Diagnostico y tratamiento de la Hipertensión Arterial PDF

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Diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión ArterialDiagnostico Medición de la presión arterial en la consulta: diferencia constante y significativa > mmHg de la presión arterial en ambos brazos se asocia con incremento del riesgo cardiovascular. Tras la medición, se utilizara la medición m...

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Diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial Diagnostico 

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Medición de la presión arterial en la consulta: diferencia constante y significativa >15 mmHg de la presión arterial en ambos brazos se asocia con incremento del riesgo cardiovascular. Tras la medición, se utilizara la medición mas alta obtenida de alguno de los dos brazos. pacientes con hipotensión ortostática es recomendable, tras estar en bipedestación 1 a 3 min, medir la PA (Hipotension ortostática PAS >= 20 mmHg y PAD >=10 mmHg). Medición de la presión arterial fuera de la consulta: Medicion mediante MAPA o AMPA en 24 horas registra mediciones durante la vida diaria. Monitorización domiciliaria: lecturas por la mañan ay por la noche en un habitación tranquila tras 5 minutos de reposo, con el paciente sentado y espalda y brazo apoyados; deben realizarse 2 mediciones por sesión con espera de 1 a 2 minutos entre cada una. Valores del AMPA con umbral diagnostico de >= 135/85 mmHg. Monitorización ambulatoria de la presión arterial: registros en intervalos de 15 a 30 miny calcule la media de la PA diurna, nocturna y de 24 horas; el 70% de las lecturas deben ser satisfactorias para que la medición sea valida. Valores: durante 24 horas es de 130/80 mmHg, diurna 135/85 mmHg y nocturna 120/70 mmHg Categoría PA en consulta

Diurna Nocturna Promedio en 24 h Promedio en PA domiciliaria

PAS ≥ 140 PA ambulatoria ≥ 135 ≥ 120 ≥ 130 ≥ 135

PAD ≥ 90 ≥ 85 ≥ 70 ≥ 80 ≥ 80

Monitorización ambulatoria MAPA

AMPA

Ventajas Puede identificar la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada Mayor potencia pronóstica Mediciones nocturnas Medición en situaciones cotidianas Fenotipos de PA pronósticos adicionales Abundante información en una sola sesión, incluida la variabilidad de la PA en periodos cortos Desventajas Método costoso y poco disponible Puede ser incómodo para el paciente

Ventajas Puede identificar la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada Método económico y ampliamente disponible Medición en el domicilio, que puede ser más relajada que en la consulta Paciente comprometido con la medición de la PA Fácil de repetir y usar en largos periodos para evaluar la variabilidad de la PA de día en día Desventajas Solo se puede medir la PA estática Posibles errores de medición No registra la PA nocturna

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Confirmacion del Diagnostico de hipertensión : basar el diagnostico en una sesión de medición si la PA aumenta significativamente o se encuentre daño orgánico claro por HTA. Al resto, deben realizarse varias sesiones de medición, debido a que las mediciones deben hacerse en tiempos mas cortos, el uso del MAPA o AMPA se utilizara como estrategia a utilizar siempre que sea logística y económicamente viable.

Indicaciones clínicas para la medición de la presión arterial ambulatoria o domiciliaria Entiades en las que la HTA de bata blanca es mas común  HTA grado 1 según la PA medida en consulta  Elevación pronunciada de la PA medida en consulta con ausencia de daño orgánico Entidades en las que la HTA enmascarada es mas común  PA en consulta normal-alta  PA en consulta normal en individuos con daño orgánico o riesgo de CV total alto Hipotencion postural o posprandial en pacientes tratados y no tratados Evaluacion de la HTA resistente Evaluación del control de la PA, especialmente en pacientes con alto riesgo tratados Respuesta exagerada de la PA al ejercicio Cuando haya una variación considerable de la PA medida en consulta Evaluar los síntomas indicativos de hipotensión durante el tratamiento Indicaciones especificas para la monitorización ambulatoria antes de la domiciliaria  Evaluación de los valores de PA nocturna y dipping (sospecha de HTA noctura, ERC, Diabetes, HTA endocrina o difuncion autonómica) Evaluacion clínica Anamnesis 

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Factores de riesgo: historia personal y familiar de HTA, EVC, ictus o enfermedad renal, de factores de riesgo asociados, habito tabáquico, dieta e ingesta de sal, consumo de alch¿ohol, falta de ejercicio físico o estilo de vida sedentario, antecedente de disfunción eréctil, antecedente de alteraciones del sueño, ronquido, apnea del sueño, antecedente de HTA durante embarazo o preeclampsia. Antecedentes y síntomas de daño orgánico, EVC, ictus y enfermedad renal o Cerebro y ojos: cefalea, vértigo, sincope, alteraciones de la vista, AIT, déficit sensitivo o motor, ictus, revascularización carotidea, deterioro cognitivio y demencia (ancianos) o Corazón: dolor toracico, disnea, edema, infarto de miocardio, revascularización coronaria, sincope, antecedente de palpitaciones, arritmias (especialmente FA) e insuficiencia cardiaca. o Riñones: sed, poliuria, nicturia, hematuria e infecciones del tracto urinario o Arterias periféricas: extremidades frías, claudicaciones intermitente, distancia que se camina sin dolor, dolor en reposo y revascularización periférica. o Antecedentes personales o familiares de ERC Antecedentes de una posible HTA secundaria: Aparición temprana de HTA de grado 2 o 3 (< 40 años) o repentina aparición de HTA o empeoramiento rápido de la PA en pacientes

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mayores, Antecedente de enfermedad renal o del tracto urinario, Consumo de drogas y sustancias recreativas o tratamientos concomitantes: corticoides, vasoconstrictores nasales, quimioterapia, yohimbina y regaliz, Episodios repetidos de sudoración, cefalea, ansiedad o palpitaciones, que indican feocromocitoma, Antecedente de hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, episodios de debilidad muscular y tétanos (hiperaldosteronismo), Síntomas que indican enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo ,Embarazo actual o previo y uso de anticonceptivos orales, Antecedente de apnea del sueño Tratamiento farmacológico antihipertensivo: medicación antihipertensiva presente y pasada, asi como la eficacia y tolerancia a medicaciones previas y adherencia al tratamiento

Exploración física  

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Constitución física: peso y talla medidos con escalas calibradas o cálculos del IMC, circunferencia de cintura Signos de daño orgánico: examen neurologico y estado congitivo, examen fundoscopico para la retinopatía hipertensiva, palpación y auscultación del corazón y de las arterias carótidas, palpación de arterias periféricas, comparación de la PA entre ambos brazos HTA secundaria o Examen de la piel: estigmas cuataneos de neurofibromastosis (manchas café con leche=feocromacitoma) o Palpacon renal en busca de signos de agrandamiento renal en la enfermedad renal poliquística o Auscultación cardiaca y de las arterias renales en busca de soplos y ruidos que indiquen coartación aortica o hipertensión renovascular o Comparación del pulso radial y femoral para detectar un retraso radiofemoral en la coartación aortica o Signos de enfermedad de Cushing, acromegalia o enfermedad tiroidea

Pruebas sistémicas para la evaluación de pacientes hipertensos 

Pruebas sistémicas de laboratorio: hemoglobina o hematocrito, glucosa plasmática en ayunas y glucohemoglobina, lípidos sanguíneos: colesterol total cLDL y cHDL, triglicéridos sanguíneos, acido urico sanguíneo, creatinina sanguínea y TFGe, análisis de la función hepática, análisis de orina: examen microscopico, proteína en orina por tiras reactivas o, preferiblemente, cociente albumina:creatinina, ECG de 12 derivaciones

Tratamiento Modifiacion del estilo de vida:  

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restricción de la ingesta de sal: restringir ingesta a 2,0 g/dia moderación del consumo de alcohol: limitar a 14 unidad (hombres) y 8 unidad (mujeres). Además de evitar los estados de ebriedad y aconsejar no consumir alcohol algunos días de la semana. (1 unidad es igual a 125 ml de vino o 250 ml de cerveza) consumo abundante de frutas y verduras reducción y control del peso: mantener IMC de 20 a 25 para menores de 60 años, mas alto para los mayores, circunferencia de cituntura adecuada (menor de 94 cm en varones y menor a 80 cm en mujeres) actividad física regular: pacientes HTA realizar al menos 30 min de ejercicio aerobico dinamico (caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) moderado o intenso de 5 a 7 dias de la semana. Practica de ejercicio de resistencia 2 a 3 dias de la semana. Aumentar tiempo de ejercicio gradualmente. dejar de fumar.

Tratamiento farmacologico 

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Bloqueadores del SRA: IECA y ARA-II: reducen riesgo de albuminuria en mayor grado que otros fármacos, retrasan la progresión de ERC diabética y no diabética. Previenen y revierten el daño orgánico. Bloqueadores de los canales de calcio: reducción del ictus, retrasan la ateroesclerosis carotidea y reducir la HVI y la proteinuria. Bloqueadores beta: reducen el riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca y complicaciones CV graves en pacientes hipertensos

Principales combinaciones de fármacos Comparador

Tipo de pacientes

BB + diuréticos IECA + BCC

Hipertensos Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos con HVI Hipertensos

BB + diurético BB + diurético BB + diurético ARA-II + diurético BCC + BB BB + diurético BB + diurético

Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos con alto riesgo Hipertensos Hipertensos Hipertensos

Diferencia en PAS (mmHg) +3 +1

Resultados (cambios en el riesgo relativo, %) +5% de eventos +21 de eventos CV

–1 0

El 26% de ACV Diferencia NS en eventos CV Diferencia NS en eventos CV –3% de eventos CV (p = NS) Diferencia NS en eventos CV o ACV Diferencia NS en eventos CV Diferencia NS en eventos CV

0 –2,2 +0,7 +3 0

BB + diurético

–1

IECA + diurético

Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos

ARA-II + diurético

Hipertensos con HVI

+1

IECA + BB

Hipertensos con factores de riesgo Hipertensos con factores de riesgo

–2

IECA + diurético

BCC + BB

–3

–3

–1

–16% de eventos CV (p < 0,001) –21% de eventos CV (p < 0,001) –5% de eventos CV (p = NS) +26% de ACV (p < 0,001) Diferencia NS en eventos CV Diferencia NS en eventos CV

Algoritomo para el tratamiento farmacologico de la hipertensión 1. Inicio del tratamiento para la mayoría de los pacientes con una sola píldora de 2 fármacos para mejorar la velocidad, la eficacia y la previsibilidad del control de la PA. 2. Las combinaciones de 2 fármacos preferidas son un bloqueador del SRA más un BCC o un diurético. Un BB combinado con un diu- rético o cualquier fármaco de las principales clases es una alterna- tiva cuando haya una indicación específica, como angina, IM reciente, insuficiencia cardiaca o control de la frecuencia cardiaca. 3. Uso de monoterapia para pacientes con bajo riesgo, HTA de grado 1 y PAS < 150 mmHg, pacientes con riesgo muy alto y PA normal- alta o pacientes mayores frágiles. 4. Uso de una combinación de 3 fármacos en una píldora con un blo- queador del SRA, un BCC y un diurético si la PA no se controla con una combinación de 2 fármacos. 5. Adición de espironolactona para el tratamiento de la HTA resis- tente, excepto si hay contraindicaciones 6. Uso de otras clases de fármacos antihipertensivos en los infrecuentes casos en que la PA no se controla con los tratamientos descritos. 7. La información sobre la disponibilidad y las dosis recomendadas de cada fármaco y las combinaciones en píldora única y libres se puede encontrar en los vademécums farmacológicos de cada país....