2. Toonaudiogram - samenvatting cursus + powerpoints PDF

Preview

Summary

samenvatting cursus + powerpoints...

Description

Gehoor en evenwicht: diagnostiek 2. TOONAUDIOMETRIE Een toonaudiogram zou je moeten kunnen afnemen en interpreteren. Liminaire = je gaat de drempel opzoeken vd toon Gehoordrempel = het punt waar je minstens 50 keer reageert op het geluid. Dit is het punt waar je 50% hebt gehoord en 50% niet hebt gehoord. De frequenties die wij testen zijn tussen de 125 – 8000Hz

De gehoortest met pieptonen wordt zuivere toonaudiometrie of tonaal liminaire audiometrie genoemd. (Tonaal = zuivere toon ; Liminaire = gehoordrempel zoeken ; Audiometrie = test) Een gehoordrempel is het laagste intensiteitsniveau waarop een akoestisch signaal kan gedetecteerd worden. Dit is het laagste geluidsniveau waarbij de patiënt ten minste 50% van de tijd op het geluid reageert.

1. UITRUSTING 1.1 Audiometer Dit is een elektro-akoestisch instrument dat gebruikt wordt om gehoordrempels te bepalen. Er bestaan verschillende soorten audiometers. Je kan een eenvoudige screeningsaudiometer hebben, maar er bestaan ook klinische diagnostische audiometers. Het uiterlijk van deze audiometers kunnen verschillen, maar er zijn ook wel enkele basiscomponenten die gemeenschappelijk zijn. 1) Frequentiebedieningsknop: Hiermee ga je verschillende zuivere tonen kunnen aanbieden. Deze kunnen gaan van 125 – 8000Hz 2) Intensiteitsbedieningsknop: Hiermee kan je het intensiteitsniveau wijzigen in stappen van 5dB. Hier heb je een bereik van -10dB HL tot 120dB HL 3) Presentatieknop: Als je op deze knop duwt zal het gekozen testsignaal aan de patiënt worden aangeboden. 4) Outputkeuze of transducerkeuze: Er zijn verschillende soorten transducers waarmee je het testsignaal kan aanbieden. Je moet dus eentje kiezen van de vier. Je moet ook aangeven in welk oor je het signaal wilt aanbieden. 5) Testsignaalkeuzeknop: Je hebt de mogelijkheid om zuivere tonen aan te bieden of maskeerruis (NBN = Narrow Band Noise/smalbandruis) Je kiest voor maskeerruis als je het fenomeen overhoren wilt tegen gaan.

Screenings audiometer  arbeidsgeneeskunde, scholen Diagnostische audiometer  ziekenhuizen

1

1.2 Transducers Dit toestel zet energie van de ene vorm om in de andere vorm. Een audiometrische transducer zal elektrische energie omzetten in akoestische energie (geluid via luchtgeleiding) of mechanische energie (geluid via beentrilling) Deze zet elektrische energie om in akoestische energie. In de koptelefoon wordt de energie omgezet. Voor de beengeleider is het anders, deze gaat elektrische energie omzetten in mechanische energie. Het gaat dus beginnen trillen. Er zijn 4 types van transducers:    

Hoofdtelefoon Inserts Luidspreker Beentriller

De rode kant gebruiken we voor het rechteroor en de blauwe kant gebruiken we voor het linkeroor.

1.2.1 Hoofdtelefoon Hier ga je luchtgeleidingdrempels bepalen. Via luchtgeleiding ga je de zuivere toon aanbieden. Je hebt verschillende soorten hoofdtelefoons: 

Supra-aurale hoofdtelefoon  Deze leunt op uw oor/ oorschelp Deze hoofdtelefoon wordt omgeven door een rubberen kussentje en wordt samengehouden door een hoofdband met specifieke spanning. Klinisch meest gebruikt: o Artresie o Doofheid o Insert phones niet verdragen worden o Geen insert phones aanwezig zijn Met insert phones moet je er rekening mee houden dat de maximale output immers 5-10 dB minder heeft dan een supra-aurale hoofdtelefoon met een maximale output van 120 dB HL. Je moet hier wel oppassen voor de COLLAPS van uitwendige gehoorgang! Dit is wanneer de uitwendige gehoorgang gaat dichtvallen. Inserts/dopjes kunnen dit weer openmaken.



Circumaurale hooftelefoon  die leunt over het de oorschelp Dit zijn kappen over het oor. Deze wordt gebruikt voor: o Hoge frequenties audiometrie (> 8000Hz) o Omgevinslawaai reductie Bv.: testen op arbeidsplaatsen/school

2

1.2.2 Insert phones Insert phones worden gebruikt om luchtgeleidingsdrempels te bepalen. Hier wordt er elektrische energie omgezet in geluid. Voor volwassenen zijn dit gele , voor kinderen zijn dit bruine. Per patiënt ga je andere gebruiken. 

Voordelen: o Verzwakt achtergrondgeluid o Grotere interaurale attenuatie (zie verder maskeren) o Vermindert kans op collaps

Deze transducer is ontworpen om frequenties te testen van 125Hz tot 8000Hz. Hun maximale outputniveau is 110-115 dB HL.

1.2.3 Luidspreker Luidsprekers bepalen van een zuivere toon de luchtgeleidingsdrempels. We noemen dit ook wel een vrije veld meting. Ze worden gebruikt wanneer:  

Een patiënt geen hoofdtelefoon of insert phones kan verdragen Bij patiënten met een hoorapparaat of cochleair implantaat.

Er is geen oorspecifieke informatie. Het beste oor zorgt ervoor dat er wordt gereageerd.

1.2.4 Beentriller Deze transducer wordt gebruikt bij tonale liminaire audiometrie om de beengeleidingsdrempels te bepalen. De beentriller wordt geplaatst achter het oor (mastoïdplaatsing) of op het voorhoofd (voorhoofdplaatsing). De mastoïdplaatsing wordt het meest gebruikt door audiologen. Je moet ervoor zorgen dat de beentriller de oorschelp niet raakt, en dat het niet op het haar geplaatst wordt. Beengeleiding heeft geen kleurcode. De audioloog zal deze ook manueel moeten verplaatsen. Frequentiebereik: 250 – 4000Hz. Maximale outputniveaus: 50-80 dB HL Dit komt op het examen!! Nog eens herbeluisteren

1.3 Testomgeving of geluidsdichte cabine Zuivere toonaudiometrie wordt uitgevoerd in een akoestische geïsoleerde kamer of geluidsdichte (ook geluidsarme) cabine. Deze cabines zijn zo ontworpen dat de patiënt niet wordt afgeleid door omgevingsgeluid. Een goede cabine moet er dus voor zorgen dat het geluidsniveau zo laag mogelijk blijft.

3

Audiogram Symbolen:

Het gebied dat hoorbaar is beschrijven we via frequentie en intensiteit.

2. LUCHTGELEIDINGSAUDIOMETRIE ZONDER MASKEREN Als geluid wordt aangeboden via luchtgeleiding, dan gaat het uw perifeer systeem passeren + je gaat ook je binnenoor stimuleren. Het signaal wordt doorgegeven aan heel de auditieve baan. Je start altijd met luchtgeleiding te meten, maar dan kan je alleen nog maar iets zeggen hoe erg iets is en welke vorm het aanneemt. Je kan niet de locatie van het probleem bepalen, hiervoor moet je een beengeleidingsaudiometrie uitvoeren. Stimulatie via luchtgeleiding Via een hoofdtelefoon of insert phones gaan we de gehoorgang afsluiten. Het groene deel willen de geluidstrillingen voorstellen.

3. BEENGELEIDINGSAUDIOMETRIE ZONDER MASKEREN Je gaat hier je slakkenhuis/cochlea activeren. Beengeleiding zijn geen geluidstrillingen, maar directe trillingen op uw mastoïd. Dit zorgt voor een rechtstreekse stimulatie van het binnenoor. Dit wordt in de klinische setting getest om te zien waar het probleem zit. Via beengeleiding ga je op de schedel trillen, hierdoor gaan beide slakkenhuizen activeren. Geen luchttrillingen maar directe trilling van schedel = rechtstreekse stimulatie v/h binnenoor.

4

Beengeleidingsdrempel Bij een slechthorende personen, moet je zeggen als je lage tonen gaat testen, dat ze deze tonen echt moeten horen en niet mogen voelen doen trillen. Bij lage tonen kan een persoon tonen voelen maar niet horen, dit noemen we tactiele stimulatie. Beengeleidingsdrempels worden nooit afgenomen voor 125Hz en 8000Hz.

Meten met beengeleider: Je plaatst de beengeleider achter de oorschelp op het mastoïd. Stimulatie van beide cochlea’s:    

Je test altijd het beste oor eerst Het andere oor meet je via maskering (volgende week) Nadeel 1: tactiele stimulatie bij hoge intensiteiten Nadeel 2: tactiele stimulatie bij lage tonen

LuchtGeleidingsdrempels (LGd) en BeenGeleidingsdrempels (BGd) We meten eerst LGd en daarna pas BGd. Als je geen BGd meet, kan je niets zeggen over de lokalisatie van het probleem. Als er een probleem zich voordoet in het slakkenhuis is dit blijvend, hier kan niets meer aan gedaan worden.

4. TESTPROCEDURE VOOR ONGEMASKEERDE DREMPELBEPALING EN DE GEMODIFICEERDE HUGHSON-WESTLAKE METHODE Er is een gestandaardiseerd stappenplan om de gehoordrempels te bepalen. Hiermee willen ze de variabiliteit tussen de verschillende audiologen, ziekenhuizen, audiologische centra zo min mogelijk beperken. Stappenplan: 1. Test eerst het beste oor met luchtgeleidingstransducers Je vraagt aan de patiënt wat zijn beste oor is, of je bekijkt dit in het patiëntendossier. Als er geen verschil is tussen beide oren start je altijd met het rechteroor. Dit is belangrijk voor het maskeren dat later volgt. 2. Start bij 1000Hz Dit is een drempel die makkelijk waarneembaar is en de drempelresultaten het meest betrouwbaar lijken. 3. Gebruik een continue of gepulseerde zuivere toon Meestal kiest men voor een pulserende of onderbroken toon omdat dit het makkelijkst waarneembaar is. Anders kan je ook een continue toon geven van 1à2 seconden.

5

4. Start je meting bij een intensiteit van 30 dB HL (sommige audiologen verkiezen om te starten op 40 dB HL 5. Als de patiënt NIET reageert, dan … Verhoog je de intensiteit één keer met 20dB. Als de patiënt dan weer NIET reageert, verhoog je telkens met 10 dB tot de patiënt reageert of tot dat de maximale intensiteitsniveau van je audiometer wordt bereikt. 6. Als de patiënt WEL reageert, dan start je met de drempelzoekprocedure, namelijk de ‘down 10, up 5’ methode. Down 10, up 5 = Huhgson-Westlake methode Als de patiënt de zuivere toon hoort, dan verminder je met stappen van 10dB. Als de patiënt de zuivere toon niet hoort dan stijg je met 5 dB. Deze procedure blijft men herhalen tot de drempel bepaald wordt. 7. De gehoordrempel wordt vastgesteld als … Ten minste 2 van de 3 stijgende aanbiedingen door de patiënt worden gehoord. 8. (Als de patiënt zelf zijn beste oor niet kent, bepaal je voor het andere oor ook de gehoordrempel bij 1000Hz en stel je zo vast wat het beste oor is). Deze stap kan je weglaten als het beste oor gekend is. 9. Test de andere frequenties volgens een bepaalde testvolgorde. Als je de gehoordrempel voor 1000Hz hebt bepaald, ga je ook de drempels bepalen voor de andere octaaffrequenties. 1000, 2000, 4000, 8000, 1000, 500, 250, 125 Hz De tussenfrequenties worde ngemeten als er 20 of meer (>20 dB) verschil is tussen 2 aangrenzende octaaaffrequenties. 10. Test het andere oor via luchtgeleiding op dezelfde manier. 11. Meet de beengeleiding Deze komt vrij hard overeen met luchtgeleiding, hier en daar zijn er enkele kleine verschillen.  

De frequenties 125 en 8000Hz kunnen niet gemeten worden Maximale outputniveau varieert van 50dB HL tot 80dB HL afhankelijk van de frequentie.

Ook hier test je eerst het beste oor.

6

Stappenplan – oefencolleges!!!!!!! 1. Test eerst het beste oor met luchtgeleidingstransducers (Begin bij het beste oor, dit geeft de patiënt vertrouwen om al te beginnen oefenen met de test.) 2. Start bij 1000 Hz 3. Gebruik een continue of pulserende zuivere toon (Dit verschil is belangrijk voor de patiënten met tinnitus. We gebruiken de pulserende toon het meest.) 4. Start je meting bij 30 dB HL of 30 dB SL 5. Als de patiënt niet reageert, verhoog je éénmaal met 20 dB. Als de patiënt opnieuw niet reageert, verhoog je vervolgens in stappen van 10 dB tot patiënt reageert of tot het maximale intensiteitsniveau van je audiometer wordt bereikt 6. Als de patiënt wel reageert, start je met de drempelzoekprocedure = ‘down 10, 5 up’ 7. De gehoordrempel wordt vastgelegd als ten minste 2 van de 3 stijgende aanbiedingen gehoord wordt 8. (Als de patiënt zelf zijn beste oor niet kan aanduiden, bepaal je voor het andere oor ook de gehoordrempel bij 1000 Hz en stel je zo vast wat het beste oor is.). 9. Test de andere frequenties volgens een bepaalde volgorde 10. Test het andere oor met luchtgeleiding op dezelfde manier 11. Meet de beengeleiding (begin met het beste oor) Je moet minstens 2 keer achter elkaar hebben dat de patiënt reageert, kan je drempel van intensiteit vastleggen.

dB SL (=Sensation Level) = luidsheidswaarneming tov eigen gehoordrempels Dit maakt het zeer individueel. EXAMEN!: Bereken dB HL

Bv.: 30 dB SL + 40 dB SL = 70 dB HL

Octaaffrequenties en tussenfrequenties 3000 en 6000 dB meten als je in een lawaaiomgeving werkt. Als het verval/ 2 aangrenzende frequenties > dan 20 dB verschil heeft gaan we ook de tussenfrequenties meten.

7

Volgend deel moet goed gekend zijn! 5. OVERHOREN EN MASKEREN Men probeert elk oor apart te beoordelen. Maar er zijn omstandigheden waarbij er een stimulus wordt aangeboden in het ene oor (slechtste oor) en dat wordt gehoord door het andere oor (beste oor), doordat de stimulus de schedel in trilling brengt. Om dit probleem te voorkomen wordt er maskeerruis aangeboden in het andere oor om het geluid te maskeren. Maskeren doet ons de graad, type en de configuratie van het gehoorverlies voor elk oor onafhankelijk evalueren. 5.1 Terminologie 5.1.1 Testoor vs niet-testoor TO = Testoor, het oor waarvoor het audiogram bepaald wordt. NTO = Niet-testoor, oor dat niet getest wordt. Aan het testoor wordt de zuivere Toon aangeboden, en aan het niet-testoor wordt Noise/Ruis aangeboden

5.1.2 Overhoren Crossover = wanneer de zuivere toon aan het TO aangeboden wordt maar het NTO wordt gestimuleerd. Crossover of ‘het oversteken van signaal’ gebeurt via beengeleidingsroute.

Overhoren = Als de zuivere toon aangeboden aan het TO, de beengeleidingsdrempel van het NTO overschrijdt, wordt dit geluid gehoord in het NTO en spreken we van overhoren. Overhoren = geluiden aangeboden aan het testoor worden gehoord door het niet-testoor De kans op overhoren is het grootst bij het bepalen van de beengeleidingsdrempels om dat de beentriller rechtstreeks geplaatst is op de schedel, en hierdoor beide cochleas worden gestimuleerd. De kans op overhoren zal pas toenemen wanneer er luidere intensiteiten worden aangeboden. Dit omdat de kussentjes van de hoofdtelefoon vrij strak rusten op de schedel waardoor de schedel in trilling kan brengen. De hoofdtelefoon kan zo functioneren als een beentriller waardoor de NTO cochlea gestimuleerd kan worden. Beengeleider: Beide cochlea bestaan uit een beenderige structuur. Trillingen die via de beengeleider gaan zetten zich voort via de schedelbeenderen, zo worden beide cochlea gestimuleerd. De niet-gemaskeerde luchtgeleidingsdrempels aan het linkeroor vormen een schaduwdrempel of schaduwcurve aan het NTO.

8

Symbolen – ongemaskeerd en gemaskeerd



Veronderstelling: o Geluiden aangeboden aan het rechteroor worden gehoord door rechteroor o Geluiden aangeboden aan het linkeroor worden gehoord door het linkeroor

 Niet altijd waar! 



Het komt voor dat het geluid aangeboden aan één oor gehoord wordt door het andere oor  Asymmetrische gehoordrempels Asymmetrische gehoordrempels zorgen altijd voor problemen Fenomeen van OVERHOREN Overhoren = geluiden aangeboden aan testoor (TO) worden gehoord door het niet-testoor (NTO) Testoor = hier wordt de zuivere toon aangeboden Niet-testoor = hier wordt geen toon aangeboden, maar ruis. (ruis = maskering)

Maskering wordt gevraagd op het examen + testexamen!! Overhoren Crossover = zuivere toon aan TO stimuleert NTO Overhoren = BG drempel van NTO wordt overschreden door zuivere toon aangeboden aan TO = geluiden aangeboden aan testoor (TO) worden gehoord door het niet-testoor (NTO)

9

5.1.3 Interaurale attenuatie/verzwakking (= IA) = de verzwakking in geluidsenergie wanneer een geluid van het ene oor, de schedel moet overbruggen, om het andere oor te bereiken. = Het hoofd biedt een weerstand tegen overdracht van geluidsenergie. De kans op overhoren wordt bepaald door de interaurale attenuatie. Je zou dit letterlijk kunnen vertalen als de verzwakking tussen beide oren. Het hoofd gaat een hoeveelheid van het geluid absorberen. Deze verzwakking of vermindering noemen we de interaurale attenuatie (IA) of interaurale vezwakking. Deze kunnen afhangen van enkele factoren zoals transducer, frequentie en de patiënt. Laag IA  hoog IA: beentriller > supra-aurale hoofdtelefoon > insert phones De insert phones hebben dus met andere woorden het minste kans op overhoren.

De interaurale verzwakking is afhankelijk voor het soort hoofdtelefoon je gebruikt. Minimale interaurale attenuantiewaarden:   

IA voor beentriller = 0 dB IA voor supra-aurale hoofdtelefoon = 40 dB IA voor insert phone = 55 dB

De IA is afhankelijk van het contact dat transducer maakt met schedel. IA neemt toe naarmate de contactzone tussen de transducer en de schedel vermindert.   

Bij een beengeleider is het contact maximaal. Bij supra-orale hoofdtelefoon biedt het hoofd een verzwakking van ongeveer 40dB aan. Geluid moet vrij hoog zijn om de andere kant van het hoofd ook te kunnen activeren. Bij insert phone, is het contact met een schedel minimaal. Hier is dus nog steeds geen contact met uw schedel. Het laatste 1/3 van uw gehoorgang is schedel, de rest is weefsel. Bij een aanbieding van aantal dB, gaat dit heel erg verzwakken.

5.1.4 Maskeerruis Maskering = ruis aanbieden We gaan een smalbandruis aanbieden, deze gaat een klein beetje ruis aanbieden rond de zuivere toon. Het doel van maskering, is het niet-testoor laten meespelen in audiometrie. De maskeerruis die wordt gebruikt bij zuivere toonaudiometrie is smalbandruis of NBN (= Narrowband Noise) met een breedte van 1/3 octaaf. Maskeerruis drukken we uit in effective masking/ effective masking level uitgedrukt in dB EM of dB EML. De maskeerruis wordt altijd aangeboden bij het NTO via luchtgeleiding.

10

5.1.5 Occlusie-effect Wanneer we maskeren voor de BG gebruiken we een hoofdtelefoon of insert phone en sluiten we de gehoorgang van het NTO af (= afgesloten of geoccludeerde conditie). Dit afsluiten van de gehoorgang van het NTO zorgt voor een occlusie-effect waardoor de BG-drempels verbeteren.

5.2 Klinisch maskeren Maskeren heeft als doel het NTO tijdelijk buiten spel te zetten met behulp van maskeerruis waardoor het NTO niet meer in staat is om de zuivere toon aan te horen. 5.2.1 Is er een kans op overhoren? Maskeerregels Om de kans op overhoren te bepalen zijn er enkele regels. Deze noemen we de maskeerregels.

Maskeerregels!! 1. Beengeleidingsdrempel moet hertest worden met maskeerruis als er een airbone gap (ABG) aanwezig is in het testoor dat groter of gelijk is aan 15dB.

Als het verschil gelijk of groter is dan 15dB gaan we beginnen maskeren. Is het verschil kleiner dan 15 dan kunnen we het verwaarlozen. 2. Luchtgeleidingsdrempel moet hertest worden als de LGdrempel van het TO en de echte BGdrempel van het NTO met 40dB of meer verschillen voor hoofdtelefoons en 55dB of meer voor insert phones. Luchtgeleidingsdrempel via hoofdtelefoon (of inserts)

ANTWOORD = JA  MASKEREN !! Gemaskeerde drempels worden in de omgekeerde volgorde afgenomen !!

11

ABG= AIR BONE GAP LGd = luchtgeleidingsdrempels BGd = beengeleidinsdrempels TO = Testoor NTO = Niet testoor

Kans op overhoren? Supra-aurale hoofdtelefoon

Hier zie je een groot gat tussen de lijnen. Als je dit ziet weet je dat je moet gaan maskeren. We gaan hier dus ruis aanbieden. 5.2.2 Maskeerprocedure voor zuivere toonaudiometrie Als er sprake is van overhoren dan gaan we het NTO buiten spel zetten om zo de werkelijke of echte drempels van het TO te bepalen. Wij doen dit aan de hand van de plateaumethode. = verhinderen van overhoren  

Zeker zijn dat je de werkelijke drempels van het testoor meet Niet-testoor mag NIET helpen

 uitschakelen

MASKERENDE RUIS aanbieden aan NIET-TESTOOR  

Niet-test oor zal TIJDELIJK ONGEVOELIG gemaakt worden smalbandruis (centerfrequentie gelijk aan toon)

Om te maskeren gebruik je enkel smalbandruis. Als er ongemaskeerde en gemaskeerde drempels op audiogram staan, dan neem je ALTIJD de gemaskeerde om te interpreteren. De ongemaskerkeerde moet je dan niet meer inte...