1.3. Micosis Superficiales Piedra blanca, piedra negra, tiña negra, tiña versicolor PDF

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MICOSIS SUPERFICIALES Manifestaciones por hongos las cuales no hay cambios histológicos dentro el tejido del huésped, se presentan cambios de pigmentación en la piel y nódulos en los lugares donde hay pelo. El establecimiento del hongo en la superficie se asocia a aumento en el tiempo de recambio de la piel poco aseo y presencia de determinadas costumbres. Las micosis de este grupo son: tina versicolor, tiña negra, piedra blanca y piedra negra 1-

TINA VERSICOLOR O PITIRIASIS VERSICOLOR Proceso infeccioso asintomático que se localiza capas externas del estrato córneo, después de su conversión de comensal levaduriforme en parásito filamentoso como consecuencia de alteraciones inmunológicas locales, produce lesiones despigmentadas e hiperpigmentadas de aspecto descamativo y aumenta de tamaño. Frecuente en tórax, abdomen, espalda y miembros inferiores. En los pacientes con pitiriasis versicolor se han encontrado alteraciones en la respuesta humoral, con incremento en la producción de IgG, así como un defecto de la producción de linfocinas, con desaparición de células T reactivas en sangre periférica y disminución de la producción de IL2 y de IFN-α. Los cambios de coloración se han explicado por la producción de ácido dicarboxílico, en especial ácido azelaico que actúa sobre los melanocitos e inhibe la dopa-tirosinasa, lo cual se manifiesta como hipocromía; también pueden explicar estas alteraciones pigmentarias metabolitos lipídicos dependientes de tirosinasa, como pitiriacitrina y pitirialactona; en las lesiones hipercrómicas, se ha señalado aumento del tamaño de los melanosomas, y se han propuesto dos hipótesis: la primera se relaciona con el incremento del espesor de la capa córnea en individuos de piel oscura, y la segunda propone la existencia de un infiltrado inflamatorio más intenso que actuaría como estímulo a los melanocitos, lo cual daría por resultado el aumento en la producción de melanina. Agente etiológico: varias especies de hongos que pertenecen al genero Malassezia también conocidos como pytyrosporum, en el hombre y animales se han aislado: -Malassezia furfur ( pytyrosporum orbiculare9: tiene 3 serogrupos A, B y C con base en antígenos de superficie específicos para grupo (principal causante), forma micelial en lesiones de la piel, lesiones parte alta del tronco -Malassezia ovalis: asociada a dermatitis seborreica, frec. en asiáticos, lesiones por debajo de la cintura -Malassezia pachydermatis: flora normal de los perros -Malassezia simpodialis, Malassezia globosa, Malassezia restricta, Malassezia obtusa, Malassezia sloffae. Todas las especies de Malassezia son dependientes de lípidos excepto M. pachydermatis. En la pitiriasis versicolor, los filamentos son las formas dominantes, y en la dermatitis seborreica o en la colonización de la piel, las levaduras. Es un hongo dismórfico, presenta levaduras lipofílicas, necesitan ácidos grasos esenciales. Se encuentran en zonas con gran cantidad de glándulas sebáceas, como piel cabelluda,

cara, oído externo, pecho y espalda; su presencia aumenta con la edad, por lo común en la pubertad Distribución: mundial, afecta ambos sexos (más raza blanca y mujeres), rara vez en niños y ancianos, (2sem a 90 años) con predominio de los 20 a 30 años de edad; Quizá la mayor incidencia de estas micosis a partir de la adolescencia se deba a cambios hormonales que inducen aumento de la producción de sebo, frecuente en climas templados, tropicales y subtropicales. Manizales 6,1 % lesiones causadas por este hongo. Factores predisponentes: el hongo hace parte de la flora comensal del hospedero. -Desnutrición -Uso de glucocorticoides que provocan una baja de la velocidad de recambio de la piel -Uso de bronceadores y lubricantes en la piel como el hongo es lipofílico favorece su crecimiento - Predisposición genética: historia familiar -Acumulación extracelular de glucógeno -Infecciones crónicas, inmunosupresión, síndrome de Cushing, diabetes, quemaduras severas, ictiosis -Sudoración excesiva, uso de prendas sintéticas, adrenalectomía, embarazo, estrías, anticonceptivos orales. -aumento de la temperatura y la humedad y exposición prolongada a rayos UVA Características histopatológicas: Cambios en la piel corresponden a hiperqueratosis ortoqueratosica Características clínicas -Tiempo de incubación: aprox 15 días -Características de lesiones: Iniciales pequeñas hipopigmentadas y varia de color según la pigmentación de la piel, la exposición al sol y la severidad de la enfermedad, usualmente cubiertas de escamas que se desprenden fácilmente Se agrandan centrífugamente y se vuelven mapiformes, pueden coexistir lesiones hipo e hiperpigmentadas, las hiper son más antiguas. A veces hay lesiones papulares en áreas perifoliculares acompañadas de inflamación e irritación. La descoloración de la piel es por la pérdida de la afinidad de las dendritas de los melanocitos y queratinocitos causadas por: °Efecto de pantalla del hongo °Efecto citotóxico donde ácidos dicarboxílicos especialmente el A. azelaico inhibe la dopa tirosinasa en los melanocitos provocando hipocromía °Lesiones hiperpigmentadas se observa un aumento de los melanosomas Sitios más frecuentes lesiones: partes anterior y posterior del tórax, cuello abdomen y glúteos. Complicaciones

-Foliculitis: El hongo crece en gran cantidad en los folículos pilosos y glándulas sebáceas, invadiendo la ostia folicular de la porción infundibular del canal pilosebáceo, folículos con detritus de queratina acompañados de inflamación Características clínicas: Lesiones eritematosas, papulares y pustulares; diámetro de 2 a 4 nm, Usual en adultos jóvenes, pueden volverse mas severas generando foliculitis pitiriasica acneiforme (mayor frecuencia personas VIH) -Dacriocistitis obstructiva: Colonización del saco lagrimal forma cálculos impidiendo la lubricación y el barrido por indio de lágrimas. -Acromía parasitaria: lesiones hipopigmentadas con forma de arabescos (niños usan pañal y mujeres con ropa interior sintética) -Otras: Pustulosis cefálica neonatal, Papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud y Otitis -Manifestaciones sistémicas: el uso de alimentación parenteral lipídica y de catéteres, puede generar implantación cardiovascular a neonatos y adultos con enfermedad gastrointestinal e inmunosupresión, el hongo está en arterias pulmonares produciendo fungemia y pústulas cutáneas -Dermatitis seborreica: responsable M. ovalis, pasa de ser comensal a patógeno, causas de lesiones: predisposición genética, atopia, emociones, factores neurológicos y endocrinos. Importante el aumento de cebo y alcalinidad cutánea, incremento de esteres séricos y la transformación de los triacilglicéridos a AG de cadenas más cortas, por acción de las lipasas del hongo se producen unos ácidos grasos irritantes generando descamación, alcalinidad, sudoración ecrina, oclusión de los poros elevación PH y de PCO2 y perdida de agua transepidérmica Reacción humoral y celular con activación de la vía alterna del complemento donde la pared del hongo contiene zimosan. Diagnostico por el laboratorio -Examen directo: con hidróxido de potasio (koh)o cinta adhesiva transparente, se hace raspado directo de las lesiones, se desprende queratina, se coloca en KOH 10% más tinta Parker azul, si es tiña versicolor se observará levaduras agrupadas en racimo, rodeadas de hifas en forma de S. En dermatitis seborreica es frecuente encontrar blastoconidias ovaladas con gemación unipolar, pero sin presencia de micelos. Las colonias de Malassezia son de color blanco-amarillento, cremosas y muy frágiles Otra técnica es Padilha-Gonçalves La técnica de Gram es tradicional y fácil de llevar a cabo en pitiriasis capitis y dermatitis seborreica, donde se observan las esporas ovales y casi nunca formas fi lamentosas -Cultivo: medios ideales son Sabouraud más cloranfenicol, actidiona y extracto de malta y se agrega aceite de oliva. -No debe realizarse biopsia para el diagnóstico. Las alteraciones se limitan a hiperqueratosis ortoqueratósica y a la presencia del parásito como hifas de 2 a 4 micrómetros y levaduras de 3 a 5 micrómetros, se visualizan con hematoxilina-eosina (HE) o mejor con PAS, GomoriGrocott y rojo Congo.

- Con la luz de Wood, las lesiones presentan fluorescencia de color oro o amarillo-verdoso, algunas veces una pitiriasis versicolor con manifestaciones clínicas evidentes muestra fluorescencia mínima, sobre todo cuando la piel está humedecida por sudor. - Para auxiliar al diagnóstico, las nuevas técnicas de biología molecular incluyen una variedad de métodos como la PCR con las variantes de PCR anidada, PCR en tiempo real (RT-qPCR), PFGE, polimorfismo de longitud de fragmentos amplificados (AFLP), la desnaturalización mediante electroforesis en gel de gradiente (DGGE), amplificación aleatoria de DNA polimórfico (RAPD), polimorfismo de cadena sencilla (SSCP), polimorfismo de longitud de fragmentos terminales (TFLP), polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) y el análisis mediante secuenciación de ácidos nucleicos y características fisiológicas como la asimilación de diferentes fuentes de lípidos Pronóstico Tiña versicolor es una enfermedad benigna, depende de la capacidad de respuesta del huésped y de la cantidad de inoculo, se pueden presentar recaída y presentar las lesiones. Prevención Higiene adecuada, uso de ropa absorbentes en climas caliente, cambio de ropa, evitar sudar y aplicar aceites bronceadores, evitar la exposición prolongada al sol, administración de corticoesteroides y control de enfermedades subyacentes, como la diabetes. Se recomienda un preparado tópico, como cremas, polvos o champúes antimicóticos, o jabones con azufre y queratolíticos dos días por mes, ketoconazol por vía oral, 200 a 400 mg dos días al mes o itraconazol en dosis única mensual de 400 mg por vía oral. Diagnostico diferencial Vitíligo, pitiriasis alba, cloasma, alguna dermatofitosis, psoriasis, leucodermia punteada, pitiriasis rosada, nevos, tiña del cuerpo, eritrasma, casos indeterminados de lepra y dermatitis seborreica producida por otros agentes.

2-TIÑA NEGRA Definición -Infección asintomática del estrato corneo. -Micosis superficial causada por Hortaea werneckii; afecta la capa córnea de las palmas con más frecuencia, pero pueden aparecer también en las plantas de los pies y otros sitios. -Se caracteriza por maculas hiperpigmentadas de color café oscuro o negras, bien limitadas, no inflamatorias, cubiertas por escamas muy finas y asintomáticas. -También se denomina fehomicosis superficial Agente etiológico -Hongo negro pleomorfo -Hortaea werneckii, de filum ascomycota otros: stella araguata, cladosporium castellani. -Está en tierra, desechos orgánicos y humus. -En flora normal de la piel y ojos de peces. -Inicialmente tiene forma levaduriforme y se transforma en moho.

Datos epidemiológicos -Es de distribución universal, pero poco frecuente. -Predomina en jóvenes de ambos sexos. Se han comunicado más casos en mujeres de menos de 20 años de edad, pero cualquier grupo de edad puede afectarse ya que tiende a ser crónica y de evolución largano hay factores relacionados con predisposición de mujeres. -Afecta cualquier raza. -Se observa más a menudo en regiones tropicales y subtropicales, con temperaturas de 20°c. -Inicialmente llamada en Colombia carate negro. -la hiperhidrosis es un factor predisponente. Etiopatogenia -Tras realizar estudios moleculares se ha especulado su origen acuático. -La micosis parece depender de inoculación traumática y la adhesión primaria puede explicarse por interacción hidrófoba, es posible que el hongo se adhiera por la producción de polisacáridos extracelulares y que permanezca por la asimilación de productos lipídicos. -No parece haber transmisión interhumana y la recurrencia se debe a re exposición. Cuadro clínico

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-El periodo de incubación dura entre 10 a 15 días y varias semanas. -Características de la lesión: indoloras, maculares, no elevadas ni descamativas. Maculas hiperpigmentadas de color café oscuro o negro. Crecen en forma centrifuga, son más pigmentadas en sus límites. -El sitio más común es la palma izquierda y los dedos (otros como pie, mentón y tórax) -Las manchas semejan a las que se producen por contacto con nitrato de plata. -La evolución es crónica y asintomáticaa veces existe prurito leve. Diagnostico por laboratorio EL EXAMEN DIRECTO -Muestra por rapado o con cinta adhesiva, se pone con KOH (hidróxido de potasio) -se observan hifas de color café o verde oscuro, ramificadas, tabicadas, con extremos delgados y hialinos -Se observan clamidosporas y células hinchadas con forma de levadura La imagen clínica y el examen directo con KOH son suficientes para confirmar el diagnóstico. -no se recomienda usar negro de clorazol. CULTIVO -Conviene limpiar primero la piel con alcohol y sembrar las escamas en gelosa glucosada -En 1 a 3 semanas crecen colonias levaduriformes negras y brillantes, que después se tornan verdosas o grises. Los cultivos son inicialmente levaduriformes y luego miceliales, si el crecimiento se inicia en forma micelial, corresponde a S. araguata.

-El aspecto de levadura o moho varía con las condiciones ambientales y los nutrimentos del medio de cultivo; por ello, se recomienda el medio Lactrimel. No se dispone de pruebas serológicas ni de inoculación en animales. El diagnóstico molecular se realiza con técnicas de PCR DATOS HISTOPATOLÓGICOS -Generalmente no se requiere biopsiasu parecido a otras lesiones más graves puede necesitar la toma de biopsias o exámenes de laboratorio. -Se encuentra engrosamiento leve de la capa córnea. -Con hematoxilina y eosina quedan de manifiesto hifas pigmentadas. -En dermis no se observa reacción inflamatoria, o puede haberla con infiltrado perivascular de Mononucleares. Diagnóstico diferencial La lesión puede ser similar a otras como:        

Nevos pigmentados, melanoma y lentigo maligno, enfermedad de Addison, dermatitis por contacto, eritema pigmentado pigmentación por nitrato de plata tiña de la mano manchas de tinta -Se ha descrito una pigmentación en patrón homogéneo con una distribución regular de la pigmentación -la ausencia de líneas paralelas sugiere que la pigmentación está en capa córnea. Pronóstico -Evolución lenta. -Es benigna, no representa peligro para la salud, sólo hay incomodidad estética -Puede durar años o curar sola. Prevención -No se conoce la razón exacta por la que aparece la lesión, pero se recomienda el lavado de manos, desinfección lesiones provenientes de vegetales o la tierra y usar calzado y guantes al manipular la tierra PIEDRAS Lesiones micoticas benignas y superficiales caracterizadas por cúmulos fúngicos con aspecto nodular, más o menos duros y adheridos al pelo de cabeza, axilas, pubis o barba; son de color café (marrón), amarillento o negro. 2 tipos. Blanca y negra

3. PIEDRA BLANCA

-Agente etiológico: Trichosporon cutaneum (antes denominado Trichosporon beigelli), pertenece al filin basidiomycota y esta relacionado con cryptococos neoformans productor de criptococosis. Es un hongo levaduriforme, produce artroconidias y blastoconidias, asimila fuentes de carbono y degrada la urea, se considera un saprofito presente en el suelo, agua estancada, frutas y vegetales en descomposición e incluso en la piel, aparato digestivo y excretas del hombre. En la piedra, el hongo se localiza por debajo de la cutícula del pelo, sin afectar la corteza ni la médula En estudios ultraestructurales in vivo se ha observado que el hongo destruye la cutícula y puede penetrar la corteza; se han caracterizado dos tipos diferentes de digestión; esto, junto con la lenta degradación de la queratina y la organización estromática compacta, explican la larga supervivencia del hongo Los factores predisponentes son estados neutropénicos, intervención quirúrgica de válvulas cardiacas, quemaduras extensas, heridas quirúrgicas abiertas y tratamiento con esteroides, sudoración y los lavados con agua. -Distribución: enf. Rara y cosmopolita frec. En Japón, Rusia y América latina, predomina en varones jóvenes, no indica ser contagiosa y no trasmitida sexualmente. Se ha sugerido predisposición individual y en la transmisión parecen intervenir fómites (fomes), como peines, brochas, recipientes para lavarse el pelo y cosméticos Las manifestaciones son frecuentes en pacientes con diabetes, sida y aquellos que sudan bastante. Colombia la frec. Es de 1,7% - Características clínicas: afecta el pelo de la piel cabelluda, se caracteriza por nódulos adheridos al pelo, pequeños, traslucidos, fusiformes y blandos, su color varia de blanco a rosado. Un solo cabello puede tener hasta 10 nódulos. -Complicaciones: el hongo es oportunista y puede producir septicemia, endocarditis, abscesos cerebrales, afecciones cutáneas, endoftalmias, lesiones ungueales y en el odio externo. La presencia en órganos profundos se asocia a granulocitopenia, la administración de corticoesteroides adrenales, hemocromatosis y la presencia de válvulas cardiacas protésicas; los depósitos de hierro son importantes ya que el hongo tiene sideróforos para captarlos. La forma diseminada se asemeja a candidiasis diseminada, la forma aguda se asocia a lesiones de la piel, fungemia, alteraciones pulmonares, daño renal y ocular e hipotensión, la forma crónica produce debilitamiento de la persona. En piedra blanca se han informado asociaciones con Brevibacterium y corinebacterias. Diagnostico por el laboratorio -Examen directo: observación de pelos en solución KOH al 10% en el microscopio, se observa parasitación ectothrix, en los nódulos se observan hifas hialinas tabicadas con artrosporas rectangulares u ovales. -Cultivo: se cultiva en Sabouraud simple sin clorohemiximina, adicionado con cloranfenicola temperatura ambiente (25°), su crecimiento es rápido, dando lugar a colonias de color crema parecidos a las levaduras, desarrolla surcos radiados o enrollados

o pliegues irregulares. Las colonias crecen mejor entre 27 y 37 °C, son sensibles al Actidione y utilizan inositol, son ureasa-positivas - Biopsia: para el diagnóstico de la forma sistémica diseminada, el tejido se puede observar artroconidias, blastoconidias, hifas y pseudohifas. -Pruebas inmunológicas: pruebas de aglutinación en látex búsqueda de antígeno de crytococcus da positiva y en ausencia sirve para el diagnóstico. - Luz de Wood ésta da fluorescencia de color blanco amarillento o amarillo verdoso y Luminex xMAP4 una tecnología de hibridación de ácidos nucleicos. Los métodos moleculares están basados en amplificación o secuenciación de regiones específicas del ácido ribonucleico ribosomal (rRNA), la reacción en cadena de polimerasa (PCR) de la región 18S, secuenciación del espaciador transcrito interno, secuenciación de las regiones espaciadas intergénicas y detección de los dominios 1 y 2 de las 26S (D1/D2), de ITS y de IGS.

4. PIEDRA NEGRA Agente etiológico -Pedraia hortae, ascomyceto,dermatiaceo. -En tierra rica en materia orgánica Distribución -Está limitada a climas tropicales y subtropicales con lluvias abundantes. Predomina en Sudamérica y sudeste de Asia. -Se considera como signo de belleza en algunas comunidades nativas y en tribus indígenas tiene connotación religiosa. -Su transmisión se puede hacer por el uso de fómites como peines, broches y cosméticos. Características clínicas -nódulos que Se ubican sólo en el tercio distal del pelo del cuero cabelludo. - son nódulos de 0.5 a 4 mm de diámetro, de color café oscuro o negro, fusiformes, duros y adheridos con firmeza al pelo -Al pasar el peine dan la sensación de arena. -La infección comienza debajo de la cutícula del pelo, debilitando la vaina del mismo, la masa puede crecer fuera del cabello y envolver el pelo. -En la periferia del nódulo se aprecian hifas alineadas y en su centro las células se pegan formando una masa pseudoparenquimatosa. Diagnostico por laboratorio EXAMEN DIRECTO -se pone cabello en KOH (hidróxido de potasio). -al microscopio se observan nódulos de color oscuro, difíciles de sacar del pelo. -se observan hifas fragmentadas que adoptan el aspecto de células poliédricas; se pueden observar ascas aisladas o agrupadas, que tienen ocho ascosporas fusiformes. CULTIVO -Las colonias crecen de modo muy lento.

-en 2 a 3 semanas se obtienen colonias de color café, verde o ...