1.2 Fisiopatologia DE LA Sensibilidad Y DEL Dolor PDF

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FISIOPATOLOGIA DE LA SENSIBILIDAD Y DEL DOLOR INTRODUCCIÓN Antes de comenzar esta lección conviene repasar los métodos de exploración física de la sensibilidad que ya se han visto en Semiología (táctil, dolorosa, palestesia, térmica, cinestesia y sensibilidad cortical – discriminación táctil y espacial, grafestesia, topognosia y estereognosia-). Además es preciso recordar el esquema anatómico general de las vías sensitivas (figura).

Artrocinética (movimientos activos o pasivos articulares)  Piesestesia (presión) o Cortical o combinada  Barognosia (peso)  Estereognosia (forma y textura de los objetos al tacto)  Topognosia (localización de los estímulos corporales)  Grafestesia (localización de letras o números escritos sobre la piel)  Discriminación espacial (uno o dos puntos sobre la piel) Visceral o interoceptiva: Procede de las vísceras, vasos y glándulas y es una sensación de dolor, espasmo o distensión que usualmente es difusa y más difícil de localizar que la sensibilidad somática. 

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Manifestaciones clínicas Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser positivas o irritativas (aumento de la actividad de los receptores o de las vías sensitivas) y negativos o deficitarios (disminución de la función sensitiva). 

SENSIBILIDAD GENERAL Es la función del sistema nervioso que nos permite ser conscientes del entorno y de nuestro propio organismo. Se diferencia de los sentidos especiales, vista, oído, olfato y gusto.

Tipos de sensibilidad 

Somática: Procede de la piel y de las estructuras musculares y óseas o Superficial o exteroceptiva  Térmica  Dolorosa superficial  Táctil superficial o Profunda o propioceptiva  Dolorosa profunda  Vibratoria o palestesia

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Trastornos irritativos o positivos o Dolor: Sin presencia de estímulo o Alodinia: Dolor con estímulos no dolorosos (tacto, temperatura) o Disestesias: Trastorno de la sensibilidad, en especial de la táctil, que puede corresponder a una disminución, a una exageración o a la suscitación de una sensación desagradable por parte de un estímulo normal. o Parestesias: Sensación o conjunto de sensaciones anormales que suelen referirse como cosquilleo, hormigueo, adormecimiento o sensación de piel acartonada. o Hiperestesia: Percepción exagerada de la intensidad del estímulo (se denomina hiperalgesia si la percepción es de dolor) o Hiperpatía: Es una percepción desagradable y molesta ante el aumento de la intensidad de diversos estímulos (álgicos o no), en especial si son repetitivos. Trastornos deficitarios o negativos o Hipoestesia: Disminución de la percepción de los estímulos sensitivos (se denomina hipoalgesia si el estímulo es el dolor).

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que los axones largos son los más vulnerables (patrón “en guante y calcetín”)

Anestesia: Ausencia de la capacidad de percibir los estímulos sensitivos (analgesia si dicho estimulo es el dolor).

Topografía de las alteraciones de la sensibilidad (localización de la lesión)

Raíces posteriores: 

Para localizar anatómicamente las lesiones del sistema sensitivo nos debemos basar en la distribución corporal de la alteración sensitiva y a la existencia de disociaciones de la sensibilidad. Se pueden definir varios patrones de afectación:

La lesión radicular suele provocar típicamente dolor, parestesias e hipo/anestesia en el dermatoma correspondiente (ver figura adjunta).

Nervio periférico: 

La lesión del nervio da lugar a una hipoestesia o anestesia para todas las sensibilidades en el territorio que inerva. Pueden afectarse en ocasiones solamente algunos grupos de fibras (por ejemplo, las fibras finas en el caso de la diabetes, dando lugar a la alteración de la sensibilidad termoalgesica). o Los principales territorios sensitivos inervados por nervios periféricos se muestran en la siguiente figura.

o

Se habla por tanto de “distribución metamérica” de la lesión. Como se puede observar en la figura, los dermatomas son horizontales en el caso de las lesiones de tronco y verticales en las de las extremidades. Debe tenerse en cuenta que por la superposición de los dermatomas, para observar trastornos objetivos es necesario que estén lesionadas, por lo menos tres raíces consecutivas.

Médula: 

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El patrón de afectación del nervio puede ser único (mononeuritis o mononeuropatía), múltiple y asimétrica, simultánea o aditiva (multineuropatía o mononeuritis múltiple) o difusa y usualmente simétrica (polineuropatía). En esta última el patrón suele ser distal dado

En este nivel se pueden identificar tres localizaciones a anatómicas cuya lesión nos va a dar diferentes patrones de alteración de la sensibilidad:

Síndrome centromedular o periependimario: o

Es característica la lesión de las fibras que transportan la sensibilidad térmica y dolorosa y que cruzan desde las astas

posteriores al haz espinotalámico lateral. Se origina una disociación termoalgésica (termoanalgesia y preservación del resto de sensibilidades), típicamente bilateral y “suspendida” (afectación solamente de los segmentos medulares lesionados). Es típica de la siringomielia (“disociación siringomiélica”).

contralateral, por afectación de la vía espinotalámica.

Estructuras superiores del tronco: o

Síndrome del cordón anterolateral: o

Por afectación de la vía espinotalámica lateral. Se produce una pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura por debajo (4-6 segmentos por debajo dado que el cruce de las fibras es oblicuo) y contralateral a la lesión. El tacto suele mantenerse puesto que la sensibilidad táctil viaja también por los cordones posteriores de la médula.

Síndrome cordonal posterior: o

Por afectación de los haces de Goll y Burdach. Se produce una pérdida homolateral y suspendida de la sensibilidad profunda (vibratoria y artrocinética), preservándose la sensibilidad superficial. Es típica la llamada “ataxia sensitiva” caracterizada por inestabilidad en la marcha que aumenta al cerrar los ojos (prueba de Romberg positiva) y debida a la pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Este síndrome cordonal posterior es típico del déficit de vitamina B12 y de la sífilis (“disociación tabética”).

Tálamo: 

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Lesión bulbar: Suele afectarse la región bulbar lateral, característicamente por una lesión vascular (trombo en la arteria cerebelosa posteroinferior). Esto da lugar al llamado síndrome de Wallenberg, en el que se aprecia una pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa en la mitad homolateral de la cara, por lesión de las fibras descendentes del V par y de su núcleo espinal, y en el hemicuerpo

La alteración es superponible a la evidenciada en las lesiones talámicas, pero en este caso es muy frecuente la hemiparesia/hemiplejía, como ya vimos en el tema de la fisiopatología de la motilidad.

Lesión cortical:

La lesión, que generalmente es un provocada por un accidente cerebrovascular, puede ser a nivel bulbar o a nivel de la zona troncoencefálica superior:

o

La lesión talámica ocasiona una anestesia global contralateral (cara, tronco y extremidades) asociada muy frecuentemente a hiperpatía. Se debe a que en el núcleo ventrolateral del tálamo hacen sinapsis todas las fibras que recogen los estímulos sensitivos de la mitad contralateral del cuerpo.

Cápsula blanca interna:

Tronco del encéfalo: 

La lesión a este nivel da lugar a una anestesia en la cara, tronco y extremidades contralaterales, dado que las fibras espinotalámicas, las de los lemniscos y las trigeminales están agrupadas.

La lesión cortical sensitiva característica es una pérdida de la sensibilidad (anestesia) contralateral compleja (se preserva la sensibilidad dolorosa), que cursa con alteración de la sensibilidad cortical (topognosia, grafestesia, esterognosia y discriminación táctil y espacial). Se pueden observar crisis comiciales sensitivas. Las causas más frecuentes son los accidentes cerebrovasculares y los tumores. Puede objetivarse heminegligencia (ignorancia del hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral), anosognosia (incapacidad para reconocer el déficit neurológico) y extinción sensitiva o negligencia sensitiva (percepción del estímulo aplicado en el lado sano y no en el enfermo cuando se aplica simultáneamente en ambos lados).

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR  

El dolor es un síntoma que motiva una gran frecuencia de consultas médicas. La siguiente figura tomada del libro del profesor Laso representa esquemáticamente la fisiopatología del dolor.

Tipos de dolor Según la estructura o estructuras afectadas 

Transmisión nociceptiva (A) y su modulación (B). La sustancia P y el glutamato se unen a receptores específicos de neuronas de las astas posteriores de la médula espinal, propiciando la transmisión nociceptiva (A), mientras que los opioides liberados por interneuronas de esa región medular impiden la transmisión. Estas últimas son activadas por descargas procedentes del mesencéfalo, haciendo escala en el rafe del bulbo, y del locus coeruleus; a su vez, el mesencéfalo recibe impulsos proyectados desde el hipotálamo y la corteza frontal. NMDA: Nmetil-D-aspartato.

Causas del dolor 

Pueden ser múltiples y entre ellas se pueden considerar: o Inflamaciones o Isquemia o Distensión o Espasmo o Irritación mecánica

Dolor somático o Se origina por estimulación dolorosa de la piel, huesos, músculos, articulaciones, meninges, pleura, peritoneo y tejido conectivo. o Características  Muy bien localizado por el paciente  Proyectado en la superficie corporal suprayacente a la estructura lesionada  Aumenta con la palpación, presión o desplazamiento de las estructuras afectadas  Se puede asociar con contracturas musculares  Se acompaña de manifestaciones vegetativas  Puede afectar a la conducta (depresión, ansiedad) y alterar el sueño o Dolor visceral o Se origina en las vísceras que tienen nociceptores (corazón, vías biliares, tracto urinario y tubo digestivo), en la cápsula de las que no los poseen (cápsula de Gleason hepática) o en los vasos sanguíneos. o Características  Impreciso de localizar (superposición de metámeras)  Suele localizarse en la línea media si el estímulo dolorosos procede del tubo digestivo o de las vísceras anexas (inervación bilateral en la formación embrionaria)  No se asocia a contractura muscular  Puede acompañarse de sintomatología vegetativa  frecuentemente afecta a la conducta (ansiedad, cuadros depresivos)  Altera el ritmo del sueño normal  La figura siguiente ilustra las localizaciones más frecuentes del dolor visceral (“dolor referido”)

Según la evolución temporal De acuerdo con la evolución temporal del dolor podemos hablar de tres tipos: 

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Dolor agudo: corto en duración, bien localizado, de intensidad proporcional a la de la lesión que lo causa y que se acompaña de manifestaciones vegetativas (sudoración, palidez, taquicardia...). Un ejemplo sería el dolor coronario o el de la colecistitis. Dolor crónico: persistente, continuo o con exacerbaciones paroxísticas, más difuso y con menor relación con la intensidad de la lesión que lo origina, que el dolor agudo. No suele tener una franca reacción vegetativa asociada o es menor en intensidad y suele asociarse a trastornos conductuales o del ánimo....