5. Enfermedades Benignas DEL ARF PDF

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TRABAJO AUTÓNOMO 4ENFERMEDADES BENIGNAS DELAPARATO REPRODUCTOR FEMENINOPOR: María José Bustamante Días.CICLO: 9 NO “B”DOCENTE: Dra. Karina Calva Jirón14/06/LOJA-ECUADORMenarquia  normalmente no aparece antes de los 9 años, se presenta cuando la adolescente alcanza un estadio de desarrollo mamario T...

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TRABAJO AUTÓNOMO 4

ENFERMEDADES BENIGNAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

POR: María José Bustamante Días. CICLO: 9NO “B” DOCENTE: Dra. Karina Calva Jirón 14/06/2020 LOJA-ECUADOR

Diagnóstico: -

Exploración: (médico familiarizado con apariencia de éstos) Anillo himeneal y vestíbulo normales en ausencia de exposición a estrógenos eritematosos. No se debe utilizar un espéculo y es mejor su exploración con las piernas flexionadas “posición de rana”, o “mariposa” o hacer su exploración en los brazos de la madre. En el caso de existir abuso sexual se puede hacer bajo anestesia.

-

Técnicas de imagen: Ecografía pélvica transabdominal  en casos de sospecha de

Menarquia  normalmente

tumores pélvicos u ováricos. Se busca apariencia normal de ovarios,

no aparece antes de los 9

tamaño y conformación del útero, éste normalmente tiene su cuello y

años, se presenta cuando

fondo con las mismas proporciones, mide 2-3,5cm lardo; 0.5-1 cm

la adolescente alcanza un

ancho.

estadio de desarrollo

Diagnóstico diferencial:

mamario Tanner 3 o 4

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Disminución de estrógenos: en los primeros días, pues intraútero están acostumbrados a altas concentraciones.

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Lesiones vulvares: generan prurito con excoriación o fístulas.

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Prolapso uretral: tumoración blanda que rodea asimétricamente la uretra.

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Condilomas: nos alertan de un posible abuso sexual, o infección vertical de VPH.

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Liquen escleroso: excoriaciones y hemorragias subepiteleales.

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Cuerpos extraños: generan secreción vaginal purulenta o sanguinolenta.

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Pubertad precoz: suele presentarse antes de los 8 años, en raza blanca antes de los 7 años y en raza negra antes de los 6 años.

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Traumas: afectan al periné en las caras anterior y lateral de la región vulvar, las heridas penetrantes con lesiones en la horqulilla vulvar o que se extienden a través del anillo himeneal son por traumas accidentales.

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Abuso sexual:

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Tumores vaginales: el más frecuente es un rabdomiosarcoma

Tratamiento: dirigido a la causa -

Vulvovaginitis  sanguinolento y persistente al tratamiento se reevalúa para descartar presencia de cuerpos extraños.

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Lesiones cutáneas y liquen escleroso  son difíciles de tratar, se

-

Tumores vaginales y pélvicos  tratados por ginecólogo oncólogo

emplea esteroides tópicos.

Ginecológicas  pueden ser uterinas, anejas u ováricas, además por su poca capacidad cambian de localización a abdominal según van creciendo, suelen ser asintomáticas y se asocian a síntomas compresivos intestinales o vesicales o iniciar con un dolor agudo por una ruptura o torsión. Diagnóstico: Ecografía  útil para el diagnóstico, pues determina sus características. En el caso de quistes uniloculares o multiloculares Su origen varía: Ginecológica Vías urinarias Tubo digestivo

se resuelven con observación. Diagnóstico diferencial: -

tumores ováricos: aparecen en menos de 2%

-

tumores de células germinativas

Tratamiento: Los quistes uniloculares son benignos y se resuelven en 3 a 6 meses de manera espontánea. Se requiere intervención quirúrgica para tumores sólidos, mayores de 8cm y en los que su crecimiento es continuo pues es sugestivo de malignidad.

Genitales ambiguos son una urgencia social y quirúrgica en la cual los genitales están desarrollados de manera incompleta o en donde el bebé presenta características de ambos sexos. Debe ser atendida por un equipo que incluya un urólogo, un neonatólogo, un endocrinólogo y un ginecólogo pediátrico. Se debe realizar una exploración cuidadosa de los genitales externos mediante palpación suave del introito y ano para establecer el estado del himen. Infecciones de las vías urinarias son las más frecuentes en especial porque su pH es muy elevado (6normal en ésta etapa), es un hospedador de gérmenes ya que no se está produciendo ácido láctico. Presencia de lombrices provoca un picor intenso en la zona vulvar. Vulvovaginitis la vulva, vestíbulo y vagina son anatómicamente e histológicamente susceptibles a infectarse con las bacterias propias de la región perineal, además la proximidad de la vagina y vestíbulo al ano genera un sobrecrecimiento bacteriano. Infecciones por hongos son poco frecuentes. Liquen escleroso su causa es desconocida con apariencia en “papel de fumar” y distribución en forma de parches Los síntomas vulvovaginales son sugestivo de abuso sexual y se puede asociar a la presencia de condilomas, además las úlceras vulvares no asociadas a ITS son frecuentes.

Se debe a inflamación e irritación y el sitio inicial típico es la vulva seguido por una vaginitis. Siempre se debe sospechar de abuso sexual o la presencia de un cuerpo extraño siendo una pequeña porción de papel higiénico el más habitual aunque también se han encontrado pequeño objetos como juguetes, garbanzos o monedas. Se debe realizar un cultivo sistemático para gonocococo y clamidia, aunque el agente causal suele ser único Streptococcus o Shigella. Otra causa puede ser una higiene vaginal deficiente en donde el cultivo muestra una mezcla de bacterias y su tratamiento se enfoca hacia una higiene y limpieza adecuada, en algunos casos se emplean estrógenos tópicos y antibióticos de amplio espectro y en el caso de recurrencia o la presencia de secreción sanguinolenta o marrón no asociada a lesiones externa está indicada una irrigación vaginal o vaginoscopía.

En los primeros ciclos tras la menarquia (2 – 5 años), la mayoría son anovulatorios pese a esto son regulares con una duración de 21 a 45 días. En la cuarta parte de niñas, en los 3 primeros ciclos se establece un patrón de más o menos 10 días, en la mayoría el patrón se establece en el 7mo ciclo y en los 2/3 de ellas se establece a los 2 años de la menarquia. La duración media de la menstruación es de 4,7 días y el 89% duran 7 días con un pérdida media de sangre de 35ml por ciclo, el componente mayor es tejido endometrial. Es importante preguntar cuántas compresas o tampones empapa en un día fuerte o el todo el ciclo (lo normal es 3-5 compresas diarias). La transición de ciclos anovulatorios a ovulatorios se da tras los 2 primeros años postmenarquía a consecuencia de la maduración del eje hipotálamo- hipófisis-ovárico, que genera una retroalimentación positiva en la concentración de estrógenos (aumento de LH) y la ovulación. La mayoría tiene ciclos ovulatorios al final del 2do año de menstruaciones.

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Sangrado anovulación puede ser frecuente, prolongado o abundante, en especial después de un periodo largo de amenorrea. Fisiología fallo en el mecanismo de retroalimentación en donde las altas concentraciones de estrógenos disminuyen la FSH provocando la proliferación endometrial con crecimiento inestable y descamación incompleta. El resultado es sangrado irregular, prolongado y abundante. Entre más pronto sea la menarquia más pronto se establecen los ciclos ovulatorios regulares.

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Sangrado relacionado con la menstruación en este caso puede estar asociado con aborto espontáneo, embarazo ectópico o alguna complicación como embarazo molar.

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Hormonas exógenas generan sangrado fuera del ciclo en el primer ciclo de anticonceptivos combinados, además puede ser consecuencia de que haya olvidado tomarlo.

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Alteraciones hematológicas principalmente la púrpura trombocitopénica idiopático y la enfermedad de Von Willebrand.

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Infecciones el sangrado irregular o poscoital se relaciona con cervicitis por Clamidia, la menorragia es su signo inicial, además tienen altos índices de EPI.

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Otros trastornos endócrinos o sistémicos disfunción tiroidea, hepática y la hiperprolactinemia. SOP, hiperandrogenismo funcional ovárico o hiperplasia suprarrenal.

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Causas anatómicas alteraciones genitales obstructivas totales o parciales, alteraciones de Müller, tabiques vaginales longitudinales obliterados o el útero didelfo generan hematocolpos o hematómetra, estas tienen o desarrollan un pequeño orificio de salida y puede haber una secreción marrón oscura persistente

Exploración física revela signo de exceso de andrógenos como acantosis pigmentaria o exceso de vello en cara, pecho, zona periareolar o abdomen. Exploración pélvica completa en pacientes sexualmente activas con dolor intenso o alteración anatómica, además se requiere tomar muestra para cultivo de gonorrea y C.

trachomatis.

Pruebas de laboratorio principalmente: -

Prueba de embarazo

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Hemograma completo (recuento plaquetario, detección de coagulopatías, alteración de plaquetas, TTP, TP, factor Willebrand y fibrinógeno).

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Estudiar tiroides y ETS.

Pruebas de imagen Ante una prueba de embarazo positiva  realizar una ecografía pélvica y así descartar aborto espontáneo o embarazo ectópico. Lo mismo se indica ante la sospecha de un tumor pélvico. Ante la sospecha de tabiques o septos vaginales o uterinos, duplicación de útero o agenesia vaginal y si no se puede diagnosticar con ecografía pélvica se realizará un RM. Anovulación -

Sangrado leve: Dionegest Etinilestradiol Medroxiprogesterona inyectable (3 meses) u oral 5mg (por 10 a 15 días por 1 o 2 meses) 10mg (10 días).

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Sangrado agudo Moderado  anticonceptivos orales monofásicos combinados cada 6h durante 4-7 días, luego disminuir o detener la dosis para permitir el desprendimiento del endometrio.

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Tratamiento de urgencia 1.

Estabilizar a la paciente con ácido tranexámico IV 500 mg cada 8 horas durante 3 dosis.

2. Colocar sangre. 3. Colocar Fe (3 ampollas) 4. Medroxiprogesterona IM 5. Tratamiento con estrógenos y progestágenos.

P R E S E N T A C I Ó N

Pueden ser asintomáticas o tener síntomas agudos o crónicos. En algunos casos es un hallazgo incidental en una ecografía para estudio del aparato urinario o de un dolor pélvico. Un quiste ovárico roto presenta dolor pélvico agudo incluso si la ecografía sugiere un quiste folicular simple. Pueden provocar síntomas agudos o intermitentes graves por la torsión, ruptura intraperitoneal o sangrado en el interior del tejido ovárico. Su crecimiento puede provocar síntomas intestinales como estreñimiento, molestias difusas y saciedad temprana, frecuencia miccional, obstrucción uretral o del cuello de la vejiga.

La HC y la exploración pélvica son importantes -

Prueba de embarazo y hemograma completo, marcadores tumorales, α-fetoproteína y GCh 

DIAGNÓSTICO

producidos por células tumorales germinativos. -

Ecografía en especial un transvaginal.

Tumoraciones ováricas el riesgo de una neoplasia maligna es menor en esta etapa. Los más habituales en la primera década son tumores de células germinativas, teratoma quístico maduro y neoplasias epiteliales son muy frecuentes.

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Tumoraciones uterinas  infrecuentes al igual que los leiomiomas. Malformaciones congénitas hematocolpos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

y hematómetra. -

Tumoraciones inflamatorias tuboovárica compleja, absceso tuboovárico, piosálpinx e hidrosálpinx. EPI basada en la presencia de sensibilidad en hipogastrio, pelvis, dolor ante la movilización cervical, secreción mucopurulenta y alza térmica.

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Embarazo. Quiste unilocular  conservador. Maligno unilateral --> ovariectomía unilateral

TRATAMIENTO

Ante la persistencia de síntomas  laparoscopía Quirúrgico  absceso tuboovárico roto. Laparoscopia  destrucción de bridas, irrigaciones, limpieza pélvica. Mantener la capacidad reproductiva.

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Ambigüedad genital

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Virilización en la pubertad

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Malformaciones congénitas (se dificulta el uso de tampones o el tener relaciones sexuales)

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Incisiones himeneales  a las 6 y 8 horas en el anillo himeneal.

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Hipertrofia de labios menores

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Aftos vulvar (úlceras sin contacto sexual)

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Prurito (liquen)

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Candiosis vulvovaginal

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Liquen escleroso vulvar

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Infección de vías urinarias

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Clamidia trachomatis y Vaginitis no relacionada a ETS

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Secreción  por candidosis vaginal, cervicitis por Clamidia o vaginosis bacteriana.

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Síndrome de shock tóxico

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Abscesos de glándulas de Bartholino o Skene.

Postadolescencia los ciclos menstruales  21 -38 días, flujo -7días y conforme se acerca la menopausia se hacen irregulares. Causas:

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Hormonales

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Embarazo

Sangrado uterino disfuncional  no tiene causa concreta

Sangrado anovulatorio debido al exceso de estrógenos y en ausencia de ovulación y progesterona, el endometrio prolifera. -

Sangrado por embarazo  aborto espontáneo, embarazo ectópico.

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Hormonas exógenas generan sangrados irregulares así mismo puede presentarse ante un uso inconsistente.

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Causas endócrinas tanto un hiper e hipotiroidismo en este último se genera alteración menstrual incluida la menorragia. Diabetes mellitus.

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Causas anatómicas Leiomiomas aparecen en la mitad de mujeres mayores de 35 años. Pólipos endometriales generan sangrado intermenstrual, profuso, irregular y posmenopáusico. Lesiones cervicales o pólipos endocervicales, lesiones infecciosas cervicales  condilomas, úlceras por VSH, cervicitis por Clamidia u otros microorganismos. Eversión amplia del epitelio cilíndrico endocervical

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Coagulopatías y causas hematológicas enfermedad de Von Willebrand.

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Causas infecciosas endometritis y cervicitis por

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Neoplasias el sangrado anómalo es el síntoma más

Clamidia. frecuente en mujeres con cáncer cervical invasor. Se deben estudiar mediante biopsias pues un estudio citológico puede dar falsos negativos. Así mismo es importante el estudio de la vagina con detalle en presencia de un sangrado anómalo, prestar atención a sus paredes. -

Anamnesis médica y ginecológica exhaustiva.

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Exclusión de embarazo

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Considerar neoplasias malignas

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Exploración ginecológica detallada.

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Pruebas de laboratorio estado hematológico que incluya hemograma completo para detectar anemia o trombocitopenia. Prueba de embarazo.

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Pruebas de imagen para mujeres con antecedentes de anovulación crónica, obesas o en las > de 35-40 años se deben incluir estudios más completos. Ecografía pélvica para evaluar el contorno uterino, grosor endometrial y ovarios.

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Biopsia de endometrio en pacientes > de 35-40 años, jóvenes obesas y en aquellas con larga historia de anovulación que refractarias al tratamiento. Legrado, histerectomía. Médico con anticonceptivos orales o progestágenos, al igual que el DUI. No quirúrgico en pacientes en donde el uso de estrógenos está contraindicado, se usa progestágenos (acetato de medroxiprogesterona) Quirúrgico histerectomía, miomectomía laparoscópica, embolización de la arteria uterina y la ablación guiada por RM.

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Tumoraciones uterina principalmente leiomiomas o fibromas, son asintomáticos y los menos habituales son los vasculares

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Tumoraciones uterinas como:

Tumor activo hormonalmente (desequilibrio hormonal)

Tumor unilateral (benignos) Tumor unilateral (maligno) -

Tumoraciones ováricas no neoplásicas

Foliculares  rara vez miden +8cm, aparecen a las 4-8 semanas.

Quistes lúteos  si se rompen (día 20-26) requieren tratamiento quirúrgico.

Tecaluteínicos  bilaterales y aparecen en el embarazo. 

Otras tumoraciones  Endometriomas: quistes de chocolate, de 6 a 8 cm de tamaño, se prefieren las técnicas ablativas.

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Tumores neoplásicos  teratomas quísticos benignos, tumores serosos (cistoadenoma) y mucinosos

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Exploración pélvica completa + exploración rectovaginal y citología, estimación del tamaño del tumor

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Ecografía pélvica

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Biopsia o histeroscopia.

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Citoscopia y urodinamía.

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Pruebas de laboratorio Prueba de embarazo, citología cervical, hemograma completo y marcadores tumorales.

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Pruebas de imagen Ecografía pélvica, transabdominal y transvaginal En base los síntomas por ejemplo ante la presencia de un leiomioma se incluyen observación, tratamiento médico, quirúrgico y técnicas radiológicas.

Si son sintomáticos  tratarse enseguida. -

Ecografía: debe sospecharse neoplasia cuando hay quistes grandes, multiloculados, con septos o papilas y con aumento el flujo vascular. Tumoración maligna a cualquier edad, debe realizarse en seguida una evaluación quirúrgica.

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Doopler: ante una torsión ovárica o aneja se sospecha con base en los signos perifonéales y la agudeza del inicio

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Las tumoraciones ováricas, presuntamente benignas, se tratan con laparoscopia quirúrgica, aunque los índices de complicaciones pueden ser más altos en intervenciones complicadas, como en el caso de endometriosis extensa

Síntomas vulvares se relacionan con más frecuencia con una vaginitis primaria y una vulvitis secundaria. -

El picor es un síntoma vulvar muy frecuente

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Síntomas de infección de las vías urinarias y vaginitis es difícil de determinar, debe considerarse estudio de C. trachomatis y realizar un cultivo de orina.

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Las lesiones vulvares pigmentadas  nevos benignos, lentigo, melanosis, queratosis seborreica,condilomas y neoplasias vulvares intraepiteliales

Se realiza con facilidad en la consulta, con un anestésico local, se inyecta

lidocaína al 1 % debajo de la lesión, con una aguja pequeña. -

lesión tiene apariencia variable o es multifocal, puede ser necesario tomar múltiples muestras de áreas representativas.

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Seudofoliculitis o foliculitis mecánica: consiste en una reacción inflamatoria alrededor del vello en crecimiento y aparece con más frecuencia en mujeres de pelo rizado.

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Foliculitis infecciosa causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

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Enfermedad de Fox-Fordyce: erupción pruriginosa crónica con pequeñas pápulas o quistes formados por glándulas apocrinas con un tapón de queratina.

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Hidradenitis supurativa alteración crónica que afecta a las glándulas apocrinas, con la formación de múltiples nodulos profundos, cicatrices, huecos y senos, que aparece en la axila, la vulva y el periné

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Acantosis pigmentaria produce pigmentación aterciopelada diseminada de los pliegues cutáneos, sobre todo en las axilas, el cuello, los muslos, la región submamaria y la vulva y la piel que la rodea. Se asocia con hiperandrogenismo y SOP.

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