#27. Tratamiento de apoyo a la función renal PDF

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transcripcion de clases grabadas...

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Interna Tratamiento de Apoyo a la Función Renal Dr. José Gutiérrez La anterior clase se había quedado en el Dx y Dx definitivo de la enfermedad renal crónica; ahora tenemos que definir que vamos a hacer con nuestro paciente Se menciono en la primera clase que NO existe tratamiento de la enfermedad renal crónica ni la enfermedad renal aguda, lo único que existen son métodos de sostén de vida El único tratamiento, es el trasplante de riñón, que va a remplazar la función renal perdida y va a reestablecer todas las funciones inherentes de la función renal normal Entre los tratamientos de sostén de vida, podemos mencionar a la hemodiálisis y diálisis peritoneal , hasta que se planifique un adecuado trasplante renal

Las indicaciones del tratamiento sustitutivo en la lesión renal aguda son mas abruptas, son mas de emergencia, en cambio en el crónico también se presentan las indicación de apoyo dialítico (supongo que se refiere a la diálisis) , ya que van a ser las mismas, xq el enfermo renal crónico desarrolla algo que no desarrolla el enfermo renal agudo que es  SÍNDROME URÉMICO Desarrolla edema agudo de pulmón, hiperpotasemia con ECG alterado (lee toda la lista del lado izquierdo) Y las indicaciones relativas son: (lee todo el cuadro del lado derecho)

Bueno, que tratamiento elegir , cual es el mejor? Ustedes deben saber qué tanto la diálisis normal como la hemodiálisis bien efectuada se presenta un aporte del 15% de la función renal, pero sin cumplir las funciones endocrinas y metabólicas; es decir, solo se trata de la función de depuración extracorpórea, Esto quiere decir que a través de las diálisis peritoneal o hemodiálisis aporta un Filtrado semejante a 15 mililitros por minuto Vamos a aprender hoy día algunas de las técnicas extendidas Y algunas técnicas sofisticadas en hemodiálisis, que pueden mejorar hasta 9 veces más esta depuración y lo último es el trasplante renal ¿¿Qué debemos hacer con un enfermo renal crónico??--> Sostener su vida con una terapia De depuración extracorpórea y pensar siempre en el trasplante renal se debe personalizar la indicación Repasamos un poquito de lo que ya hablamos sobre la lesión renal aguda (Imagen de la derecha): Exponemos el plasma sanguíneo cargado de Solutos urémicos a una membrana semipermeable y que está bañada en un lado por la sangre Y en el otro lado está bañado por la solución de diálisis, que es una solución semejante al plasma sanguíneo en condiciones normales El principal mecanismo por el que vamos a depurar a través de una membrana semipermeable se llama difusión → Los solutos por gradiente de concentración, Van a pasar la membrana semipermeable, van a pasar del lado de mayor concentración a la de menor concentración; eso se llama DIFUSIÖN y depende del tamaño molecular y del tamaño de los poros que estamos usando en esta depuración (de los poros

de la membrana semipermeable); Luego depende de la permeabilidad de la membrana Luego se establecen dos otros fenómenos que son muy importantes que se llaman ultrafiltración y convección → Ambos se establecen gradientes de presión y pueden generar el sistema hidráulico de la hemodiálisis; o a través de un gradiente osmótico como en el caso de la diálisis peritoneal ya he mencionado que el líquido de diálisis peritoneal contiene glucosa en concentraciones de 2 a 5 veces más que el plasma y esto aumenta la osmolaridad del baño de diálisis y produce difusión de solutos y agua a lo cual llamamos ultrafiltración Entonces esos fenómenos Acontecen los podemos multiplicar a través de otros procesos en diálisis Este es el esquema que tienen que entender todos El plasma sanguíneo cargado de solutos (la columna de la izquierda) y el baño de diálisis (la columna de la derecha) Enriquecido en bicarbonato o el lactato, concentraciones normales de calcio y potasio, sodio y glucosa, este último en caso de diálisis peritoneal

Qué funciones cumple la Diálisis Las funciones que cumple la diálisis peritoneal o hemodiálisis básicamente son funciones físicas y químicas Funciones físicas: Estamos viendo un fenómeno de difusión y ósmosis que acontece hasta en una solución inerte; Un ejemplo claro es el café, cuando uno desayuna Y mezcla té y azúcar o café ésta se convierte en una solución Entonces los solutos van a difundir del lado de menor concentración a una de mayor concentración, esto se trata de un fenómeno físico inicialmente y a través del cual vamos a excretar los solutos, De esta forma vamos a botar el exceso de líquido del cuerpo del paciente A través del aporte de bicarbonato o lactato Vamos a reponer el equilibrio ácido base Vamos a normalizar la concentración de Na, K y magnesio, porque el baño de diálisis contiene estos solutos en condiciones normales nos da la opción de mover tóxicos o mediadores inflamatorios nos da la oportunidad de hacer aporte nutricional, sobre todo en la hemodiálisis Acordar que no cumple funciones metabólicas y endocrinas Cómo calculamos o cómo Calificamos la diálisis????--> a este proceso se le llama ADECUACIÓN y hay varios parámetros para saber si el paciente está bien realizado y no solamente la buena condición, pero lo vamos a dejar para otro punto Acuérdense que una terapia optima bien hecha, en días predeterminados de la diálisis, es equivalente a un filtrado

de 15 ml x min La composición de los líquidos de la diálisis es parecida al plasma sanguíneo nada más que en el líquido de diálisis peritoneal se le aumenta glucosa El sodio va a estar en cantidades normales el cloro también el lactato en la sangre normalmente no se encuentra presente, Pero sí va a estar con 40 milimoles por decilitro en la diálisis y lo propio con los otros electrónica

La diálisis peritoneal Requiere de un acceso y en el esquema que se ve en la figura de la izquierda es el que mejor lo representa, Entonces el catéter que se llama catéter de tenckhoff ;Es un catéter siliconizado que se coloca en quirófano pero también se puede colocar en la cama del paciente a través de una tunelización y es un procedimiento muy sencillo Aparte del catéter también tiene un conector,Entonces tenemos una conexión hacia la cavidad peritoneal a través del catéter Una vez que el catéter está introducido en la cavidad peritoneal hace una sa a nivel de la fosa ilíaca derecha O izquierdo Lo que este bebé tienes, es un catéter rígido y este catéter rígido se utiliza sobre todo en Insuficiencias renales agudas en las que sólo hay diálisis peritoneal para el bebé y ahora vamos a ver que la infusión de líquidos es gracias a un sistema bi bag, es decir (siguiente diapo continuación) Sistema bi bag, es decir doble bolsa (figura izquierda) Es decir que en una bolsa contiene la solución Virgen del tratamiento que no tiene solutos iónicos y lo vamos a infundir al peritoneo es aquí donde controlamos un tiempo de permanencia para luego vaciarlo es la siguiente bolsa En el tiempo de permanencia que tiene el líquido en la cavidad peritoneal, Van a pasar del suero del plasma todos los productos urémicos a la cavidad peritoneal y cuando la seva cuentos hacia el exterior vamos hacer un balance negativo de todos estos productos urémicos Lamentablemente en nuestro medio no existen las bolsas bi bag, sino que existen frascos un litro y hasta 2 litros pero que no están indicados en las diálisis peritoneal y se corre el riesgo de infecciones, complicaciones sobre todo infecciosas de las diálisis peritoneal pero lamentablemente es una necesidad A quiénes se les realiza una diálisis peritoneal Los pacientes adultos que entran a diálisis peritoneal, comienzan lo que llamamos luna de miel en diálisis, ¿xq?--> La diálisis peritoneal tiene mucha ventajas a el tratamiento, es más fácil, práctica, menos complicaciones y se puede hacer en la casa del paciente Niños sobre todo con bajo peso → limite 9 a 10 kg en hemodiálisis Indicado en ancianos porque tienen carga metabólica disminuida y odian el traslado Está indicado en los pacientes portadores de VIH, hepatitis B, para evitar la infeccion del personal de salud

Está indicado la diálisis peritoneal cuando el centro de hemodiálisis está alejado del servicio o alejado del domicilio de la persona por ejemplo una provisión cuando pensamos en un trasplante renal a corto plazo porque no hay desgaste metabólico en el paciente está indicado en pacientes que tienen cardiopatías con inestabilidad hemodinámica y fundamentalmente el paciente que quieren independencia del personal de salud, porque hay el síndrome de la bata blanca, Hay gente que no quiere ver a los médicos, Entonces es una buena opción para ellos; hay personas que ni siquiera toleran el estar en un hospital; con esto del covid muchas personas han preferido morir en sus casas que ir y pisar un hospital

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La diálisis peritoneal bien hecha, Condiciones que ha sido creada, presenta un gran número de ventajas para el paciente renal  Mejora la preservación del filtrado residual; esto quiere decir El paciente entra a diálisis con un filtrado menor de 15, se conserva muchísimo más tiempo  Se lleva un mejor control del volumen extracelular porque Liquido peritoneal a nadie le molesta tener 6 litros o más de líquido en el abdomen, Entonces podemos tener un mejor control de estos líquidos sin necesidad de alterar el estado hemodinámico del paciente, por tanto no hay hipotensión Hay un control del metabolismo del fósforo cálcico porque hacer el fósforo Un perrito chiquito se depura mucho mejor la hiperfosfatemia Con este método no hay necesidad de ingresar a la vía circulatoria y Por ende hay menor grado de anemia en el paciente y A la vez requiere menor consumo de eritropoyetina Hay menor envejecimiento de los vasos sanguíneos y Por ende una menor incidencia de amiloidosis en los pacientes Hay una mayor eliminación de b2 microglobulina y esto Supera a la hemodiálisis convencional, RECUERDENN La Beta 2 microglobulina es un marcador de riesgo Cardiovascular Los pacientes renales que comienzan su tratamiento con diálisis peritoneal tienen una mejor supervivencia en los primeros años tiene un costo mucho más barato, pero en otros países, aquí en Bolivia la cotización de las sales de diuresis peritoneal tiene un costo muy elevado

La diálisis peritoneal para implementarse y que sea en el domicilio del paciente necesita una capacitación y educación, Colocación del arte, con peritoneal y misma y con una vigilancia del procedimiento por TELÉFONO

Es el catéter de tenckhoff, se pueden encontrar de longitudes variables y de diferente formas, Si nos

fijamos de cerca las puntas que están dobladas (en colita de chancho, se les dice asi )tienen perforaciones, ¿porque? → Porque el peritoneo tapa el agujero principal y para evitar esas complicaciones de falta de flujo, Los creadores le pusieron estos huecos que en algunas partes también vienen acompañados de diafragma

Entonces la colocación es como el esquema lo menciona (figura superior derecha), Si se dan cuenta este es la piel y tiene un trayecto subcutáneo, Para posteriormente ingresar a la cavidad peritoneal, ¿ porque tiene un trayecto subcutáneo? → Para evitar el arrancamiento presenta dos kuf (figura inferior derecha, círculos rojos), Qué son material plástico de teflón que recubre El catéter de silicona y sirve para generar una Fibrosis y que no se arranque el catéter, Tú no está en el espacio subcutáneo y otro se encuen ra en la pared preperitoneal, El resto del catéter se encuentra en la cavidad peritoneal Un catéter maduro fíjense aquí se colocó ( figura superior izquierda), Ahí están los puntos y este a salido por contraabertura Una vez introducido el catéter hay que hacer un control radiográfico, Donde el capital tiene que estar en uno de los huecos pélvicos, izquierdo o derecho; Pero fíjense en la figura qué se encuentra a la izquierda el catéter se ha ido al espacio súb hepático,(flecha roja) Esto va a generar problemas de flujo y de drenaje en el catéter

El catéter fíjense que está conectada la cavidad peritoneal, debe Tener un cuidado estricto, fijaciones claras Para que no sufra arrancamiento (muchas veces incluso los pacientes llegan a usar faja), curaciones planas, vigilancia estricta al inicio

Figura Superior: Este es el sistema bi bag Figura inferior: Este es el sistema conector Todo este material es descartable en cada ciclo de diálisis peritoneal, Y el paciente hará de 4 a 6 ciclos en 24 horas, para estar bien adecuado

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Entre los tipos de diálisis peritoneal tenemos:  la famosa DPCA: Es una diálisis peritoneal continúa ambulatoria, Qué característica tiene? → el paciente dialisa las 24 horas del día, En el día realiza de tres a cuatro cambios (supongo que habla de los ciclos), Y en la noche de 1 a 2, TODOS son cambios MANUALES, realizados en el propio domicilio del paciente  La DPA: Aquí se mezcla los cambios manuales con la intervención de una máquina (la cicladora), La cual podrá realizar de tres a cuatro cambios EN LA NOCHE según la programación de la misma ---------con peritoneo húmedo→ Cuándo dejamos el peritoneo con volumen de diálisis -----------con peritoneo seco → Cuando el peritoneo está completamente vacío NIPD: El paciente durante el día no lleva líquido pero si en la noche, esto quiere decir que Los cambios de los títulos ocurren en la noche gracias a una cicladora Los resultados siempre son magníficos en la diálisis peritoneal y dependerán mucho de la educación del paciente El paciente debe tomar la resolución de procedimiento En su domicilio, por tanto la educación y el adiestramiento es una mental para que el paciente pueda desarrollar la en su casa y no contaminarse, ni sufrir complicaciones

Todo comienza con la fase de conexión Es la exposición del catéter Con el sistema de conector de soluciones, Qué tiene que hacerse a través de un campo fenestrado utilizando soluciones antisépticas, Guardando reposo y utilizando un sistema de colgado en las soluciones, Para que por presión hidrostática podamos llenar la cavidad peritoneal

Es la fase inicial y se llama llenado de la cavidad, y se pone el volumen Un adulto mayor puede tolerar de 3 a 6 l en un ciclo En una población pediátrica entre 40 y 60 ML/ kg peso

Luego de que está cargado el peritoneo, Se cierran y camplean los conectores Y el paciente puede continuar con su vida rutinaria, puede trabajar, estudiar, Puede conducir el auto o puede dormir En ese tiempo que está el líquido en la cavidad peritoneal se está produciendo el intercambio, La difusión de solutos del torrente circulatorio que baña el peritoneo hacia la cavidad peritoneal, Luego evacuamos todos estos saludos en un tiempo que puede ser de 30 minutos hasta 4 a 6 horas, y estamos depurando el plasma urémico; entonces Ese tiempo de permanencia es el que nos produce la depuración de los solutos urémicos En todo este tiempo vamos a monitorizar al paciente , como? ( continuación en los siguientes díapo)

Vamos a controlar sus signos vitales, El balance hídrico ( cuánto necesitamos sacarle al paciente en cada ciclo), Vamos a controlar la diuresis y el peso ¿Se pueden administrar medicamentos durante la diálisis? → Claro que sí; administramos antibióticos, insulinas, aminoácidos, entonces hay opción de nutrir al px Todo tiene que tener un mecanismo de bioseguridad, éste va a ser aplicado en cada ciclo, incluye que el paciente se ponga ropa estéril cada vez que vayan iniciar uno

De todos estos sucesos Tenemos que tener un registro en una hoja de diálisis en el cual se anotarán todos los cambios y características paciente (lee diapo); En los diabéticos tenemos que controlar la glucemia en el inicio y el final de cada ciclo; Ya que hay que recordar que en el caso de las diálisis peritoneal es el componente hiperosmolar de las soluciones es la glucosa, Por lo cual nuestro paciente puede reaccionar con una hiperglucemia, La cual tiene que ser inmediatamente corregida según el nivel que haya tomado El final del día es bueno hacer control de electrolitos y de urea→ Habitualmente en pacientes qué se hacen diálisis peritoneal el control se realiza cada 30 días; ni siquiera tiene la necesidad de ver al nefrólogo, por lo cual el paciente crea un estado de independencia, le da un control de su salud al paciente Es por eso que el éxito de una diálisis peritoneal depende mucho de la educación del paciente, este mismo tiene que tener la capacidad de poder ver si las uniones del catéter están correctas, si hay alguna infección, o posibles fugas de líquido

Las posturas para la diálisis peritoneal pueden ser acostado, sentado, etc Siempre hay que favorecer la infusión con ayuda de un portasueros, para que pase Se debe medir siempre en tiempos de ingreso, porque el Lumen del kof es universal El tiempo en el cual pasan ML es de 7 minutos, 2000 ml en 14, y así sucesivamente El drenaje es mucho más lento aproximadamente 2 a 3 l llegan a salir en 30 a 45 minutos Acuérdense que cuando estamos drenando el efluente del paciente lo estamos dialisando, Estamos limpiando de todos los tóxicos sean pequeños o grandes, y el agua de la cavidad peritoneal

Se deben considerar muchas situaciones, el peso, síntomas hipotensión (x concentración muy elevada de glucosa), náuseas, mareos, etc.Por tanto se debe educar en los signos de alarma

La diálisis peritoneal automatizadas nocturna intermitente, es la que observamos en la imagen, la máquina es la cicladora, Observen como la paciente está conectada a la máquina externa y a la vez esta está conectada a bolsa de 5, 10 y 20 litros, se utiliza en noche, se programa el volumen de infusión La máquina sonar una alarma cuando el drenaje o el ingreso esté obstruido, Por ejemplo si el paciente se mueve y llega a doblar un catéter, entonces la máquina sólo despierta hasta siente cuando hay un problema con el flujo de la solución; Estas máquinas Tiene la tecnología suficiente para decirme que ha pasado en toda la noche, y algunas muy modernas incluso me pueden sacar el volumen de difusión que ha tenido el paciente; Incluso la cantidad de soluto depurada durante toda la noche

La correcta vigilancia me va ayudar a identificar la principal complicación que tiene la diálisis peritoneal → es la peritonitis Fíjense la imagen superior derecha en este caso la solución que ha salido del peritoneo,normalmente esta es de un color amarillo citrino y translucida (que podemos ver claramente algo al otro lado del empaque)--> las bolsas que estan al costado derecho y al izquierdo son las normales; la bolsa anormal es la que se esta situando en el centro , que nisiquiera nos deja ver las letras y valores que la bolsa normalmente tiene escrita; siendo la turgencia uno de sus principales signos Las vías de infección pueden ser varias, Empezando por una infección que venga de la vía de entrada del catéter, otras son: (lee diapo)

Que significa que tengamos una infeccion y con una característica turbia en el liquido? – > significa que tenemos que suspender inmediatamente la diálisis peritoneal y someterlo a diálisis transitoria, hasta que el peritoneo se recupere se pasa la diapo

con que signos y síntomas nos encontramos en una peritonitis?? (lee diapo) aumenta: cultivo positivo

los gérmenes mas frecuentes son:  principalmente el estafilococos coagulasa-negativo  infecciones provenientes de la piel: stapphylococcus Aureus  cuando se hacen intervenciones a nivel hospitalario: streptococcus sp.

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Entre los gram + e.coli pseudomona: ocasiona desastres hongos candida: incluso su

 desastre es aun mayor que el de pseudomona La pseudomona y la candida suelen aparecer con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas, diabéticos, desnutridos, etc. Lamentablemente si encontramos pseudomona o candida, hemos llegado ahora si al final de esta terapia por diálisis de peritoneo, se debe retirar el catéter, y empezar con una hemodiálisis  ES INDICADOR DE SALIDA DE DIÁLISIS PERITONEAL

salta diapo (xq creo q es todo lo que menciono en la otra)

entonces estas son las causas de peritonitis

Lo peor que podría pasar es perder el acceso perder el peritoneo y que se nos forme un absceso

intraperitoneal que requiere laparotomía, Complic...