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PARTE IMPORTANTE PARA ACLARAR LA FISIOPALOGIA EN DESNUTRICION...

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Capítulo

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Fisiopatología de la desnutrición Luis Alfredo Trujano Ramos

Miriam Álvarez Ramírez

ción ha sido un cercano compañero del hombre en su tránsito por la historia.4 Por razones biológicas, los niños son quienes con mayor frecuencia se ven afectados por la desnutrición. En el siglo xvii d.C., Soriano acuñó el término “marasmo”5 para referirse a los niños afectados por adelgazamiento extremo y progresivo, hasta el siglo pasado fueron pocos los médicos que se ocuparon de mencionar esta enfermedad como causa de muerte, y cuando lo hicieron fue sólo para señalar algunos de los factores asociados con la desnutrición. Existía una clara percepción del origen social de la enfermedad y de sus consecuencias somáticas a largo plazo, sin embargo, era evidente que la imagen clínica que se tenía de ella aún era confusa, a pesar de que ya se habían identificado algunas de sus características clínicas y de su efecto sobre el crecimiento corporal de los niños, encontrando una alta incidencia de retraso en el desarrollo psicomotor del grupo socioeconómico más bajo que se relacionaba directamente con la cantidad de proteína animal consumida, lo cual sugería que la desnutrición crónica en el niño actuaba de forma negativa en la maduración mental y psicomotora.6 Frente a esta limitada definición de la enfermedad, adquiere particular relevancia el hallazgo incidental publicado por Frenk hace dos lustros,7 de un artículo publicado por Hinojosa en enero de 1865, en el volumen primero de Gaceta Médica de México.8 Este informe hace referencia a una enfermedad calificada por el autor como “desconocida” y que se presentó en un pequeño pueblo que colindaba con el poblado de San Ángel, que ahora es parte de la delegación política Álvaro Obregón en la Ciudad de México. La descripción esmerada de Hinojosa acerca de las manifestaciones clínicas de la desnutrición coincide cabalmente con el informe publicado por Cicely Williams en 1935,9 acerca de una enfermedad asociada al consumo de una dieta a base de maíz, en los niños de la Costa de Oro (hoy Uganda). Poco después, el investigador dio el nombre de kwashiorkor al padecimiento, de acuerdo con la forma en que los nativos lo denominaban. La identificación y vigilancia de los problemas nutricionales colectivos son una preocupación constante de todos los gobiernos y, en general, se han observado mejorías notorias para los problemas por déficit, aunque éstos todavía persisten, sobre todo en los lugares más pobres o donde vive población indígena. Respecto al exceso de peso, la situación es diferente al obser varse un aumento progresivo; en consecuencia, los proble-

Introducción El comportamiento alimentario se refleja como un hecho social con muchos revestimientos familiares, comunitarios y socioculturales. La conservación de costumbres familiares, celebraciones y fiestas populares; las religiones y los tabúes; la publicidad, el clima, las actitudes hospitalarias, etc., han influido siempre en la forma de alimentarse. No obstante, los determinantes principales de la nutrición pueden encontrarse en los condicionamientos socioeconómicos, en las posibilidades de acceso a los componentes alimentarios que vienen marcadas por la disponibilidad ecológica, geográfica y económica de recursos variados. El estado de salud — e integrado en él, el de la nutrición— de una población, región o zona geográfica es un indicador socioeconómico básico para el análisis de su realidad social, de manera que se puede atender así, por ejemplo, a los cambios evolutivos en la alimentación humana. El cambio en la evolución alimentaria de la humanidad ha resultado bastante rápido y profundo. En la Antigüedad y durante casi toda la historia del ser humano, ha existido una economía de la subsistencia en la que ha predominado el hambre o el miedo a padecerla. Sin embargo, hoy día hay una clara polarización y, por consiguiente, una situación de desigualdad alimentaria en la que existe, por un lado, una economía de sobreabundancia en gran parte del planeta donde predomina y preocupa la sobrealimentación y, por otro, una economía aún de subsistencia en la que prevalece la desnutrición.1

Antecedentes Debido a que la nutrición es una necesidad que concierne a los seres vivos, es lógico pensar que los problemas de exceso o deficiencia de nutrimentos han acompañado al hombre en su proceso evolutivo.2 Si bien la información documental acerca de estas enfermedades ha llegado a la actualidad de manera incidental y dispersa, en la historia de la humanidad hay información acerca de las consecuencias de los brotes epidémicos de hambre insatisfecha en grupos humanos implicados en conflictos bélicos o debidas a catástrofes climáticas, o ambos. El vínculo entre hambre, enfermedad y muerte es referido desde tiempos pretéritos en documentos como la Biblia, en donde San Juan, en el libro del Apocalipsis, expone la revelación profética del fin del ser humano.3 Es, pues, lícito inferir y reiterar que la desnutri-

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Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición

mas por déficit y exceso de peso coexisten en la mayor parte de los países de América Latina.4

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teica, sobre todo visceral. Los parámetros antropométricos pueden estar en los límites normales con proteínas viscerales bajas.

Desnutrición mixta

Clasificación Hoy existen acuerdos para definir de forma precisa y acertada los tipos de desnutrición y su correspondiente código. Para ello es importante conocer la clasificación de la desnutrición, según las definiciones planteadas en la Clasificación Internacional de Enfermedades-10a. revisión Modificación Clínica (CIE-10-MC-2007) o ICD-10 (siglas en inglés para International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; cuadro 6-1).10

Marasmo Desnutrición crónica provocada por falta o pérdida prolongada de energía y nutrimentos. Se produce una disminución de peso importante que se caracteriza por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía, de masa muscular y sin alteración significativa de las proteínas viscerales ni edemas. Los parámetros antropométricos están alterados, en tanto los valores de albúmina y de proteínas plasmáticas suelen ser normales o ligeramente bajos.

Desnutrición proteica o predominantemente proteica (kwashiorkor) En los países desarrollados, esta condición está asimilada al concepto de desnutrición aguda por estrés que aparece cuando existe disminución del aporte proteico o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida fundamentalmente pro-

Desnutrición proteico-calórica grave o kwashiorkor-marasmático, que mezcla las características de los dos cuadros anteriores: disminuyen las masas magra y grasa, así como las proteínas viscerales. Aparece en individuos con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo productor de estrés (cirugía, infecciones). Es la forma más frecuente en el medio hospitalario. Se puede evaluar la gravedad del componente más afectado, ya sea el predominio calórico o proteico.11

Inanición Es la deprivación parcial o completa de alimento, voluntaria o involuntaria, que lleva a pérdida de peso. Fisiológicamente se define como un mecanismo adaptativo que tiene como fin mantener la euglucemia en ausencia de una ingestión calórica y nitrogenada adecuada, conservando hasta ciertos límites la reserva funcional y proteica del organismo.12 La inanición no debe confundirse con la desnutrición (malnutrición) que es el resultado de la inanición prolongada; sin embargo, hasta el día de hoy no existe un consenso claro de cómo debería definirse a la malnutrición.13-15 En la literatura médica y de nutrición se han encontrado muchas definiciones del síndrome de malnutrición en el adulto, los cuales producen una amplia confusión. En el transcurso de la década pasada fue evidente que la fisiopatología de la malnutrición asociada a

Cuadro 6-1 Definiciones y clasif icación de desnutrición de la CIE-10-MC

Definición Clasificación de la desnutrición E40-E-46

Malnutrición.

E40. Kwashiorkor

Malnutrición severa con edema nutricional, despigmentación de la piel y del pelo. Se excluye al kwashiorkor marasmático.

E41. Marasmo nutricional

Malnutrición severa con marasmo. Carencia calórica grave. Se excluye al kwashiorkor marasmático.

E42. Kwashiorkor marasmático

Malnutrición energético-proteica severa. Con signos de ambos tipos de desnutrición (marasmo y kwashiorkor).

E43. Malnutrición energético-proteica severa no especificada

• Pérdida severa de peso corporal (emaciación) en niños y adultos, con disminución en la ganancia de peso en niños, en quienes se observa al menos tres desviaciones estándar debajo de la media para la población de referencia. • Desnutrición con edema.

E44. Malnutrición energético-proteica leve a moderada

• E44.0: Malnutrición energético-proteica moderada. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 2 y menos de tres desviaciones est ándar debajo del valor de la media para la población de referencia. • E44:1: Malnutrición energético-proteica leve. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 1 y menos de dos desviaciones estándar debajo del valor de la media para la población de referencia.

E45. Retardo en el desarrollo consecutivo de malnutrición energético-proteica

Desmedro: estatura baja para la edad. Retardo en el desarrollo físico debido a malnutrición.

E46. Malnutrición energético-proteica no especificada

• Malnutrición NOS. • Desequilibrio calórico-proteico NOS.

Fuente: Tomado de las referencias 10 y 45.

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Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional

enfermedad o trauma, invariablemente consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición (o ambas) e inflamación aguda o crónica, que resultaba en una alteración de la composición corporal y disminución de la función biológica.16 La inanición crónica (estado de extrema debilidad y desnutrición producido por la falta de alimentos) desemboca en marasmo y en kwashiorkor, dependiendo de si la falta de aporte de nutrimentos es de energía y calorías (mixta), o predominantemente de proteínas, con cuadros clínicos perfectamente descritos y que es posible revertir con alimentación adecuada.12 Se sabe que varios nutrimentos son capaces de activar genes de expresión por medio de la unión de factores de transcripción; esto es muy conocido en los ácidos grasos que median sus efectos moduladores sobre los cambios de expresión de genes especí ficos por un grupo de receptores nucleares.17

Ayuno Estudios demuestran un aumento en la sensibilidad corporal a la insulina tras dos semanas de ayuno intermitente,18 por lo que resulta de interés como una herramienta en la resistencia a la insulina. Soeters y colaboradores evaluaron los efectos en el ayuno intermitente, y no encontraron diferencia en la composición corporal, en la captación periférica de glucosa ni en la sensibilidad hepática a la insulina, entre grupos con ayuno intermitente y aquellos con dieta estándar. Asimismo, la lipólisis y proteólisis no fueron diferentes entre ambos grupos y no tuvieron efecto en la fosforilación de la proteincinasa. Sin embargo, el ayuno intermitente afecta las vías de señalización muscular que pueden ser benéficas en el almacenamiento de glucógeno (glucógeno sintetasa) y disminuye el gasto energético en reposo.19

Nutrición e inflamación La malnutrición tiene efectos adversos importantes y medibles en el campo clínico. La depleción de la masa celular corporal es resultado de la disminución de la ingesta y la asimilación de energía o proteína, o ambas. La inflamación también promueve el catabolismo músculo esquelético que es mediado, al menos en parte, por las citocinas.14,15,20 En la práctica clínica nutricional, la ingesta en adultos puede estar comprometida en las siguientes situaciones: a) inanición crónica sin inflamación (condición médica conocida como anorexia nerviosa); b) enfermedades crónicas o condiciones que sostienen inflamación leve o moderada (falla orgánica, cáncer, artritis reumatoide, u obesidad sarcopénica entre otras); c) enfermedad aguda o estados de estrés con respuesta inflamatoria marcada (mayor infección, quemaduras, trauma, etcétera).16 En la salud pública, la malnutrición es resultado del hambre secundaria a un desastre natural o conflicto político como la guerra. En contraste, la malnutrición relacionada a enfermedad que incluye un componente inflamatorio importante se observa comúnmente en todo el planeta en la práctica clínica. Durante la década pasada fue más evidente que la fisiopatología de la malnutrición asociada a enfermedad o estrés consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición e

inflamación aguda o crónica, lo cual producía una composición corporal alterada y la disminución de la función biológica.16 La lesión tisular es una amenaza para la homeostasia debido a que se autoperpetua: las enzimas liberadas de las células inflamatorias o lesionadas ocasionan más daño y proporcionan el sustrato para la formación y propagación de radicales libres. Por esta razón, el cuerpo debe localizar y limitar el daño, así como aclarar detritos tisulares. Para realizar estas funciones, el organismo ha desarrollado una respuesta de fase aguda que incluye la síntesis hepática de grandes cantidades de proteínas. Las funciones de las proteínas de fase aguda varían ampliamente e incluyen proteínas transportadoras (opsoninas), inhibidores de proteasas, factores del complemento, apoproteínas y fibrinógeno, entre otras.12 Los requerimientos de nutrimentos están alterados por el entorno inflamatorio. La fase de respuesta inflamatoria aguda impacta en el estado de nutrición, elevando el gasto energético basal y la excreción de nitrógeno, así como los requerimientos de energía y proteína. La suplementación nutricional por sí sola, en parte previene o atenúa la pérdida de proteína en estados inflamatorios activos, 21 sin embargo, la anorexia que acompaña la inflamación promoverá una mayor pérdida de tejido magro si la ingesta nutricional es inadecuada. Por tanto, una alimentación apropiada ayudará a limitar pérdida posterior de tejido magro mejorando los resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria y la mortalidad.16 La respuesta de fase aguda conlleva un gran consumo de energía que requiere altas tasas de síntesis de proteína hepática, así como grandes cantidades de aminoácidos esenciales y la necesidad de éstos lleva a pérdida de músculo esquelético. El objetivo es claro: un organismo lesionado tiene una capacidad restringida para obtener proteína exógena, y el músculo esquelético (que representa aproximadamente 40% del peso corporal en el varón y alrededor de 33% en la mujer), es el fondo disponible más grande de proteínas. El intercambio puede considerarse como una modificación en las prioridades del organismo que pasa de la ofensiva a la defensiva. La adaptación es eficaz a corto plazo debido a que el músculo-esquelético es restituido con rapidez en cuanto la recuperación se completa. El problema aparece cuando el proceso es crónico debido a que la depleción del músculo-esquelético incrementa la mortalidad y la morbilidad.22 En el paciente crítico existe una respuesta inflamatoria aguda con un rápido efecto catabólico de tejido magro.23 El punto en que la severidad o persistencia del estado inflamatorio resulta en una disminución de masa magra asociada con deterioro funcional deberá considerarse como “malnutrición relacionada a enfermedad”. Esta forma de malnutrición es parcialmente atribuible a una menor ingesta de nutrimentos, pero también está fuertemente relacionada con los efectos del estado inflamatorio en el metabolismo intermediario. Es importante reconocer la presencia o ausencia de la respuesta inflamatoria sistémica, ya que el componente inflamatorio tiene implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas.14 Si no hay inflamación, incluso la malnutrición avanzada debida a inanición puede tratarse eficazmente con un apropiado manejo nutricional. En general, la presencia de inflamación limita la efectividad de las intervenciones nutricionales, y la malnutrición asociada compromete la respuesta clínica a la terapia médica.

Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición

Si existe inflamación, antes de indicar un tratamiento nutricional es útil aclarar si es leve, moderada o severa, así como transitoria o sostenida. En la malnutrición aguda secundaria a enfermedad con un grado severo de inflamación, la prioridad para la inter vención nutricional será proveer nutrimentos para el adecuado funcionamiento de los órganos vitales y preservar la correcta respuesta del huésped a la par con el tratamiento médico. En la malnutrición crónica secundaria a enfermedad con un grado de inflamación de leve a moderado, una respuesta positiva a la intervención de nutrición también requerirá el tratamiento médico acertado de la enfermedad subyacente.16

Desnutrición hospitalaria La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, que afecta de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde son comunes la incapacidad de ingesta y la enfermedad, que toman entidad propia bajo la denominación “desnutrición hospitalaria”.24 A comienzos de 1974, Charles Butter worth publicó el artículo “El esqueleto en el armario del hospital”, 25 a partir del cual saltó a la consideración de la población médica mundial el problema de la desnutrición que se produce en las propias instituciones hospitalarias, también conocido como desnutrición yatrogénica.26 La estrecha relación entre el internamiento del paciente en el hospital y su consiguiente pérdida de peso ya había sido consignada en la literatura médica casi 40 años antes. En 1936, el Dr. H. Studley había observado que 67% de sus pacientes hospitalizados en espera de una cirugía programada de úlcera péptica había perdido entre 16 y 43% de su peso, con un significativo aumento de la tasa de mortalidad.27 Sin embargo, fue Butter worth quien colocó todas estas piezas en su lugar y armó el rompecabezas de la desnutrición yatrogénica, a la que definió llanamente como la desnutrición inducida por los médicos, responsables de que sus pacientes permanezcan hipoalimentados o en inanición por periodos prolongados. 25 La desnutrición es un problema de primer orden en los países en desarrollo, así como en determinadas áreas de pobreza de los países desarrollados, y es la principal causa de morbimortalidad en la población que la padece, así como la primera causa de mortalidad en lactantes y niños en países en vías de desarrollo. Desde otra perspectiva, en los países desarrollados la población hospitalizada constituye un grupo con alto riesgo de sufrir algún tipo de desnutrición. El deterioro del estado de nutrición de los pacientes hospitalizados se encuentra bien documentado; la desnutrición en este grupo tiene una prevalencia en nuestro medio que según el Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), correspondió a 51% en 2001, y tres años después, luego de una gran crisis económica, alcanzó 53%, incrementándose hasta 62% en mayores de 70 años. Es ya reconocido el hecho de que la desnutrición se agrava durante la estancia hospitalaria. 28-32 La desnutrición afecta aproximadamente a 30 y 50% de los pacientes de todas las edades en los hospitales, tanto por causas quirúrgicas como médicas, y aumenta conforme se prolonga la

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estancia hospitalaria. Este aspecto fue puesto de relieve hace más de 60 años cuando Studley comunicó que la pérdida de peso preoperatoria se relacionaba con un índice elevado de mortalidad posoperatoria, siendo a partir de ese momento cuando se inició el interés por el conocimie...