20.03.2014 Medicina Clinica - Prof. Aprea - 7a ora - Esofagopatie Benigne PDF

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LE PATOLOGIE BENIGNE DELL’ESOFAGO

prof. Aprea 20-03-2014_14:30-15:30

Giusto per rinfrescarsi la memoria ricordiamo che la struttura esofagea è prevalentemente muscolare, con un doppio strato muscolare longitudinale esterno e circolare interno che hanno un ruolo fondamentale nella peristalsi. L’angolo esofago-gastrico è molto importante ai fini della continenza del cardias così come il passaggio attraverso la struttura diaframmatica a livello dello iato esofageo. Vi dico questo in quanto ci sono delle malattie legate ad alterazioni dello iato esofageo. Tra le malattie benigne dell’esofago più importanti ricordiamo le ernie iatali, le discinesie come l’acalasia e la sindrome del reflusso gastroesofageo. Dal punto di vista funzionale riconosciamo due importanti strutture muscolari: lo sfintere esofageo superiore e lo sfintere esofageo inferiore i cui rispettivi movimenti sono coordinati con quelli peristaltici della tonaca muscolare esofagea. Nel caso delle discinesie vi è un’alterazione del funzionamento della muscolatura in entrambi i sensi:  ipomotilità o Sclerodermia o Lupus Eritematoso Sistemico  ipermotilità o Spasmo esofageo diffuso o Acalasia SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO C’è ipertono ed iperattività della metà inferiore dell’esofago dovute a contrazioni abnormi che compaiono saltuariamente, intervallate da onde peristaltiche normali. da un punto di vista sintomatologico si riscontra: -disfagia episodica - dolore restrosternale Da un punto di vista diagnostico è sufficiente una RX con bario che permette di evidenziare un esofago - a cavaturacciolo - a grani di rosario La terapia prevede l’utilizzo di Ca-antagonisti (nifedipina) o in alternativa una miotonia chirurgica. ACALASIA É una mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES) dovuta a un’alterazione delle cellule erbose che controllano la muscolatura dell’esofago. É abbastanza frequente nelle donne e determina un ristagno di cibo a livello esofageo che va a determinare una dilatazione a monte fino a provocare quadri di megaesofago. I meccanismi etiopatologici non si conoscono ma è probabile che sia dovuta a riduzione del numero di neuroni dei plessi mioenterici in corrispondenza del LES. É chiaro quindi che ci sono diversi stadi della patologia:  stadio I: parete esofagea normale con ipertrofia della muscolare del segmento inferiore  stadio II: iniziale dilatazione dell’esofago nel tratto a monte della suddetta ipertrofia a causa del ristagno di cibo  stadio III: accentuazione della dilatazione esofagea con assottigliamento della tonaca muscolare e mucosa

Sintomi:  disfagia che si risolve quando si apre il LES con meccanismo “a scatto”. La disfagia riguarda i solidi soprattutto.  rigurgito soprattutto notturno, causa di complicanze respiratorie peso  dolore retro sternale  dimagrimento Per fare diagnosi è sufficiente RX torace con bario che permette di valutare un allargamento mediastinico nella zona corrispondente a cuore e grossi vasi. Questo quadro va in diagnosi differenziale con una cardiomegalia. L’immagine classica dell’acalasico alla rx è un esofago ben contrastato e dilatato che finisce a coda di topo(patognomonico). La dilatazione può simulare un’ernia paraesofagea o un diverticolo epifrenico o un’ernia iatale. Uno degli esami fondamentali per completare la diagnosi è l’EGDS che evidenzia la stenosi del LES. Durante l’esame si ha difficoltà a passare con l’endoscopio, e ci si passerà solamente a scatto. L’endoscopista deve inoltre informarci sulla presenza di lesioni lineari ulcerate a livello mucoso e lo stato generale della mucosa stessa, la presenza di esofagite etc. Infine andrà eseguita una manometria, che è fulcro della diagnostica. Questa dimostra l’ipertono dello sfintere e ci dice se l’esofago riesce ancora a contrarsi. Nel tracciato manometrico vedremo onde motorie post deglutizione sempre molto alte che non si negativizzano mai. Da un punto di vista terapeutico possiamo tentare una terapia medica a base di Ca-antagonisti. Altra possibilità è quella di bloccare queste fibrocellule muscolari con la tossina botulinica, per lo meno in 3/4 della circonferenza del LES, determinando la paralisi flaccida delle cellule muscolari e dilatazione dello sfintere inferiore. Sempre per via endoscopica possiamo praticare delle dilatazioni pneumatiche con un catetere a palloncino (cilindrico) così da non scivolare né verso il basso né verso l’alto ma in maniera tale che ci sia una dilatazione uniforme del LES. Altra soluzione è quella chirurgica: si esegue una cardiomiotomia extramucosa (poichè si incide solo la tonaca muscolare risparmiando la mucosa e sottomucosa) longitudinale secondo Heller che prevede una incisione estesa per 4/5 cm anteriormente sul tratto inferiore dell’esofago e anche per 2/3 cm sulla parete gastrica in laparoscopia. Si eseguono 5 trocar (fori), due per l’operatore, uno per la telecamera, un’altro per sollevare il fegato, e l’ultimo per tirare verso il basso lo stomaco. La scelta del trattamento più adeguato è dettata sopratutto dall’età del pz. In un giovane propenderemo per un trattamento laparoscopico definitivo mentre in un soggetto in età avanzata che non può andare incontro ad un intervento del genere è possibile pensare un approccio integrato tra terapie endoscopiche. Va ricordato che non è indicato eseguire una miotomia a seguito di intervento endoscopico con palloncino a causa del danno a carico delle fibrocellule muscolari DIVERTICOLI Sono delle formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo. Si distinguono in diverticoli veri, se tutta la parete partecipa alla formazione, Falsi, se viene a mancare la componente muscolare della parete. Da un punto di vista eziopatogenetico distinguiamo diverticoli da trazione e da pulsione. Tra quelli da pulsione (dovuti ad aumento della pressione endoesofagea che determina una estroflessione a livello di un locus minoris resistentiae) distinguiamo quelli faringoesofagei (come quello di Zenker, tra i più comuni, che origina da uno spazio triangolare di relativa debolezza detto triangolo di Killian, localizzato sulla linea mediana tra il costrittore inferiore del faringe e i fasci trasversali del cricofaringeo) e quelli epifrenici, mentre quelli da trazione (dovuti a processi tumorali o cicatriziali post infiammatori) si distinguono in iuxtabronchiali e epifrenici.

Per quanto riguarda la sintomatologia si ha disfagia, scialorrea, rigurgito tardivo, alitosi, tumefazione palpabile laterocervicale, complicazioni settiche dell’apparato respiratorio. La diagnosi è semplice, all’rx infatti il mdc si raccoglie e rimane depositato nel diverticolo che così può essere facilmente evidenziato anche tardivamente. Un’altra indagine importante è l’endoscopia, durante la quale bisogna fare attenzione a non provocare la lacerazione del diverticolo stesso. Il trattamento è chirurgico, basta infatti fare una incisione lungo il muscolo sternocleidomastoideo, spostando le strutture locoregionali presenti, ed esporre l’esofago cervicale. Si isola il diverticolo quindi, lo si sutura con una suturatrice meccanica e successivamente si incide. Un trattamento alternativo per piccoli diverticoli può essere quello endoscopico, sezionando con un bisturi elettrico, evitando il ristagno di cibo. I diverticoli iuxtabronchiali sono di piccolo calibro per cui una vera e propria sacca è difficile da osservare. Sono di solito dovuti a processi cicatriziali che interessano i bronchi. per quanto riguarda il loro trattamento, questo dipende dalla posizione: quelli più bassi possono essere trattati per via laparoscopica spostando i pilastri del diaframma e operando attraverso lo iato, altrimenti vanno trattati attraverso un approccio toracico con paziente in decubito laterale. Ovviamente questo è un intervento molto più invasivo. epifrenici accesso in decubito laterale. ERNIA IATALE É un problema piuttosto frequente, sopratutto nel sesso femminile con maggiore incidenza tra i 50 e 70 anni, dovuto ad una erniazione dell’esofago sottodiaframmatico e/o di una parte dello stomaco a livello toracico attraverso lo iato esofageo. Il 50% dei pz con tale patologia è affetta da reflusso gastroesofageo. Da un punto di vista patogenetico distinguiamo E.I. da scivolamento (95% dei casi) dovuta ad erniazione di parte dell’esofago sottodiaframmatico risparmiando una porzione del cardia che resta in sede, E.I. da rotolamento o paraesofageo (5% dei casi), ed infine E.I. da esofago corto o brachiesofageo (forma molto rara congenita) Per quanto riguarda quelle da scivolamento, i fattori determinanti nella genesi sono: aumento della pressione addominale (stipsi e gravidanza), appiattimento del diaframma (obesità, enfisema polmonare, scoliosi), debolezza delle normali strutture anatomiche che tengono in posizione il cardias ( angolo di HIs e membrana frenoesofagea di bertelli) Considerando la sintomatologia distinguiamo tre gruppi di sintomi:  sintomi digestivi: reflusso GE che può essere presente o assente a seconda dell’entità dell’esofago erniato.  sintomi cardiaci: angina, tachicardia, dovuti alla pressione sul pericardio da parte della bozza erniata.  sintomi legati alla emorragia occulta (dovute a microlesioni e a esofagite): anemizzazione sideropenica La diagnosi è basata su esofagogastrografia con Bario, EGDS, tc con mdc solo se i precedenti non sono esaustivi. Per quanto riguarda la terapia, spesso basta la riduzione del peso corporeo e una serie di norme alimentari quali ad esempio l’eliminazione di cibi che aumentano la pressione a livello gastrico e favoriscono l’erniazione (pepe spezie cioccolato peperoncino etc). Se questo non riduce la sintomatologia si ricorre a alginati, ppi e procinetici; o altrimenti si può ricorrere alla chirurgia iatoplastica: grazie a quest’ultima si libera l’ernia e si richiude lo iato esofageo avvicinando i pilastri diaframmatici e completando con plastica antireflusso. SINDROME DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (SRGE o GERD) Si definisce come un reflusso acido gastrico in esofago dovuto a riduzione della forza di contrazione del LES che normalmente si chiude con una pressione di 15/20 mmHg.

Il tono del LES è influenzato negativamente da diversi fattori quali: pasti grassi, fumo, merda piperita, caffè, thè, cocacola, etc La sintomatologia si divide in tipica o classica e atipica o extragastrica. I sintomi tipici sono: porosi, rigurgito, eruttazione, disfagia, nausea, vomito, odinofagia. I sintomi atipici consistono in: anemia, ematemesi, disturbi respiratori e ORL. Ovviamente questa patologia, come ben sapete, può andare incontro a complicanze quali: esofagite da reflusso e l’esofago di Barrett ( ovvero una metaplasia colonnare dell’epitelio esofageo inferiore che rappresenta una lesione precancerosa). La diagnosi si basa su esofagogastrografia con bario in posizione di Trendelemburg (con inclinazione del paziente in maniera tale che gli arti inferiori siano ad una altezza superiore rispetto al capo), oppure in alternativa una EGDS che mostra beanza del cardias con risalita della linea Z e che ci permette di effettuare più biopsie per la valutazione di un’eventuale esofagite o un esofago di Barrett, o ancora la presenza di stenosi cicatriziale. Molto importante rimane la PH-metria delle 24h che evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso attraverso la misurazione del pH esofageo, ancora la manometria che documenta l’ipotono del LES. Il trattamento infine si basa sull’introduzione di norme comportamentali quali: dormire con testa sollevata, non coricarsi subito dopo cena, evitare il fumo e non ingerire grandi quantità di liquidi la sera, evitare alcolici, spezie, pomodoro crudo, latticini, bevande gasate, caffè e agrumi. A queste norme si assoia talvolta una terapia medica basata su antisecretivi, procinetici e antiacidi. I ppi sono quelli più utilizzati. La chirurgia è indicata solo in caso di: fallimento o rifiuto della terapia medica prolungata oppure in caso di complicanze come la stenosi cicatriziale e sopratutto l’esofago di Barrett per prevenire un eventuale adenocarcinoma. Questo trattamento prevede la funduplicatio a 360º secondo Nissen-Rossetti (facendo attenzione a non inibire eccessivamente il passaggio esofago-gastrico) o in alternativa una funduplicatio parziale a 180º.

Emanuele Gallinoro...