3 - AfecÇÕes ProctolÓgicas Benignas 1 PDF

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Clinica Medica 1...

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3 - Afecções proctológicas benignas - DOENÇA HEMORROIDÁRIA Doença antiga descrita há muitos anos e que, sem dúvidas, é a mais prevalente entre as doenças colorretais. Coxins hemorroidários são constituintes naturais da mucosa anal, sendo que este é composto de tecido conjuntivo, muscular e vasos sanguíneos. Tem a função fisiológica de revestir o canal anal e oclui o mesmo, junto com musculatura esfincteriana, participa na continência fecal (cerca de 15 a 20% é dada por eles). Anoderma é o epitélio/revestimento interno do canal anal. É um tecido fibroelástico, que consegue se deformar durante a evacuação e volta ao normal ocluindo o canal anal, dão elasticidade ao canal anal.

Descrevem-se 2 plexos hemorroidários – tecido subepitelial: - acima da linha pectínea é o plexo hemorroidário interno (irrigado pelas aa. Retais sup) - abaixo dela o plexo hemorroidário externo (irrigado pelas aa. Retais inf) . Por sua vez, esses coxins têm um tecido vascular, em que estão presentes ramos terminais das artérias retais: superiores irrigam o plexo hemorroidário interno e os inferiores irrigam o plexo hemorroidário externo. Os coxins internos têm predileção por se agrupar e avolumar por determinados locais . Em uma inspeção é mais visível no patológico em que começam a crescer e tendem a aparecer em determinadas posições. Costumamos denominar a localização como os ponteiros de um relógio. Composição:  Tecido conjuntivo fibroelástico  Ramos terminais da artéria retal superior (interno) – acima da linha pectínea: 2 a direita (7, 11horas), 1 a esquerda (3horas).  Ramos terminais da artéria retal inferior (externo) – abaixo da linha pectínea.

ETIOPATOGENIA - Dilatação dos plexos hemorroidários (conceito um pouco antigo), - Dilatação + uma perda da sustentação do tecido hemorroidário (conceito atual): se desprendendo da parede anal, ficando frouxo. Essa soma causará os sintomas que podemos citar como o prolapso, a saída, durante o esforço evacuatório. Hoje, se acredita que a doença hemorroidária tem componentes vasculares e degenerativos. Hiperfluxo vascular nas arteríolas pode contribuir para a etiopatogenia da doença. Ocorre dilatação e deslizamento dos coxins hemorroidários. Para explicar melhor é possível fazer uma analogia com a pele, pois a mesma com o passar dos anos fica mais flácida, frouxa. O mesmo acontece no canal anal, mas é claro que há também fatores genéticos e predisponentes: postura ereta (força da gravidade atuando sobre o canal anal) algumas vezes isoladamente, pode ser responsável. Acima da linha pectínea, na parte interna, não tem invervação sensitiva, não tem dor como sintoma predominante. Se afeta plexo hemorroidário externo, tem dor como sintoma. Doença hemorroidária tem dor por crises.

FATORES PREDISPONENTES - Genética e idade (mais frequente em idades avançadas, após os 40 anos, por exemplo, corroborando com a teoria que a doença hemorroidária é degenerativa). - Constipação intestinal: Indivíduo constipado faz o esforço evacuatórios muito frequentes, forçando o deslizamento desse tecido hemorroidário. Irritação dos plexos por evacuações freqüentes. - Diarréias crônicas podem levar também devido a quantidade que o individuo vai ao banheiro evacuar. - A gravidez diminui o retorno venoso e a paciente apresentar esses sintomas. Aumenta a pressão nos vasos, alteração hormonal pode contribuir. - Postura ereta (fator de pressão, por ação da gravidade). CLASSIFICAÇÃO 1. Interna: classificada em graus que está diretamente relacionada a dados do exame físico. Observar se há prolapso dos mamilos hemorroidários. Grau I: Tecido um pouco dilatado, mas que não há prolapso, continuando dentro do canal anal podemos classificar como doença hemorroidária de 1° grau. Grau II: Se ao realizar esforço evacuatório há um prolapso mas ele retorna ou reduz espontaneamente ou reduz após cessar do esforço, é classificado como hemorroida de 2° grau. Grau III: Se há prolapso e sejam necessárias manobras para redução digital/manual, classificamos como 3° grau. Grau IV: nas situações constantemente prolapsados tem uma classificação de 4° grau. Não consegue a redução manual.

Para ter doença hemorroidária é necessário ter sintomas, pois nem toda hemorróidas são patológicas. Qualquer adulto que você examinar os mamilos hemorroidários estarão dilatados em comparação a um adulto jovem ou uma criança e isto não quer dizer que se trata de uma de uma doença hemorroidária. Atue somente quando há sintomas, pois, caso o paciente não tenha nenhuma queixa, você orienta e explica que é natural, que somente é patológico com o aparecimento dos sintomas. Obs1: Diferenciar interna da externa pela coloração, pois acima da linha pectínea teremos mucosas (plexo hemorroidário interno), enquanto abaixo dela há pele. Prestar atenção nos indivíduos com doenças hemorroidárias mistas, pois as duas colorações vão estar presentes. Interno é avermelhado devido sua cobertura de mucosa. 2. Externa: provoca sintomas, mas geralmente relacionados a níveis constipados; a que gera mais sintomas, de fato, são as internas. 3. Mista: interno + externo

Externa

Mista

QUADRO CLÍNICO - Hematoquezia: evacuações com perda sanguinea (sangue vivo) em pequena quantidade. Raro ter paciente com sangramentos grandes e incontroláveis devidos doenças hemorroidárias. Obs2: pode haver infecção quando há trombose hemorroidária, nesses casos há bastante dor. Se a inflamação é subclínica, na maioria dos casos não há inflamação secundária considerável por isso que não há muita dor. - Prolapso - Dor e ardor estão mais relacionados a outra doença, que é a fissura anal e não a doença hemorroidária. - Exsudação perianal (ânus úmido), - Desconforto anal (sintoma mal definido), Mal-estar - Prurido - Trombose (dor presente de forma aguda principalmente quando tem processo inflamatório)

Interna

Mista

OBS.: Plexo hemorroidário externo não sangra, sangra o interno . Atenção para os sintomas, doença benigna, tratamento voltado para os sintomas. ANAMNESE Sangramento não é específico de doença hemorroidária. É sugestiva: - Prolapso: associado a sangramento, prurido. Exame proctológico: Inspeção, toque, anuscopia e retosigmoidoscopia. Obs3: as vezes terão queixa de dor “ah doutor todo mês eu tenho uma crise” pois para o leigo ele refere a doença apenas quando há crise. Normalmente essas crises que os pacientes se referem ocorrem devido a uma crise de trombose, pois ele é constipado ou então tem uma doença hemorroidária muito grande e aquilo está frequentemente traumatizando e causando essa doença. Paciente nunca referiu dor, um dia teve uma crise aguda = como se manifesta a dor na doença hemorroidária. DIAGNÓSTICO O exame clínico é suficiente para dar o diagnóstico. - Inspeção estática: individuo com hemorróidas de 4° grau não precisa de mais nenhum outro exame para confirmar o quadro. - Inspeção dinâmica: provoque uma força se há realmente um prolapso através de um esforço evacuatório. Obs4: costumeiramente há uma dilatação nas posições clássicas: as 3, as 7 e as 11 horas. Porem não significa que sempre serão nestes locais. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Sintomas da doença hemorroidária: são bastante comuns em outras afecções proctológicas. Por isso em algumas situações é necessário a complementação com - Exames complementares: pois alguns sintomas são bastante generalistas. Exemplo: fissura anal, fístula, abscessos e as doenças pré-malignas. Prolapso retal, pólipos, neoplasias. Importante fazer a retosigmoidoscopia. TRATAMENTO Ter em mente que se trata de uma doença benigna que não tem predisposição para outras complicações mais graves, como câncer e outras patologias. Claro que existem alguns fatores que podem levar ao agravamento, mas muito raramente são graves. Depende da sintomatologia e gravidade.  Clínico (medidas higienodietéticas, sintomáticos).  Ligadura elástica, escleroterapia, crioterapia, fotocoagulação  Cirúrgico: hemorroidectomia – aberta ou fechada e outras técnicas (PPH, THD). O tratamento é sempre individualizado: ver de que forma aquela doença hemorroidária está afetando a vida daquele paciente e como devo agir. De acordo com os sintomas e a gravidade. Corrigir fatores predisponentes através das medidas clínicas. Corrigir hábito intestinal é fundamental para a doença não progredir. Nesses pacientes deve desestimular fazer a higiene com papel, pois tem risco de traumatizar e sangrar, estimular higiene com água. Obs.: evitar tratar algo que muitas vezes nem precisa e deixar de tratar o que realmente está incomodando o paciente. - Medidas conservadoras - Medidas cirúrgicas: apenas em último caso, se as medidas conservadoras não funcionarem ou se o quadro clínico do paciente for bastante agressivo. - Medidas higienodietéticas: deve ser aplicada a todos os pacientes, pois em grande parte das vezes resolve ou aliviam a sintomatologia. Pacientes com doença hemorroidária de 1° grau, doença externa, constipados ou que são constipados e sangram ao evacuar. Se você regularizar o hábito intestinal dele é possível conseguir controlar bastante seus sintomas. - Medicamentos: objetivo de controlar processos inflamatórios que possivelmente possa está instalado (trombose); controlar o trânsito intestinal que normalmente são as fibras e os laxantes. Melhorar a permeabilidade vascular, fluxo vascular pode ajudar em casos mais simples, casos agudos de trombose. - Orientações higiênicas: evitar o máximo a higiene com papel, que use mais água. Essa medida evita o trauma externo que o papel higiênico causa na região anal que pode agravar os sintomas, principalmente como os sangramentos. Com água a higiene é mais adequada também. - Procedimentos que são utilizados que atuam diretamente nos coxins hemorroidários, que normalmente são utilizados na doença hemorroidária interna: - Ligadura elástica: mamilo de borracha para provocar uma necrose desse mamilo, e com esses mesmos mecanismos há outros procedimentos que visam provocar a necrose dos mamilos: Escleroterapia, crioterapia (frio) e fotocoagulações (calor). - Pós procedimento de ligadura elástica receita anti-inflamatório oral, caso dor. A ligadura é acima da linha pectínea, para não doer. É um procedimento seguro. Após o procedimento se sangrar ir para o hospital, mas não é comum, assim como infecção que também é rara. Tem por objetivo diminuir dilatação do plexo hemorroidário, melhorando alguns dos sintomas, principalmente o prolapso e o sangramento. Promover necrose do mamilo hemorroidário e diminuí-lo de tamanho. Tais procedimentos somente devem ser realizados acima da linha pectínea, pois nesse local a sensibilidade dolorosa é muito reduzida, podendo ser realizado ambulatorialmente. São indicados para casos de menor gravidade. Orientar suspender alimentos que causem piora dos sintomas.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Finalidade remover tecido hemorroidário que esteja dilatado. Para isso existem diversas técnicas, que as mais clássicas são as excisionais, hemorroidectomia – cirurgia de Milgam-Morgan (Ferida aberta) e Ferguson (Ferida fechada , realiza sutura primária, recuperação mais rápida) diferem pelo fechamento da ferida (ressecção). - Aberta (mais difundida pelo mundo): ressecção desde a pele, englobando plexo hemorroidário externo e interno, chegando a linha pectínea. Com isso você remove todo esse tecido hemorroidário e essa ferida é deixada para cicatrizar por 2ª intenção, visto que se trata de uma área contaminada. **Cicatrização de segunda intenção ou secundária: As bordas da ferida não contatam entre si, por perda tecidual excessiva. O espaço é preenchido por tecido de granulação (resistente à infecção), cuja superfície posteriormente irá reepitalizar. - Fechada: principio é o mesmo, ressecar pele e resíduos hemorroidários ate a linha pectínea, a única diferença é que será realizada uma rafia primária dessa ferida. O objetivo da rafia é diminuir o tempo de cicatrização das feridas. A anopexia (PPH) tem ganhado destaque nos últimos anos, vem crescendo e sendo utilizada. Consiste em promover uma restauração da anatomia normal do canal anal, ressecando o excesso de tecido dilatado , promovendo o reposicionamento dos coxins hemorroidários pro local de origem, não há ressecção total dos mesmos. Pode ser realizado com anestesia local dependendo da extensão da lesão e da sua gravidade. É realizada acima da linha pectínea , possuindo menos complicações, com retorno a vida normal mais rápida. Porém há maiores taxas de recidivas . *Explicação do vídeo: doença hemorroidária em que há frouxidão em todo tecido até a mucosa do reto. Através de um aparelho de grampeamento há uma ressecção do excesso, o aparelho fecha, corta e sutura de uma vez. Com isso é feita a ressecção juntamente com o reposicionamento dos coxins e, como o fluxo sanguíneo dos mesmos foi cortado, eles murcharão e podem regredir. Desarterialização (THD, Hai-Rar) Comparação entre as técnicas: a hemorroidectomia clássica tem índice de recidiva menor que as técnicas mais recentes, reposicionamento dos plexos hemorroidários (incisão). Doença hemorroidária externa é tratada com hemorroidectomia. Atenção aos sintomas, podendo tratar os sintomas. OBS.: os banhos de assento tem função anti-inflamatória e de higiene mesmo. OBS.: para esses processos é importante bastante conhecimento anatômico para evitar erros e, consequentemente, recidivas. OBS.: a retirada dos coxins pode fazer o individuo ter incontinência fecal. Isso ocorre quando o individuo já tem uma continência fecal reduzida. OBS.: em muitos casos não é possível rafiar, pois o tecido lesado é muito grande e é bastante passível de erros. As chances de infecções são baixas, mesmo nas hemorroidectomias fechadas em que você fecha aquele local em que há presença de bactérias. O que se faz nessas condições é o uso de ATB profilática, para evitar alguma complicação. Na aberta, é praticamente zero infecções e somente faz uso de antibióticos em casos a parte, como individuo diabético ou com algum fator que abaixe sua imunidade. Trombose hemorroidária - Estase sanguínea: alguns vasos sanguíneos podem romper expondo a camada intima e disseminar um processo de coagulação intravascular mortal. Há processo inflamatório mortal com formação de bastante edema. São episódios agudos que levam pacientes a sintomas mais exuberantes. Processo inflamatório local intenso. Quadro clinico: dor local, edema e necrose. Vasos rompem. Sangue é reabsorvido pelo próprio corpo, como um hematoma. Pode evoluir com necrose do tecido hemorroidário e processo infeccioso secundário da própria região perineal. Pode atingir tanto o plexo interno como o externo. Pacientes que já tem doenças hemorroidárias sofrem bem mais e sentem muita dor. Tratamento normalmente é sintomático: - Anti-inflamatorios - Analgésicos/pomadas - Laxantes - Banhos em água morna: relaxar a musculatura esfincteriana. Tem melhora em torno de 3 a 5 dias, melhorando a dor. Banhos de assento - Cirúrgico: durante essas crises de trombose hemorroidária, se o paciente já possui uma doença hemorroidária instalada, pode optar por uma hemorroidectomia, que seria um caso de exceção. Pois é quase um consenso que deva ser tratamento clinicamente, a não ser que você não consiga controlar durante a crise ou que haja alguma infecção, que se aconselha a cirurgia....