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ESTRUCTURA DE PARPADOS Y ANEXOS...

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LOS PARPADOS

Son dos velos musculo membranosos situados delante del globo ocular, que pueden ponerse en contacto uno con el otro o separarse para dejar libre una parte más o menos grande de la cara anterior del globo ocular. El parpado superior es más alto y más móvil que el inferior. Muy importantes para proteger al ojo, mantener su humectación y contribuyen a la expresión de la cara. La estructura del párpado superior es muy similar a la del inferior. En forma simple, su porción cercana a pestañas está formada por la piel y el músculo orbicular (muchos la denominan a este conjunto como lámina anterior del párpado), por el platillo tarsal, que contiene a las glándulas de Meibomio y por la conjuntiva (también denominados como lámina posterior del párpado). La parte superior, cercana a las cejas, es la porción preseptal del párpado, y en esta porción se agrega la grasa preaponeurótica y los músculos retractores del párpado. Rango: 15 parpadeos/ min. Duración: 3 a 4 seg. El globo ocular se mueve hacia arriba y gira, hacia la nariz y se hunde El parpadeo forzado involucra la acción del orbicular y el de Müller Configuración externa: Cara anterior: es convexa cuando los parpados se hallan en contacto. Moldeada sobre el globo ocular, está cubierta por la piel Cara posterior: Es cóncava, tapizada por una mucosa (la conjuntiva), y esta moldeada sobre el globo ocular Extremos: Los dos parpados están unidos en sus extremos por dos comisuras, la medial, levemente saliente, y la lateral, más alargada y prolongada por las “arrugas” que se acentúan con la edad (patas de gallo) Bordes: son 2 

Borde adherente

 Del Párpado superior llega hasta las cejas. En el parpado superior se encuentran unas 30 glándulas de meybomio, dispuestas en todo el parpado  Del parpado inferior llega hasta las mejillas. En el parpado inferior hay 20 glándulas de meybomio.

 Borde libre o borde ciliar:  Se caracteriza por poseer un espacio intermarginal y una línea intermarginal. Donde se van a ubicar ahí las glándulas y folículos pilosos (donde nacen las pestañas)  En el parpado superior hay 100 – 150 pestañas distribuidas en 3 líneas seguidas. Miden de 8 a 10 mm.  En el parpado inferior las pestañas son de 70-75 y miden de 7 a 8 mm. En este borde se encuentran las glándulas de Seis y de more. En patologías se debe examinar bien el borde libre palpebral, vamos a encontrar las glándulas que están más hacia la periferia, los conductos. Hacia la parte interna los parpados forman los llamados cantos o comisura o ángulo el ojo:  Canto interno o ángulo interno. Esta limitado por la carúncula y por el repliegue semilunar  Canto externo o ángulo externo Los Párpados tienen 2 hojas  Musculo cutánea o anterior  Tarso conjuntival o posterior. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA De adelante hacia atrás, se hallan:       

La piel fina y móvil La capa conjuntivo celulosa subcutánea, laxa. La capa muscular estriada, formada por la porción palpebral del musculo orbicular del ojo, cubierta en la profundidad por un tejido conjuntivo laxo. La capa fibrosa, con una porción marginal y una parte periférica. Los tarsos son laminillas fibrosas muy espesas que ocupan el borde libre de los parpados. La capa muscular lisa está formada por fibras verticales, extendidas desde el borde orbitario hasta el borde libre del tarso. La capa mucosa está formada por la conjuntiva que después de tapizar la cara profunda de los parpados se refleja para revestir el segmento anterior del globo ocular.

Glándulas de los parpados: poseen 3 clases de glándulas que les son propias: Las glándulas tarsales (de Meibomio): Son glándulas en racimo situadas en el espesor de los tarsos. Hay entre 25 y 30 para cada parpado; se abren en el borde libre, detrás de las pestañas. Las glándulas sebáceas: se encuentran anexadas a los folículos pilosos de las pestañas.

Las glándulas ciliares (de Moll): son sudoríparas rudimentarias y se abren entre las pestañas ARTERIAS Los parpados son formaciones muy vascularizadas. Cada uno de ellos posee una arteria principal: palpebral superior inferior, ramas de la oftálmica. Se anastomosan en la parte lateral.

y

palpebral

VENAS Forman dos redes, una red retrotarsiana o subconjuntival, que termina en la vena oftálmica, y una red pretarsiana que termina lateralmente en la vena temporal superficial y medialmente en la vena facial. LINFATICOS Se ordenan en una red pretarsiana y otra retrotarsiana. Los laterales se dirigen a los ganglios preauriculares y parotídeos, y los mediales siguen la vena facial y terminan en los ganglio submandibulares NERVIOS Los filetes sensitivos proceden de los nervios: infratroclear, lagrimal, ramo medial del nervio supraorbitario y ramos laterales de los nervios supraorbitario e infraorbitario. MUSCULO ELEVADOR DEL PARPADO Es un musculo plano situado por arriba del musculo rector superior, bajo el techo de la órbita y extendido de atrás hacia adelante. Su inserción posterior se encuentra en el ala menor del esfenoides, sobre el conducto óptico.

Adelante, termina en inserciones cutáneas, tarsianas y óseas. Esta inervado por el ramo superior del nervio oculomotor.

FISIOLOGÍA DE LOS PARPADOS FUNCIÓN DE LOS PARPADOS       

Lubricar segmento anterior del ojo Proteger al ojo de traumas externos Amenaza Luz brillante Cuerpos extraños Desecación Estimulación visual durante el sueño

FUNCIÓN DE LAS PESTAÑAS:  Evita que entre polvo al globo ocular  Forman sombra, para regular la cantidad de luz que penetra a nuestros ojos. MOVIMIENTO DE LOS PÁRPADOS Los movimientos de los parpados se pueden clasificar de forma genérica como de apertura y de cierre. La apertura de los parpados depende del musculo elevador del parpado superior, de los músculos retractores del parpado inferior y de los músculos lisos de Müller. El cierre de los mismos se debe a la acción del musculo orbicular que rodea circunferencialmente la hendidura palpebral. Apertura: La contracción del musculo elevador del parpado superior produce su elevación, por lo que este musculo también se denomina retractor principal del parpado superior. Este efecto tiene lugar contra la fuerza de la gravedad. Con la edad, en ocasiones la aponeurosis del elevador se separa de su inserción tarsal, lo que conduce a la aparición de ptosis. Sin embargo, la fijación cutánea permanece intacta, con lo que aumenta la profundidad del pliegue del parpado Cierre: El principal musculo que realiza la prolongación del parpado es el orbicular, inervado por el VII par craneal. Es el responsable principal del cierre del parpado y del parpadeo. Anatómicamente está dividido en tres partes: pretarsal, preseptal y orbitaria. El cierre de los parpados se puede clasificar en parpadeo, guillo y espasmo. Las pretarsal y preseptal del musculo orbicular son las responsables del deparpadeo y del cierre no forzado de los parpados.

partes reflejo

La porción orbitaria es necesaria para el cierre forzado. PARPADEO Existen tres tipos de parpadeo: espontaneo, reflejo y voluntario. Espontaneo: Es el más frecuente, no se ha determinado su mecanismo preciso, en algunos estudios se ha demostrado que el movimiento preliminar es la contracción del musculo orbicular más que la relajación del elevador del parpado superior.

El cierre de los parpados tiene lugar desde el canto externo hacia el interno. El parpadeo reflejo esta inducido por estímulos sensitivos, que pueden ser de distintos tipos, como el roce cutáneo, las señales auditivas, los estímulos visuales con luz brillante y la irritación corneal u ocular. Reflejo: Esta inducido por estímulos sensitivos, que pueden ser de distintos tipos, como el roce cutáneo, las señales auditivas, los estímulos visuales con luz brillante y la irritación corneal u ocular. La presencia de objetos inesperados o amenazantes da lugar al parpadeo (reflejo de amenaza), lo que requiere una participación cortical, mientras que el parpadeo en respuesta a la luz es subcortical. El parpadeo voluntario: Para completar este movimiento es necesaria la participación de las porciones preseptal y pretarsal del musculo orbicular. Una forma de parpadeo voluntario es el guiño, que representa una respuesta aprendida en la que tiene lugar la disociación bilateral del cierre de los ojos (es decir, sólo se cierra uno de ellos).Este movimiento requiere la contracción simultanea de las porciones orbitaria y palpebral del musculo orbicular. Vías nerviosas de los movimientos oculares El control cortical de la apertura y cierre de los parpados reside en la corteza frontal, cuyo centro para la elevación del parpado se localiza en la proximidad de los centros oculógiros. Tenemos alrededor de 15 parpadeos por minuto que duran de 0.3 a 0.4 segundos. El periodo entre cada parpadeo en los hombres es de 2.8 segundos y 4 en las mujeres

Patologías Congénitas de los párpados Ablefaria

La ablefaria, también llamada criptoftalmos, es la ausencia congénita de los párpados ya sea forma de total o parcial. Puede ser congénita o adquirida como consecuencia de traumatismos, heridas, quemaduras, tumores malignos o enfermedades infecciosas como la sífilis. Tipos Se presenta en dos formas distintas: una en la que la superficie del globo ocular aparece totalmente desprovista de velo protector y colocado fuera de la órbita y otra en que, faltando la hendidura palpebral y en general el globo ocular, el tegumento pasa sin interrupción por delante de la región óculo-palpebral. Unas veces la destrucción afecta a un solo ojo; otras comprenden los dos y el globo del ojo, cuando existe, expuesto constantemente al contacto del aire y privado de sus medios naturales

de defensa, está gravemente comprometido. La falta congénita completa del párpado es en extremo rara, cuando no hay carencia del globo ocular. Tratamiento El único tratamiento de la ablefaria es la autoplastia, en este caso particular la blefaroplastia. Epicanto

La brida mongólica, epicanto, o pliegue epicántico, es la formación más característica del ojo mongoloide, aunque no todas las personas de esta etnia genética la presentan y aparece también en individuos de otras etnias. El pliegue del epicanto es un pliegue del párpado superior que cubre la esquina interna del ojo. Por lo general, los niños muy pequeños lo tienen, lo cual es normal, y también es común en las personas de descendencia asiática. El pliegue del epicanto puede ser un rasgo diagnóstico importante en algunas condiciones tales como el síndrome de Down. Puede provocar un falso estrabismo por su asimetría. Tratamiento Por lo general no requiere tratamiento. La epicantoplastia reduce quirúrgicamente la brida.

Epiblefarón

Es una enfermedad congénita donde la piel y el músculo redundante en el párpado inferior que hace invertir la posición de las pestañas se confunde con un entropión. Da síntomas de irritación conjuntival. Si no cede con el crecimiento en los primeros meses, debe ser tratado quirúrgicamente. Es mucho más frecuente en el párpado inferior que en el superior. Se da con mayor frecuencia en párpados de origen oriental pero también se observa en niños de nuestra raza. Se puede clasificar según la altura del pliegue cutáneo, el toque de las pestañas al ojo y el tamaño de la erosión corneal. Tratamiento

Se deben operar los niños en los que se observa fotofobia, lagrimeo e infecciones a repetición. El epiblefaron tiende a mejorar con la edad, por lo que el toque corneal de las pestañas sin otros síntomas no es indicación de cirugía. La incidencia de errores refractivos (sobre todo astigmatismo) y ambliopía es mayor en pacientes con epiblefaron y ectropion congénito.

Entropión

Es la inversión de un borde de un párpado, lo que provoca que las pestañas se rocen contra el ojo. En la mayoría de los casos se observa en el párpado inferior. Causas El entropión puede estar presente al nacer (congénito). En los bebés rara vez causa problemas, ya que sus pestañas son muy suaves y no lesionan la córnea con facilidad. En las personas de edad avanzada, la afección casi siempre es causada por un espasmo o el debilitamiento de los músculos que circundan la parte inferior del ojo. Otra causa puede ser la infección por tracoma, que puede ocasionar cicatrización del lado interno del párpado. Esto es poco frecuente en América del Norte y Europa. Sin embargo, la cicatrización por tracoma es una de las tres principales causas de ceguera en el mundo. Los factores de riesgo para el entropión son:   

Envejecimiento Quemadura con químicos Infección con tracoma

Síntomas Los síntomas incluyen:     

Disminución de la visión si la córnea está lesionada Lagrimeo excesivo Dolor o molestia en los ojos Irritación en los ojos Enrojecimiento

Tratamiento

Las lágrimas artificiales pueden evitar que el ojo se reseque y pueden ayudarle a sentirse mejor. La cirugía para corregir la posición de los párpados funciona bien en la mayoría de los casos. Ectropión

El ectropión (eversión del párpado inferior) se debe a la relajación involutiva de los tejidos, parálisis del VII nervio craneal y cambios postraumáticos o posoperatorios. Sus síntomas son lagrimeo (por el mal drenaje de lágrimas a través del sistema nasolagrimal, a través de los puntos lagrimales que dejan de estar en contacto con el globo ocular) y síntomas de sequedad ocular. Causas El ectropión es muy a menudo ocasionado por el proceso de envejecimiento. El tejido conectivo (de soporte) del párpado se vuelve débil. Esto hace que el párpado se voltee hacia afuera, de manera que la parte interna del párpado inferior ya no está contra el globo ocular. También puede ser causado por:   

Un defecto que ocurre antes del nacimiento (por ejemplo, en niños con síndrome de Down) Parálisis facial Tejido cicatricial por quemaduras

Diagnóstico y Tratamiento El diagnóstico es clínico. El tratamiento sintomático consiste en lágrimas artificiales y, por la noche, lubricantes oculares; el tratamiento definitivo es quirúrgico. Las lágrimas artificiales (un lubricante) pueden aliviar la resequedad y mantener la córnea lubricada. El ungüento puede ser útil cuando el párpado no se puede cerrar por completo, como cuando está dormido. La cirugía a menudo es muy efectiva. Cuando el ectropión se deriva de una parálisis de la edad, el cirujano ajustará los músculos que sostienen a los párpados en su lugar. Si la afección es causada por cicatrización de la piel, se puede realizar un tratamiento utilizando un láser o un injerto de piel. La cirugía puede realizarse en el consultorio médico o en un centro ambulatorio. Se utiliza un medicamento para insensibilizar el área (anestesia local) antes de la cirugía.

Distiquiasis

La distiquiasis es una enfermedad que causa trastornos en el crecimiento normal de las pestañas. Las mimas empiezan a crecer en el borde palbebral, detrás de las glándulas de Meibomio. Es una enfermedad que afecta directamente la conjuntiva y la zona de la córnea y cuando es severa puede dañar otras estructuras internas del ojo. Este tipo de patología puede estar presente en los individuos desde el mismo momento de su nacimiento o puede ser causada por trastornos externos como accidentes, traumatismos, quemaduras y otros tipos de patologías como enfermedades. En cuanto a su estructura, estas pestañas nacen, siendo mucho más finas y cortas, además presentan menos pigmentación que las pestañas normales. La distiquiasis puede provocar problemas considerables a la salud visual ya que, por el constante roce de las pestañas sobre la córnea, la misma comienza a resentirse debido a la irritación e inflamación y que a la larga ocasionan daños como úlceras corneales.

Tratamiento En cuanto a su estructura, estas pestañas nacen, siendo mucho más finas y cortas, además presentan menos pigmentación que las pestañas normales. La distiquiasis puede provocar problemas considerables a la salud visual ya que, por el constante roce de las pestañas sobre la córnea, la misma comienza a resentirse debido a la irritación e inflamación y que a la larga ocasionan daños como úlceras corneales.

Quistes Dermoides

Es un tumor benigno de la conjuntiva que se presenta como una masa sólida en la conjuntiva o cerca de la córnea. Pueden asociarse a otras enfermedades. Generalmente son pequeños pero los grandes pueden afectar a la visión en cuyo caso requieren tratamiento quirúrgico.

Los tumores orbitarios en niños son poco frecuentes y el quiste dermoide es el más común. Los quistes dermoides se consideran una forma de teratoma quístico derivado del epitelio germinal embrionario. En ocasiones contienen estructuras de otras capas germinales. Son lesiones benignas que representan de 3 a 5 % de la patología congénita de la órbita, y pueden existir desde el nacimiento o aparecer años después. Alrededor del 60 % se desarrollan entre los 15 y 35 años de edad. La presentación más frecuente es el cuadrante superotemporal de la órbita, adyacente a la sutura frontocigomática, y la localización medial la segunda en frecuencia

Ptosis Palpebral

La palabra ptosis procede del griego "caída". Puede ser total o parcial, según impida o no la visión. Este síntoma puede ser provocado por un daño palpebral (se usa entonces el vocablo Blefaroptosis) o por un daño nervioso del tercer par craneal (motor ocular común) o de los centros nerviosos del cerebro.

Causas La ptosis puede ser causada por acción de fármacos o bien clínicamente, siendo un síntoma, por ejemplo, de diabetes mellitus, miastenia grave o del síndrome de Horner.1 Congénita: la causa más frecuente (80-90%), por distrofia del músculo elevador del párpado.2 Neurógena: por parálisis del nervio oculomotor (III par craneal). Ptosis mecánica: por compresión causada por edema o hematoma periorbitaria,traumatismo en la órbita o del cráneo.

Clasificación Ptosis Congénita Simple Es una enfermedad familiar, hereditaria, la transmisión es predominante con una penetración del 60%. La ptosis es más grave de generación a generación. Es producida por una imperfección del

desarrollo del músculo elevador, donde la carencia de las fibras musculares es proporcional a la rigurosidad de la ptosis. Esta distrofia causa un escaso ascenso, y también un error en la relajación del músculo, restringiendo el recorrido parpebral en la mirada abajo. En un 75% de los casos se presenta de forma unilateral (solo un párpado afectado), si el párpado tapa la pupila puede causar una ambliopía por lo que el tratamiento debe ser urgente. En los casos bilaterales (ambos párpados afectados) el enfermo se auxilia con el músculo frontal y postura equilibrada de la cabeza para sostener el eje visual libre, el tratamiento puede aguardar un tiempo mesurado considerando el problema vertebral. Se clasifican dependiendo del descenso del parpado en: Mínima < 2 mm Suave o moderado 3-4 mm Severa o grave > 4 mm

Ptosis asociada a fragilidad de recto superior Se manifiesta la ptosis acompañada a una escasa elevación del ojo ipsilateral. Esta asociación se muestra en uno de veinte casos de ptosis innata. Esto se produce debido a que el músculo elevador y el recto superior posee un nacimiento embriológico común. Dicha asociación puede no notarse ya que la totalidad de los enfermos muestran ortoforia y buena fusión en la posición principal de la mirada. Esta asociación hace más grave la ptosis por la escasez de elevación y porque habitualmente muestran un síndrome de Bell escaso o débil, no que nos causaría riesgo corneal postquirúrgico.

Síndrome de Blefarofimosis Se identifica por ptosis bilateral o doble grave, por fibrosis e hipoplasia del elevador (no hay actividad del elevador) acompañada por elevación de arcos superciliares por continua utilización del músculo frontal dejando libre el eje visual. Desplazamiento lateral de los cantos internos que conjuntamente lleva desplazamientos laterales de los puntos lagrimales. Epicantus alterado o pliegues cantal interno invertido. Blefarofimosis o disminución horizontal y vertical...