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Psicogeriatria...

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PSICOGERIATRÍA CLÍNICA

Editores Carlos Finkelsztein Daniel Matusevich

Psicogeriatría clínica / edición a cargo de Carlos Finkelsztein y Daniel Matusevich. - 1a ed. Buenos Aires : delhospital ediciones, 2012. 476 p. ; 22x16 cm. ISBN 978-987-1639-11-3 1. Psicogeriatría. 2. Tratamiento Psiquiátrico. I. Finkelsztein, Carlos, ed. II. Matusevich, Daniel, ed. CDD 616.89 Fecha de catalogación: 14/11/2011 ISBN 978-987-1639-11-3 IMPRESO EN ARGENTINA Supervisión editorial: Carmen L. De Cunto Corrección de estilo: María Isabel Siracusa Diseño: Lorena Szenkier Imagen de tapa: “Érase una vez”, acrílico sobre tela de Verena Viegener Impreso en: Prograce S.R.L., Vieytes 1820, CABA Fecha de impresión: enero de 2012 Tirada: 1000 ejemplares. © delhospital ediciones Departamento de Docencia e Investigación Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Perón 4190, 1er piso, escalera “J”, Departamento de Docencia e Investigación CABA (C1181ACH) Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Mail: [email protected] Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires. Nota: Los autores y editores del Psicogeriatría clínica han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado algún error, se recomienda que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos de reciente introducción o poco utilizados.

Autores Florencia Albornoz Médica Psiquiatra. Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. José Álvarez Médico Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Mariano Araujo Médico especialista en Psiquiatría. Docente de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Héctor Brienza Licenciado en Psicología. Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Guido Castagnola Médico Psiquiatra. Andrés Castaño Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador general del Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Paula De Santis Licenciada en Psicología. Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Cecilia Jorgelina De Simone Médica Psiquiatra. Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Andrea Dorpinghaus Licenciada en Psicología. José Faccioli Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador del Área de Psicofarmacología del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Carlos Alberto Finkelsztein Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor titular del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente asociado en Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires. Director de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires. Miembro adherente de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA). Ana M. García de Amusquibar Doctora en Medicina. Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Paula Girard Médica Psiquiatra. Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Alfredo Job Médico especialista en Psiquiatría. Subjefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Maximiliano Kuttel Médico Psiquiatra. Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Gilda Mántaras Licenciada en Psicología. Jefa de Residentes de Psicología del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Daniel Matusevich Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinador del equipo de Psicogeriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex presidente del capítulo de Historia y Epistemología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Coordinador del Comité de Redacción de SINOPSIS (APSA revista). Miembro del Comité de Redacción de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatría. Pablo Osores Médico Psiquiatra. Médico asociado al Hospital de Día del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Mariana Pedace Licenciada en Psicología. Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dolores Perkins Médica Residente del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Hugo Pisa Médico Psiquiatra. Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Martín Ruiz Médico Psiquiatra. Médico asociado a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dora Rusch Terapista Ocupacional del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Analía Sgro Médica Psiquiatra. Médica asociada a Consultorios Externos del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. María Carolina Vairo Médica Psiquiatra. Médica asociada a Sala de Internación de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Débora Yansenson Médica Psiquiatra. Equipo de Psicogeriatría del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

A mis padres que siempre estuvieron conmigo. A Silvia, compañera de los mejores momentos. A mis hijos Sol y Ger que son el sentido de mi vida. C.F. A Mauricio, un jugador de toda la cancha y, como todo lo que hago, a Luli y a Emi. D.M.

ÍNDICE PRÓLOGOS

...........................................................................17, 23 y 25

INTRODUCCIÓN .......................................................................................27 UNIDAD 1. GENERALIDADES Capítulo 1. PSICOGERIATRÍA: MARCO TEÓRICO Daniel Matusevich, Carlos Finkelsztein ............................31 Capítulo 2. LA VEJEZ EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD Alfredo Juan Job ..............................................................35 Capítulo 3. LA ENTREVISTA Hugo Pisa, Débora Yansenson ..........................................55 Capítulo 4. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Héctor Brienza .................................................................89 UNIDAD 2. CLÍNICA Capítulo 5. SUEÑO Ana M. García de Amusquibar .......................................119 Capítulo 6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Cecilia De Simone, Guido Castagnola ...........................137 Capítulo 7. TRASTORNOS AFECTIVOS Daniel Matusevich, Martín Ruiz, María Carolina Vairo, Mariana Pedace ...........................165 Capítulo 8. DETERIORO COGNITIVO Héctor Brienza ...............................................................175 Capítulo 9. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Paula Girard, Daniel Matusevich ...................................191 Capítulo 10. LAS OTRAS DEMENCIAS Martín Ruiz, Daniel Matusevich ....................................213

Capítulo 11. SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS Martín Ruiz, Daniel Matusevich, Carlos Finkelsztein, María Carolina Vairo ......................225 Capítulo 12. SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO María Carolina Vairo, Hugo Pisa ...................................247 Capítulo 13. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Daniel Matusevich, Martín Ruiz, María Carolina Vairo .....................................................265 Capítulo 14. PSICOSIS Daniel Matusevich, Mariano Araujo, Martín Ruiz, María Carolina Vairo ................................277 Capítulo 15. VIEJOS ADICTOS Y ADICTOS VIEJOS José Álvarez, Dolores Perkins, Analía Sgro, Martín Ruiz, Daniel Matusevich ....................................289 Capítulo 16. SUICIDIO Y TENTATIVA DE SUICIDIO Daniel Matusevich, Gilda Mántaras, Florencia Albornoz .........................................................303 Capítulo 17. EMERGENCIAS Hugo Pisa ......................................................................323 UNIDAD 3. TRATAMIENTO Capítulo 18. PSICOTERAPIA Carlos Finkelsztein, Daniel Matusevich, Mariana Pedace, Andrea Dorpinghaus ...........................341 Capítulo 19. PSICOFARMACOLOGÍA Carlos Finkelsztein, José Faccioli ....................................353 Capítulo 20. MODELO DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA BREVE DE PACIENTES CON DEMENCIA Daniel Matusevich, Paula Girard, María Carolina Vairo, Martín Ruiz .................................365

Capítulo 21. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS COGNITIVOS Héctor Brienza ...............................................................385 Capítulo 22. LA PSICOGERIATRÍA EN LAS INSTITUCIONES GERIÁTRICAS: UNA TIERRA DE OPORTUNIDADES Daniel Matusevich .........................................................407 Capítulo 23. PSICOANÁLISIS Andrés Castaño Blanco ..................................................427 Capítulo 24. HOSPITAL DE DÍA Héctor Brienza, Andrés Castaño Blanco, Paula De Santis, Maximiliano Kuttel, Pablo Osores, Dora Rusch ..............................................443 Capítulo 25. ABORDAJE FAMILIAR Y ESTRéS DEL CUIDADOR EN LAS ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS Héctor Brienza ...............................................................459

PRÓLOGO (1) “La vejez es un continente gris vacilante, indecible, dice un joven; una espera aburrida y rutinaria”… “La vejez es una nueva etapa que estoy descubriendo, piensa un viejo; con el cuerpo que no me responde igual que antes, pero con la cabeza que sigue andando, con tantos miedos y alegrías como los que tuve en otras edades, solo que distintos”. Entre esos dos ejemplos extremos que intentan ilustrar vivencias de esa etapa de la vida, hay toda una gama de otras percepciones que expresan apreciaciones diversas respecto de ella. Están los viejos anclados en el pesimismo y el miedo a la muerte, o más bien por un final con achaques y sufrimientos prolongados. Los que clausuran proyectos pero siguen tratando de recorrer un día a día apacible. También están los jóvenes que se admiran con la experiencia dadora de consejos útiles y la serenidad de sus mayores ante el fin inevitable. Está la indiferencia de unos y otros. Y también está, junto a un infinito abanico de posiciones subjetivas, con las características propias de la vejez, la aparición de los fenómenos psicopatológicos que prolongan una disfunción de larga evolución o inauguran una nueva forma de estar-en-el-mundo. ¿Cuándo empezamos la vejez? La longevidad humana máxima ha sido fijada, desde un punto de vista biológico, alrededor de los 100 a 110 años; pero ese límite es muy rara vez alcanzado y el envejecimiento siguiendo ritmos variables culmina generalmente mucho antes. Esa marcha hacia la muerte es modulada conjuntamente de manera interactiva, por el “reloj” genético, las variables bioquímicas, el ambiente ecológico, los avatares de la vida psíquica y las condiciones de la existencia social. Es muy difícil establecer un momento de comienzo para ese proceso plural y dinámico. La identificación de la vejez como etapa nítidamente delimitada en el ciclo de la vida depende de la evaluación social de las edades, y, por lo tanto, su apreciación, es variable. El modo de adquisición, de acumulación y de transmisión de los conocimientos socialmente útiles al grupo de pertenencia, desempeña un papel determinante, aunque no exclusivo, para fijar el estatus que se adjudica a los viejos. Las observaciones etológicas parecen demostrar que entre los primates superiores los más ancianos son investidos de responsabilidades dirigidas a la protección de la horda debido a que su experiencia se pone al servicio de la supervivencia

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colectiva. Pero, en la especie humana es con la institucionalización social y las representaciones simbólicas que las etapas del ciclo vital se constituyen realmente. En las sociedades tradicionales, salvo ciertas condiciones excepcionales de penuria, los viejos, poco numerosos y por lo tanto más apreciados, son generalmente honrados por su experiencia acumulada a lo largo de la existencia y por su proximidad cercana con los ancestros difuntos. Poseedores de un saber práctico, receptáculos de la memoria del grupo, sus tradiciones y sus mitos, intercesores con el mundo sobrenatural, los ancianos desempeñan un papel importante para la cohesión y la prosperidad colectivas. Aunque es cierto que hay casos de abandono de los viejos, algunos de los cuales no se deben a carencias extremas en las condiciones de vida de esos pueblos, en una abrumadora mayoría de las sociedades tradicionales la edad avanzada es una etapa reconocidamente útil y, por lo tanto, un logro esperado. En las sociedades modernas occidentales, con las cuales se identifica mucho la nuestra, la dupla: acumulación de años/aumento de la experiencia, se desagrega. La vejez no es necesariamente reconocida como garantía de saber y, por lo tanto, no es fuente obligada de reconocimiento y poder. Información instantánea se confunde con sabiduría, la temporalidad de la experiencia sucumbe ante la innovación tecnológica permanente. La organización social determina en cada época un estatus diferente a los ancianos, que no tienen automáticamente asegurados sus privilegios, los cuales les son disputados por las generaciones más jóvenes. De manera general, el envejecimiento como devenir y cambio es percibido como una alteración. Superada la edad adulta, la curva de las edades, vista desde una perspectiva valorativa, se inflexiona de manera decreciente: la vejez devalúa al individuo, se tiende a identificarla con la fealdad y constituye una suerte de enfermedad. Cae bajo los prejuicios del llamado “viejismo” y muchas veces se ensombrece aún más por el auto-estigma que se infligen los mismos viejos. De esta manera, las modificaciones que afectan al organismo en la senescencia influyen sobre la manera en que el individuo percibe su identidad y su relación con el mundo. Y esta percepción es indisociable del sentido y el valor que cada cultura y cada sociedad acuerdan al fenómeno del avance en la edad, habida cuenta de la organización social y del imaginario del tiempo que posea. Pero, tanto uno como otro no solo interpretan simbólicamente y traducen funcionalmente el proceso

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biológico del envejecimiento, también contribuyen a modificar la configuración y, a través de ella, en retorno, las dimensiones psíquicas y existenciales. Es igualmente en relación con esta comprensión sociocultural de la vejez que se puede entender su tardía constitución como objeto de conocimiento. Las ciencias del hombre se han interesado tardíamente en la vejez; son pocos los trabajos dedicados a esta edad comparados con los que exploran la infancia o la adolescencia. Es allí, obligada por la necesidad de acudir en ayuda de ese tipo de sufrimiento en el viejo, donde se instala la praxis de la psicogeriatría. La comprensión de la psicopatología en la edad avanzada no puede modelarse sin tener en cuenta todas esas consideraciones acerca de la vejez normal en cada formación social. Este libro, resultado del empeño del equipo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, es el primer texto global y específico sobre el tema que aparece en la Argentina. Esa sola cualidad ya lo justifica, pero, leyendo sus capítulos se puede apreciar que no se trata de un libro de iniciados; por el contrario, es resultado de una larga experiencia clínica realizada a la luz de una lectura inteligente de la bibliografía más actual. Por supuesto, que esta producción no se generó de la nada. El terreno estaba abonado con el antecedente de los pioneros en este tema en nuestro país, como fueron Mario Strejilevich y Leopoldo Salvarezza, para mencionar a los dos más importantes. Pero era necesario que algunos tomaran la posta de su enseñanza y sus realizaciones; y eso es lo que asumió el equipo que nos ofrece esta obra. Ellos no son los únicos, muchos otros brillantes psiquiatras y psicólogos argentinos vienen aportando a la psicogeriatría argentina desde distintos ámbitos de trabajo. La lista sería larga de enumerar e injusta si algún olvido involuntario dejara a alguno sin nombrar. Pero es cierto que el equipo del Hospital Italiano se puso al hombro esta tarea inaugural y eso los distingue y merece nuestro agradecimiento. Luego de un minucioso recorrido inaugural por la historia de la vejez, esta obra introductoria al tema –que tengo el gusto de presentar gracias a la distinción que me han hecho sus autores, en especial mi gran amigo Daniel Matusevich– presenta, dando un claro ejemplo de la experiencia clínica de sus autores, un excelente capítulo dedicado a la entrevista en psicogeriatría. Se destacan allí los consejos prácticos para encarar ese encuentro en sus múltiples facetas y situaciones. Luego

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se especifican, en sendos capítulos, los distintos síndromes que pueden aquejar a los viejos, se analiza la clínica y se aconsejan los métodos terapéuticos más racionales. Aparecen así enumerados los trastornos de ansiedad, la depresión, los cuadros confusionales –conciso pero particularmente logrado–, los procesos demenciales (que es provechoso leer a la luz del capítulo 12 sobre las consideraciones teóricas en el estudio del deterioro cognitivo en el anciano), las psicosis, las alteraciones del sueño y una bien desarrollada presentación de los trastornos de personalidad que, sin duda, constituyen un problema clínico y terapéutico mayor en este grupo etario debido a la intrincación entre los rasgos de carácter de toda una vida y las reacciones conductuales a la senescencia. La exploración neuropsicológica de los pacientes está presentada con gran claridad, como para que el psiquiatra y el médico general puedan apreciar sus alcances y entender cuándo y cómo solicitarlas. Es particularmente atinado que esta compilación haya incluido un capítulo sobre el psicoanálisis en la vejez, diferenciándolo de la psicoterapia que se trata en el siguiente apartado. Ambos son de lectura indispensable. Esto es así porque, frecuentemente, la medicina y la psiquiatría general tienden a considerar, como lo hacen los legos, que los viejos son pasibles solamente de tratamientos sintomáticos a base de medicamentos y, en algunos casos de estimulación social. Se olvida que, cuando se cuenta con la lucidez necesaria, y adaptando la técnica y los objetivos de estos abordajes terapéuticos, es muy posible encarar a través de ellos una profunda reflexión personal, una introspección fructífera y hasta hacer conscientes conflictos largamente reprimidos y lesivos para el sujeto. La introducción crítica de los aportes de autores psicoanalíticos como Kohut, Bowlby, Kaplan y Ericksson (atinado rescate de un teórico del ciclo vital humano lamentablemente poco recordado), propone perspectivas renovadas. Estas técnicas, administradas en la vejez, además de sus resultados benéficos sobre ciertos complejos sintomáticos presentes en la clínica, pueden otorgar la posibilidad de pacificar antiguas “deudas” con el destino vivido, reubicar más verazmente los avatares de la existencia y reconciliarse consigo mismo; descargas y reordenamientos libidinales que contribuyen superlativamente a alcanzar la serenidad necesaria antes de que caiga el telón. El modelo de internación psiquiátrica breve de pacientes que recorren las sucesivas etapas de un proceso demencial ...