Doenças Anorretais Benignas PDF

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Resumo de aula da professora Carolina Vasconcelos e de livros textos....

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DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO U1 Aula 05 - Doenças Anorretais Benignas HEMORRÓIDA INTRODUÇÃO

EXTERNA

 Teoria dos Coxins Vasculares de Thompson:  Hemorróidas são coxins vasculares formados por tecido fibroelástico, fibras musculares e plexos vasculares com anastomoses arteriovenosas.  Suprimento: ramos terminais das artérias hemorroidárias superiores e ramos das artérias hemorroidárias médias;  A doença começa quando ocorre uma deterioração do tecido de sustentação dos coxins;  Acomete de 10 a 25% da população adulta;  Os sintomas surgem por volta dos 45-65 anos;

 Dor contínua sem fatores de melhora ou piora, sem relação com a evacuação e que pode estar acompanhada ou não de sangramento  Dificilmente sangra, mas dói pela localização no anodermo, região de inervação somática,  A hemorroida só dói se houver complicações: estrangulamento, trombose e dor.  As hemorroidas externas são revestidas com anoderma e são distais à linha denteada; elas podem dilatar-se, causando desconforto e dificuldades de higiene, mas causam forte dor apenas se estiverem verdadeiramente trombosadas ou estranguladas.  Trombose nessa modalidade causa dor anorretal difusa (aguda, latejante ou em queimação) com piora do tenesmo (plenitude anal), edema e congestão;  O plicoma é visível na margem anal e geralmente representa tecido cutâneo redundante e residual, decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo. Tipicamente é observado em adultos jovens e de meia-idade.

ETILOGIA       

Constipação crônica, Dieta pobre em fibras Predisposição familiar , Esforço evacuatório, Diarreia crônica: sensação de tenesmo, Abusos de laxantes, Gestação: o feto causa compressão da VCI, ingurgitando toda a região pélvica, podendo piorar o processo de descenso desses coxins hemorroidários, também há constipação associada ao aumento da liberação de progesterona que causa parestesia do TGI;

 O termo hemorroidas deve ser restrito às situações clínicas nas quais estas protuberâncias são anormais e produzem sintomas.  As hemorroidas podem ser classificadas como externas ou internas; o diagnóstico baseia-se na história, no exame físico e na anuscopia.

INTERNAS  Complicações: Sangramento, prolapso, prurido (quando a hemorroida desce, leva consigo muco e resíduos fecais) e dor.  As hemorroidas internas podem ter um sangramento indolor vermelho-vivo, ou um prolapso associado à defecação.  Classificação das hemorróidas internas:

CLASSIFICAÇÃO

Grau I

 Internas ou externas de acordo com a sua posição em relação a linha pectínea.  Diferem em relação a dor e sintomas:

Grau 2

Internas

Externas

Acima da linha pectínea

Abaixo da linha pectínea

Plexo hemorroidário superior

Plexo hemorroidário inferior

Sangramento

Dor

Grau 3

Grau 4

Sangramento anal e sem prolapso (avaliação na Inspeção) Prolapso com redução espontânea Sangramento, eliminação espontânea de muco e/ou fezes em pequena quantidade Prolapso com redução manual/digital Sangramento, eliminação espontânea de muco e/ou fezes em pequena quantidade Prolapso mantido, pode estrangular Isquemia por estrangulamento

 O sangramento oculto crônico, levando a uma anemia, é raro, e outras causas de anemia devem ser pesquisadas.  Se o paciente não cuidar dos fatores de risco, hábitos de vida, a hemorroida terá progressão.

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TRATAMENTO  Tratamento conservador: banhos de assento com água morna, analgésicos, venotônicos e antiinflamatórios e dieta rica em fibras.  Varia de acordo com o grau, mas a base para todos é a mudança do estilo de vida (aumento da ingestão de água, fibras, etc.) e higiene.

Figura 1: Hemorroidas. A, Externa trombosada. B, De primeiro grau, vista por meio de um anuscópio. C, De segundo grau, com prolapso interno, reduzida espontaneamente. D, Interna, prolapsada, de terceiro grau, precisando de uma redução manual. E, Estrangulada interna de quarto grau e trombosada externamente.

DIAGNÓSTICO  Exame proctológico:  Deve incluir a inspeção durante o esforço, preferivelmente em um lavatório; o exame retal digital; e a anuscopia.  O exame digital propicia a avaliação de uma doença hemorroidária interna e externa e do tônus do canal anal e a exclusão de outras lesões, especialmente neoplasias retais ou do canal anal baixas.  Diagnóstico de hemorroida interna ou externa se dá por anuscopia.  A anuscopia é o exame decisivo, mas uma proctossigmoidoscopia com aparelho flexível sempre deve ser acrescentada para afastar inflamação proximal, ou mesmo uma neoplasia.  A retossigmoidoscopia é mandatória no préoperatório; todo sangramento deve ser avaliado.  Pedida para excluir outros tipos de sangramentos não hemorroidários, pré-operatório, lesões da mucosa até o sigmoide, tumores, pólipos, ...  A colonoscopia ou o clister opaco devem ser acrescentados se:  a doença hemorroidária for inexpressiva, e a história for pouco característica,  o paciente tiver mais de 40 anos ou se houver fatores de risco para o câncer de cólon, como história familiar.  presença de sinais de alerta, como alterações de hábito intestinal, perda de peso, diarreias crônicas, muco ou sangue nas fezes, etc.

Grau I

Clínico e dietético

Grau 2

Intervenção adicional não invasiva

Grau 3

Intervenção adicional não invasiva ou hemorroidectomia

Grau 4

Hemorroidectomia

Recomendação dietética*. Ligadura elástica Ligadura elástica Eletro ou Fotocoagulação. Escleroterapia Recomendações dietéticas. Hemorroidectomia cirúrgica. Ligadura elástica. Recomendações dietéticas. Hemorroidectomia cirúrgica. Hemorroidectomia de urgência

 Grau 1: clínico (anti-inflamatório, analgésicos tópicos, preferível sem corticoide pelo risco de atrofia da mucosa e propensão a prurido crônico), dietético (fibras, líquido) e higiene local (sabonete neutro, de preferência sem sulfato);  *Inclui aumento da ingestão de fibras e água. As recomendações dietéticas são prescritas apenas no tratamento crônico destes pacientes e são também úteis para evitar recidiva após ligadura elástica e/ou cirurgia.  Grau 2: intervenção adicional não invasiva para tentar controlar o quadro;  Com o anuscópio faz-se uma ligadura elástica na hemorroida (ttt de escolha para paciente com sangramento).  Grau 3: intervenção adicional não invasiva (intervenções no consultório, como a ressecção) ou hemorroidectomia (muito prolapsadas);  Grau 4: hemorroidectomia.

Figura 2: Ligadura elástica. A hemorróida interna é identificada proximal à linha dentada; A área proposta para colocar a banda deve ser pinçada para verificar a sensibilidade antes da ligadura. A hemorróida é inserida no ligador usando uma pinça ou o dispositivo de sucção de um ligador de sucção. Preferencialmente, apenas um único pedículo por vez deve receber a ligadura.

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HEMORROIDECTOMIA  Tratamento para hemorroidas internas e externas.  Grau III muito proplapsadas e grau IV; falha nas medidas conservadoras, associação com outras doenças.  Deve ser considerada sempre que os pacientes não responderem satisfatoriamente às tentativas repetidas do tratamento conservador:  se as hemorroidas estão muito prolapsadas e necessitam de uma redução digital;  se as hemorroidas se complicam pelo estrangulamento ou doenças associadas, como ulcerações, fissuras, fístulas;  ou se as hemorroidas estão associadas a hemorroidas externas sintomáticas ou grandes plicomas anais.

Figura 3: Ressecção no consultório. As hemorróidas externas trombosadas devem ser removidas, sem fazer incisão, após infiltração da área com anestesia local. Não há necessidade de fechar o local da excisão

Obs.:  A ligadura elástica pode ser recomendada em situações específicas, onde encontramos apenas um mamilo hemorroidário sintomático, ou na abordagem inicial de sangramentos  Outras indicações de intervenção cirúrgica na doença hemorroidária incluem hemorroidas, de qualquer grau, complicadas por estrangulamento, fissura, ulceração ou fístulas.  Técnicas:  Submucosa fechada (Ferguson), associada a um menor tempo de recuperação do paciente e um menor tempo de volta as atividades;  Embora os pacientes apresentem menos dor pósoperatória, encerra um maior risco de estenose do canal anal e infecção de sítio cirúrgico.

Figura 4: Hemorroidectomia fechada. A. Uma incisão elíptica é feita envolvendo os tecidos hemorroidais e estes são excisados distalmente para proximalmente. B. Deve-se ter cuidado para preservar o músculo esfincteriano. C. O pedículo vascular nutritivo no ponto proximal é suturado e o defeito fechado com uma sutura absorvível. Na técnica aberta, este local de excisão não é fechado com suturas

 Aberta (Milligan Morgan): tradicional;  O procedimento consiste na incisão do epitélio do ânus e da mucosa do canal anal em torno do mamilo hemorroidário, dissecção e liberação deste mamilo dos planos profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida e, por último, ressecção da hemorroida. A ferida não é fechada com pontos e cicatriza por segunda intenção.  PPH (hemorroidopexia grampeada): bom para hemorroidas circulares e prolapso mucoso acentuado.  Utiliza um grampeador circular próprio, que resseca a hemorroida e a mucosa suprajacente e anastomosa a mucosa saudável (acima da ressecção) com a linha pectínea.

Figura 5: Intervenção para hemorróidas prolapsadas (PPH). A. Hemorróidas de grau IV circunferencial. B. O grampeador tem um obturador que é colocado no canal interno para ajudar a reduzir o tecido e colocar a sutura em bolsa na mucosa acima da linha dentada. C. Grampeador mostrando excisão circunferencial do canal anal e mucosa da hemorroida.

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FISSURA ANAL  Úlcera linear imediatamente no interior da borda anal.  Uma lesão ulcerada mucocutânea no anoderma, linear imediatamente abaixo da linha pectínea. Geralmente tem início na margem anal e se estende até a linha denteada  Pode ser aguda ou crônica. Pode provocar dor.  90% das fissuras estão localizadas na linha média posterior e aproximadamente 10% na linha média anterior. Linha média anterior, mais frequente em mulheres  Acomete ambos os sexos (inclui crianças), em igual proporção.  Principal causa de sangramentos em crianças;  Comum entre a 3ª e a 5ª década de vida;  Relação direta com a sua etiologia;

ETIOLOGIA

Figura 6: Fissura anal posterior

 Quando a fissura anal é encontrada fora destes sítios (anterior e posterior) devemos considerá-la inicialmente como secundária a alguma condição, com destaque para a doença de Crohn.  Outras desordens que podem ocasionar fissuras anais incluem tuberculose, sífilis, câncer, leucemia, infecção pelo HIV (úlceras virais ou neoplásicas), hidradenite supurativa, parto.

CLÍNICA

 Principais causas: Constipação, diarreia (associado com uma hipertonia do EAI ou anismo), trauma perineal.  Cronificação:  Fissura com dor → Hipertonia da musculatura esfincteriana interna → Redução de vascularização para a região posterior da anoderme (ciclo vicioso)  Tecido não vascularizado, não cicatriza.

 Dor perianal relacionada evacuação;  Quando a queixa for o sangramento ou o prolapso indolor → doença hemorroidária!  Sangramento vivo pequeno;  Exame físico difícil:  No exame físico notamos muitas vezes um plicoma anal edemaciado e doloroso situado distalmente à fissura.  Durante a fase aguda, o toque retal não é recomendado, pois agrava o espasmo muscular e causa uma dor descrita como “insuportável”.  No entanto, tão logo a dor melhore (ttt com antiinflamatório e analgésicos), devemos proceder ao exame proctológico.

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CLASSIFICAÇÃO Definição

Aguda

Crônica

Evolução

3-6 semanas

> 6 semanas

Características

Tratamento

Fundo vermelho, margens irregulares

Banhos de assento Uso de emolientes fecais Tópicos: anestésicos, corticoides, arginina, betanecol Recomendações dietéticas (fibras e líquidos)

Fundo branco, pode haver plicoma sentinela e papila hipertrófica

Redução da pressão de repouso anal:  Tópicos: nitroglicerina/nitrato, toxina botulínica ou diltiazem.  Orais: BCC (nifedipino e diltiazem); Recomendações dietéticas (fibras e líquidos) Cirúrgico: “padrão-ouro”

FISSURAS AGUDAS  < 6 semanas de evolução;  São identificadas como úlceras lineares na região do anoderme.

FISSURAS CRÔNICAS  > 6 semanas de evolução  Apresentam uma tríade de achados relacionada à fibrose em suas margens: ulceração profunda (fissura propriamente dita), endurecimento das bordas, aumento de tecido no nível da linha denteada (papilas hipertrofiadas) e plicoma anal sentinela, edemaciado, e distal à margem anal.

 Deve ser evitada em pacientes com alto risco de desenvolver incontinência decorrente do procedimento (idosos ou multíparas). Nesses casos, recomenda-se como abordagem inicial o uso local de injeções de toxina botulínica  Hipertonia esfencteriana:  Esfincterotomia lateral esquerda, toxina botulínica  Contração paradoxal:  Biofeedback

 Casos refratários → CIRURGIA  Persistência da fissura após dois meses de tratamento farmalocógico  Recidiva do quadro

TRATAMENTO CIRÚRGICO  O procedimento cirúrgico é a esfincterotomia lateral interna.  Objetivo é relaxar a musculatura esfincteriana hipertrófica (mecanismo fisiopatológico central no desenvolvimento das fissuras).  Antes da cirurgia é necessária a realização de manometria anorretal para confirmar o aumento do tônus do esfíncter anal interno.

Figura 7: Esfincterectomia interna lateral parcial, técnica fechada. Com um anuscópio cirúrgico no local, faz-se uma pequena incisão transversal ao longo do sulco interesfincteriano. A mucosa é elevada e o esfíncter interno subjacente é elevado e seccionado para liberar a banda apertada.

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ABSCESSO ANORRETAL  Causa mais comum: obstrução e inflamação das glândulas secretoras de muco da região perianal (criptite);  Também tem outras causas: doença inflamatória, DST, tuberculose, corpos estranhos, etc.  Mais comum em homens (3 H : 1 M);  Comum entre a 3ª a 5ª década de vida.  Fatores de risco secundários: sexo masculino, doença inflamatória intestinal e imunossupressão;  Complicações: síndrome de fournie (fascite necrotizante do períneo);

DIAGNÓSTICO  Clínica  Dor perianal;  Febre;  Descargas purulentas;  Outros: Sangramento; Dificuldade de evacuações.  Laboratório: leucocitose;  Imagens: TC ou RNM (preferencialmente), fundamental para localizar o abcesso.

CLASSIFICAÇÃO  O problema está no trajeto fistuloso;  Localização do orifício interno é o primeiro passo para o tratamento.

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7  Abscesso perianal: extremamente doloroso, apresentando hiperemia e um abaulamento pequeno localizado na margem anal. O toque retal é muito doloroso e eventualmente se palpa certo empastamento no canal anal. Na anuscopia observarmos descarga de secreção purulenta por uma das criptas.  Abscesso isquiorretal: relatam desconforto anal, sensação de peso no reto, febre e mal-estar geral. O exame pode revelar induração nas nádegas, portanto, distante da borda anal. O toque retal é menos doloroso que nos abscessos perianais. Na anuscopia pode haver descarga de secreção da cripta; fístulas em ferradura.

CLASSIFICAÇÃO DE PARKS  Tipo 1 - Interesfincterianas (mais comum – 45%): O trajeto da fístula é confinado ao plano interesfincteriano.  Tipo 2 - Transesfincterianas (30%): A fístula conecta o plano interesfincteriano com a fossa isquiorretal por perfurar o esfíncter externo.  Tipo 3 - Supraesfincterianas (25%): Semelhante a transesfincterianas, mas a faixa alça sobre o esfíncter externo e pode perfurar o elevador do ânus.  Tipo 4 - Extraesfincterianas (5%): O trajeto passa pelo reto, pele perineal, completamente externo ao complexo esfincteriano.

 Abscesso interesfincteriano: pode ser assintomático, sendo reconhecido apenas através de métodos de imagem como a USG, TC ou RM. Em alguns casos sintomáticos, encontra-se dor de caráter latejante, que se assemelha a da fissura. Nesses pacientes, o toque retal é doloroso, não havendo abaulamento, empastamento ou descarga na anuscopia.  Abscessos supraelevadores: geralmente ocasionados por processos infecciosos em cavidade peritoneal (apendicite, diverticulite, salpingite etc.). Muitas vezes, dor em andar inferior do abdome e urgência miccional são sintomas que desviam a atenção do cirurgião para uma possível doença anal. Exames proctológico e ginecológico associados a métodos de imagem, usualmente esclarecem o diagnóstico.

TRATAMENTO  Primário: Drenagem (Urgência Médica);  Antibiótico apenas para idosos, imunossuprimidos, diabéticos, portadores de próteses valvares e de doenças inflamatórias.  Na presença de sintomas sistêmicos (febre alta) ou em abscessos de localização alta, a abordagem no centro cirúrgico torna-se mandatória.

Figura 8: Fístulas e sua relação com o aparelho esfincteriano: tipo 1, interesfincteriana; tipo 2, transesfincteriana; tipo 3, supraesfincteriana; tipo 4, extraesfincteriana.

REGRA DE GOODSALL-SALMON

FÍSTULAS  Pertuito entre o canal anal e uma abertura interna;  90% em decorrência de abscessos;  10% tuberculose, doenças inflamatórias (mais de Doença de Crohn), câncer, irradiação;  Uma fístula é considerada completa quando se identifica o seu orifício interno (cripta anal acometida), seu trajeto e seu orifício externo.  O abscesso é o grande responsável pelo surgimento das fístulas perianais!  No entanto, as fístulas perianais podem ter como etiologia outras condições como doença de Crohn, malignidades hematológicas, tuberculose, trauma e presença de corpo estranho.  O abscesso anorretal é condição predisponente à formação de uma fístula. O abscesso representaria a fase aguda da infecção das glândulas anais de Chiari, enquanto a fístula seria uma complicação crônica.

Figura 9: Regra de Goodsall. A relação prevista dos orifícios interno e externo da fístula é descrita. A indica a abertura interna. A fístula anterior longa geralmente é uma exceção à regra.

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8  Regra de Goodsall-Salmon: com o paciente em posição genupeitoral, se traçarmos uma linha transversal (horizontal) através do ânus, vamos dividilo em uma metade superior (posterior), e uma metade inferior (anterior). Uma abertura externa de uma fístula observada abaixo desta linha usualmente está relacionada com um trajeto fistuloso de configuração reta; já uma abertura acima desta linha habitualmente apresenta trajeto curvo e apresentará seu orifício interno na linha média posterior do canal anal. A exceção a esta regra é o trajeto observado em uma fístula anterior longa

TRATAMENTO  O tratamento das fístulas anais é cirúrgico e tem como objetivos eliminar a fístula, prevenir sua recorrência e preservar a continência. Simples (perianais)

Complexas (envolvem outros planos anorretais)

Fistulotomia Fistulectomia

Tração com seton Retalho mucoso LIFT Cone biodegradável

CLÍNICA  Drenagem local de secreção seropurulenta com odor fétido pela região perianal*  Irritação e prurido anais  Difícel higiene: pode infeccionar;

EXAMES  Endoscópicos, imagem e manometria;  Fundamental fazer diagnóstico diferencial de doença inf...