1.5 Sistema- Linfático Final - Semiología Médica PDF

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SISTEMA LINFÁTICOEs una red de órganos, ganglios linfáticos, conductos y vasos linfáticos que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguíneo. El sistema linfático es una parte principal del sistema inmunitario del cuerpo.FUNCIONES: Función defensiva. En los ganglios linf...

Description

SISTEMA LINFÁTICO Es una red de órganos, ganglios linfáticos, conductos y vasos linfáticos que producen y transportan linfa desde los tejidos hasta el torrente sanguíneo. El sistema linfático es una parte principal del sistema inmunitario del cuerpo. FUNCIONES: 

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Función defensiva. En los ganglios linfáticos, los linfocitos se reproducen para dar respuesta a los agentes extraños. Encontramos macrófagos capaces de fagocitar sustancias dañinas a nuestro organismo. Función de absorción de grasas. La mayor parte de las grasas son absorbidas por el sistema linfático y transportadas al sistema circulatorio. Función de intercambio capilar. En el intercambio capilar las sustancias del tramo venoso son recuperadas por el sistema linfático. Recupera sustancias que el sistema circulatorio ha perdido en el intercambio capilar.

COMPOSICIÓN: El sistema linfático está formado por: 1.- LINFA 

Es generalmente un líquido claro, similar al plasma, que contiene mucha agua y proteínas y también muchos leucocitos. Aunque parte de la linfa se produce en el hígado, la mayor parte de deriva de la sangre. Y su función es transportar grasas -cuyas moléculas son muy grandes, desde el intestino delgado hacia la sangre. Otra función de este líquido, es limpiar la sangre de restos celulares, partículas extrañas y bacterias patógenas.

2.- GANGLIOS LINFATICOS 

Son masas circunscritas de tejido linfoide de color grisáceo, situadas en el trayecto de los vasos linfáticos. Varían tanto en forma como en tamaño, teniendo a ser ovoides o arriñonados y fluctuando entre 1 a 20 mm o aún más de longitud.

ESTRUCTURA Los ganglios están rodeados por una capa fibrosa de tejido conectivo denso conocida como cápsula desde donde se dirigen al interior unas extensiones llamadas trabéculas que dividen el ganglio en diferentes compartimientos (figura 1 a la derecha). El tejido interior está compuesto por una armazón o estroma de fibras reticulares que sirve de sostén físico a la variable población de linfocitos. En el ganglio se pueden diferenciar dos regiones con tejidos que difieren: 1.- La corteza más exterior: La parte superficial de la corteza contiene folículos densamente compactos, muchos de ellos con centros germinales donde se dividen linfocitos B. Los folículos casi están encapsulados por células dendríticas que colindan con la parte más profunda de la corteza, la que principalmente alberga linfocitos T en circulación. La células T circulan continuamente entre la sangre, los ganglios linfáticos y el torrente de linfa como "patrulleros" que vigilan el entorno. 2.- La médula más profunda: constituida por extensiones hacia el interior del tejido linfoide de la corteza, llamados cordones medulares, y que contienen ambos tipos de linfocitos y células plasmáticas. En todo el ganglio existen los senos linfáticos que son grandes capilares linfáticos dentro de una red entrecruzada de fibras reticulares. Numerosos macrófagos residen en las fibras reticulares para fagocitar las materias extrañas de la linfa a medida que fluye por los senos. También allí, algunos de los antígenos trasportados por la linfa se filtran a los tejidos linfáticos circundantes y activan algunos de los linfocitos estratégicamente posicionados para iniciar el ataque inmunológico contra ellos. GANGLIOS SUPERFICIALES Situados en el tejido celular subcutáneo y son fácilmente accesibles a la exploración semiológica. Representan una muestra accesible para evaluar el estado de todo el aparto ganglionar. Se describen a continuación los grupos ganglionares más significativos. 1.- GANGLIOS DE LA CABEZA Y EL CUELLO.- el cuerpo humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, el 30% de los cuales están situados en la cabeza y en el cuello. Estos grupos ganglionares se encuentran distribuidos a manera de collar en la base de la cabeza y en cadenas verticales que siguen el trayecto del musculo esternocleidomastoideo y se describen a continuación: a) Ganglios occipitales: se encuentran entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides por fuera de las masas musculares, reciben aferencias del cuero cabelludo b) Ganglios posauriculares o mastoideos: están ubicados por detrás de la oreja, sobre la apófisis mastoides a nivel de la inserción del musculo esternocleidomastoideo, reciben aferencias del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la región temporal del cuero cabelludo.

c) Ganglios preauriculares: se ubica por delante del trago del pabellón auricular, reciben aferencias de la piel y las conjuntivas de los parpados, la piel de la región temporal, el conducto auditivo externo y el pabellón auricular. d) Ganglios submaxilares: se hallan por debajo del maxilar inferior, reciben aferencias de la lengua, la glándula submaxilar, los ganglios submentonianos, la mucosa de los labios, la mucosa yugal y las encías. e) Ganglios submentonianos: se ubican por debajo de la unión de los maxilares inferiores, reciben aferencias del labio inferior, el piso de la boca, la punta de la lengua y la piel de las mejillas. f) Ganglios yugulares o cervicales anteriores: se ubican a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo del maxilar inferior hasta la clavícula, reciben aferencias de los dos tercios posteriores de la lengua, las amígdalas, el pabellón auricular, la parótida, la laringe y la tiroides. g) Ganglios cervicales posteriores: se encuentran a lo largo del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo y por delante del trapecio, reciben aferencias del cuero cabelludo y el cuello, de los ganglios axilares, de los miembros superiores y de la región pectoral. h) Ganglios supraclaviculares: están por detrás de las inserciones claviculares del musculo esternocleidomastoideo, reciben aferencias de la cabeza , el miembro superior, la pared torácica y la mama, la cavidad torácica y abdominal. i) Ganglios cervicales profundos: están ubicados por debajo del esternocleidomastoideo, siguiendo a la vena yugular interna.

2.- GANGLIOS EPITROCLEARES: están situados por encima el epicondilo humeral, en el surco entre los músculos bíceps y tríceps braquial, reciben aferencias de la mitad cubital del antebrazo y la mano y de los dedos medio, anular y meñique. 3.- GANGLIOS AXILARES: estos ganglios se distribuyen en una estructura semejante a una pirámide truncada limitada por los músculos pectorales, la parrilla costal, los músculos subescapulares y dorsal ancho y la cara interna del brazo. Reciben aferencias del miembro superior, la pared torácica y la mama. 4.- GANGLIOS INGUINALES: se encuentran en una cadena horizontal a lo largo del ligamento inguinal y otra vertical que sigue el segmento superior de la vena safena; reciben aferencias del miembro inferior, la pared abdominal anterior, el pene y el escroto, la vulva y la vagina, el periné, la región glútea y la porción terminal del conducto anal. GANGLIOS PROFUNDOS Están ubicados en las cavidades viscerales (tórax y abdomen) y salvo excepciones, no son evaluables durante el examen físico. Los ganglios profundos de mayor significado clínico son los del: a) hilio pulmonar, b) mediastinicos, c) intraabdominales, d) retroperitoneales, e) pelvianos. Sin embargo los ganglios abdominales enfermos pueden deformar el abdomen y/o

hacerse palpables cuando la masa adenomegalica adquiere un volumen significativo o en los pacientes delgados. 3.- VASOS LINFATICOS El sistema vascular linfático, es un “sistema de drenaje” cuyos vasos más pequeños, los capilares linfáticos, terminan en extremos ciegos y conduce líquido claro, llamado linfa, desde los espacios extracelulares periféricos a través de vasos linfáticos cada vez mayores. Estos por último, convergen en grandes conductos linfáticos (conducto torácico y gran vena linfática derecha), que vienen a desembocar a las grandes venas de la base del cuello. A lo largo del curso de los vasos linfáticos se sitúan acúmulos encapsulados de tejido linfoide que constituyen pequeños órganos llamados ganglios linfáticos. Le linfa que entra en los ganglios a través de los vasos linfáticos aferentes se reparten dentro de ellos para ser filtrada a través de los vasos linfáticos eferentes. La linfa, que ha pasado entre un enorme número de células fagocitarías, queda limpiada de material extraño a medida que se filtra por los ganglios linfáticos. Muchos linfocitos, que desde la sangre habían entrado en los ganglios linfáticos, pasan a la linfa eferente y de esta manera son devueltos a la circulación sanguínea.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO El sistema linfático representa una vía accesoria a través de la cual el líquido puede fluir desde los espacios intersticiales hacia la sangre. Es más, los linfáticos transportan las proteínas y las macropartículas de los espacios tisulares, ya que ninguna de las cuales podrá ser eliminada por absorción directamente hacia los capilares sanguíneos. Este retorno de las proteínas a la sangre desde los espacios intersticiales es una función esencial sin la cual moriríamos en 24 h. FORMACIÓN DE LA LINFA La linfa deriva del líquido intersticial que fluye en los linfáticos, por lo que la linfa que entra primero en los vasos linfáticos terminales tiene casi la misma composición que el líquido intersticial. La concentración de proteínas en el líquido

intersticial de la mayoría de los tejidos alcanza un promedio de 2 g/dl y la concentración de proteínas del flujo linfático que procede de estos tejidos es aproximada a este valor. En el hígado, la linfa formada tiene una concentración de proteínas hasta de 6 g/dl y la linfa formada en el intestino tiene una concentración de proteínas hasta de 3-4 g/dl. Como aproximadamente dos tercios de toda la linfa procede normalmente del hígado y los intestinos, la linfa del conducto torácico, que es una mezcla de linfa de todas las áreas del organismo, tiene una concentración de proteínas en torno a 3-5 g/dl. El sistema linfático también es una de las vías principales de absorción de los nutrientes del aparato digestivo, en especial de la absorción de prácticamente todas las grasas del alimento como veremos en el capítulo 65. En realidad, después de una comida grasa el conducto torácico contiene hasta un 1-2% de grasa. Por último, las partículas de gran tamaño, como las bacterias, consiguen avanzar entre las células endoteliales de los capilares linfáticos y entran en la linfa. Estas partículas se eliminan y destruyen casi en su totalidad cuando la linfa atraviesa los ganglios linfáticos, como veremos en el capítulo 33. Velocidad del flujo linfático En un ser humano en reposo pasan 100 ml por hora en el flujo linfático a través del conducto torácico, y otros 20 mi fluyen hacia la circulación cada hora a través de otros canales, con un total del flujo linfático estimado en torno a 120ml/h o 23 1 al día. Efecto de la presión del líquido intersticial en el flujo linfático. En la figura 16-9 se muestra el efecto de distintos niveles de presión del líquido intersticial sobre el flujo linfático medido en la pata de un perro. Obsérvese que el flujo linfático normal es muy escaso con una presión del líquido intersticial más negativa que el valor normal de - 6 mmHg. Cuando la presión aumenta hasta 0 mmHg (presión atmosférica), el flujo aumenta más de 20 veces, por lo que cualquier factor que aumente la presión del líquido intersticial también aumenta el flujo linfático si los vasos linfáticos están funcionando normalmente. Estos factores son los siguientes:    

Elevación de la presión hidrostática capilar. Descenso de la presión coloidosmótica del plasma. Aumento de la presión coloidosmótica del líquido intersticial. Aumento de la permeabilidad de los capilares.

Todos ellos consiguen el equilibrio del intercambio de líquidos en la membrana capilar sanguínea a favor del movimiento de líquido en el intersticio, con lo que aumentan al mismo tiempo el volumen del líquido intersticial, la presión del líquido intersticial y el flujo linfático. Entonces, la relativamente alta presión sanguínea del extremo arterial de los capilares favorece, al sumarse a la presión coloidosmótica hística, el paso de líquido y nutrientes hacia el espacio intercelular. Desde este compartimiento, los productos metabólicos de las células y gran parte del líquido intersticial son drenados hacia el sistema venoso gracias a la

baja presión hidrostática del extremo venocapilar, ayudada, en este caso, por la presión coloidosmótica de la sangre: Flujo de líquido = Kf [(Pc - Pi) + (PIi-PIc)] Donde Kf = coeficiente de filtración; Pc = presión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; PIc = presión oncótica capilar, y PIi = presión oncótica intersticial. Pero las partículas, sobre todo proteínas, de elevado peso molecular (coloides hísticos) y alrededor del 15 % del líquido hístico no son recogidas por los capilares venosos. De no existir un sistema capaz de liberar del intersticio dichos componentes, los tejidos acabarían por encharcarse (edemas). Ésta es, entre otras, la misión del sistema linfático. El fluido que circula por la vía linfática es denominado linfa (linpha = agua, líquido claro). Por otro lado, gran parte de los lípidos de la dieta (colesterol, ácidos grasos de cadena larga) son incorporados al medio interno gracias a los vasos quilíferos (linfáticos) de las vellosidades intestinales. Debido a la presencia de estas moléculas grasas, la linfa aquí adquiere un aspecto lechoso (quilo). Otro factor no menos importante del sistema linfático es el papel que desempeña en la defensa del organismo: la linfa es filtrada de bacterias o partículas nocivas procedentes de los tejidos en los ganglios linfáticos, estaciones por donde todo vaso linfático ha de pasar alguna vez antes de desembocar en la circulación general. En los ganglios y también en otros órganos linfoides (timo, bazo, amígdalas, tejido linfoide intestinal, etc.), los linfocitos maduran, proliferan y forman anticuerpos. La circulación linfática se origina, por tanto, en cada rincón del organismo a partir de pequeños vasos cerrados en un extremo (ciegos), que constituyen la red capilar linfática y que irán drenando en conductos cada vez mayores (vasos linfáticos), para terminar en dos grandes colectores: el conducto torácico y la gran vena linfática o conducto linfático derecho. Uno y otro se abren en el sistema venoso, en la confluencia de las venas subclavia y yugular interna de cada lado.

SEMIOLOGÍA GANGLIONAR

Los ganglios linfáticos deben examinarse por inspección y palpación, con un método sistemático, región por región, sin omitir ninguno de los grupos ganglionares superficiales accesibles. INSPECCIÓN La inspección de los territorios ganglionares tiene por objeto detectar asimetrías o masas visibles, identificar cicatrices de cirugías y/o enfermedades ganglionares previas y/o supuración. El uso de la luz indirecta puede ayudar a resaltar estructuras. Además es probable descubrir lesiones cutaneomucosas que justifiquen adenomegalias satélites (chancro sifilítico, melanoma). La piel por encima de los ganglios normales no debe tener alteraciones; en las adenitis piógenas, esta adquiere edema y rubor. Es característico el color azulado de la piel de la región inguinal que cubre los ganglios del linfogranuloma venéreo. A veces los ganglios enfermos supuran, este signo limita notablemente las posibilidades etiológicas. La presencia de una cicatriz estrellada en la región cervical o supraclavicular es la consecuencia de una linfadenitis tuberculosa que supuró (escrófula). La linfangitis aguda superficial (inflamación aguda de los vasos linfáticos subcutáneos), identificable como un trayecto eritematoso que se extiende desde la lesión primaria hacia los ganglios regionales, acompaña con frecuencia a las infecciones de la piel y las partes blandas por estreptococos del grupo A. La tumefacción nodular del tejido celular subcutáneo a lo largo del trayecto linfático define una situación clínica distinta que se conoce como linfangitis nodular, si se asocia al antecedente de una herida traumática contaminada con tierra o acaecida durante tareas de jardinería sugiere esportricosis o nocardiosis. Además de las alteraciones localizadas en la piel, es posible encontrar lesiones mucosas o cutáneas generalizadas que constituyen excelentes claves diagnósticas. PALPACION Debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos (índice, medio, anular), ejerciendo presión variable (inicialmente presión mínima para evitar el desplazamiento de los ganglios) y movimientos circulares o de vaivén. Cuando se exploran los grupos ganglionares de la cabeza y el cuello, los axilares y epitrocleares, el paciente debe estar sentado. El examinador puede ubicarse, indistintamente por delante o por atrás y sostener la cabeza del paciente con una de sus manos. Además al imprimirle movimientos pasivos de flexión, extensión o rotación, se provoca la relajación de los músculos del cuello que favorece la palpación. La realización de la maniobra de valsalva facilita la palpación de los ganglios supraclaviculares los ganglios epitrocleares palpables son habitualmente patológicos.

Mediante la palpación se deben determinar las siguientes características: 

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Forma y tamaño: los ganglios normales son estructuras elipsoidales, como un poroto, con un eje mayor de 0,5-1cm, en la región inguinal puede llegar a tener 2cm. El aumento de tamaño, puede ser visible y palpable, y/o los cambios de forma (se hacen esféricos) son signos de patología ganglionar. Cuando un conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y es una manifestación característica del compromiso de los ganglios profundos por linfoma o metástasis de carcinoma. Un estudio demostró la ausencia de lesiones neoplásicas en todos los ganglios biopsiados que tenían un tamaño menor de 1cm. En cambio, el cáncer estaba presente en el 38% de las adenomegalias mayores de 2,25cm. Sensibilidad: los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontaneo o a la palpación sugiere un proceso infeccioso, pero no es un dato concluyente. En la leucemia aguda, los ganglios por su rápido crecimiento son dolorosos. En la enfermedad de Hodgkin es característico el dolor ganglionar después de la ingesta de bebidas alcohólicas. Consistencia: los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastásicos son duros o pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes. Los ganglios normales o patológicos no laten esta manifestación debe sugerir que la formación que se está palpando como un ganglio sea una estructura vascular arterial. Sin embargo los ganglios que están en estrecho contacto con una arteria pueden tener un latido transmitido. Movilidad: los ganglios normales son móviles. Los patológicos pueden adherirse entre sí, a la piel y/o a los planos profundos. La pérdida de la movilidad ganglionar normal es un signo semiológico que indica que la patología que enferma al ganglio ha superado el límite anatómico de la capsula, es característica del compromiso neoplásico, aunque también puede hallarse en infecciones.

INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA El hallazgo de ganglios anormales es un signo que obliga al médico a identificar aquellos pocos pacientes con adenomegalias por una enfermedad grave, diferentes d la mayoría que tiene una enfermedad benigna. En el examen físico, además de la evaluación cuidadosa de todos los grupos ganglionares deberá investigarse la existencia de alteraciones semiológicas en el hígado y el bazo. La esplenomegalia asociada con adenomegalias sugiere síndrome mononucleósico, linfoma leucemia aguda, leucemialinfocítica crónica y sarcoidosis.

FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNITARIO

Una infección es una invasión de un ser vivo por patógenos (bacterias, protozoos, hongos y virus) capaces de causar daño en el huésped y, si se multiplican sin control, pueden producir la muerte. Las enfermedades ocasionadas por estos patógenos son las enfermedades infecciosas y la respuesta desencadenada frente a ellos constituye la respuesta inmunitaria. Las funciones del sistema inmunitario son:  

Defensiva: protege al organismo de sustancias ...