a favorecer o aparecimento de ferimentos. A saliva desaparece da boca. O pior de tudo é a falta de vontade de fazer as coisas. O câncer mais comum da glândula tireoide é o carcinoma papilífero. O problema desse carcinoma é que é muito invasivo, e tem como órgãos alvos sistema nervoso central, ossos e pulmões. Lembrem que essa glândula é altamente vascularizada e essa vascularização dela favorece a migração de uma célula neoplásica, de um tumor, que geralmente só vai pra um lugar que não deveria ir, como o sistema nervoso central, o pulmão... E quando chega ao pulmão a chance de migrar pra outros órgãos é altíssima porque a vascularização do pulmão é mais abundante. Então o carcinoma da glândula tireoide do tipo papilífero, é uma das doenças mais comuns e é uma das mais graves. Existe também a possibilidade dele migrar para os ossos. Existe também o adenocarcinoma, que é o menos frequente deles, a diferença é que ele é um pouco mais lento, mas também tem uma capacidade de migração. Porém, no adeno carcinoma, geralmente o sistema nervoso central é mais poupado. Só vai pro sistema nervoso central quando ele faz metástase para o fígado, que é o órgão alvo do adeno carcinoma....