3. Dor - Dor - Resumo do portinho - Semiologia Médica PDF

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Dor - Resumo do portinho...

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03.09.2018 Prof. Ana Maria

DOR → É uma experiência sensorial e emocional desagradável desencadeada por um agente nocivo com estímulo de nociceptor que pode estar associada a uma lesão tissular potencial ou real ou mesmo a nenhuma lesão → Nem sempre será desagradável para todas as pessoas. ANATOMIA FUNCIONAL DA DOR 1. Transdução: estímulo das terminações nervosas e livres. ● É o mecanismo de ativação dos nociceptores, a partir da transformação de um estímulo nóxico (mecânico, térmico ou químico) em potencial de ação. ● Nociceptores: são terminações nervosas livres de ○ Fibras mielínicas finas (A-delta ou III) - sensíveis aos estímulos mecânicos e/ou térmicos nóxicos; ↳ A estimulação de fibras A-delta cutânea produz dor em pontada; ↳ A estimulação de fibras A-delta muscular produz dolorimento (aching pain) ou cãibra. ○ Fibras amielínicas (C ou IV) - sensíveis àqueles estímulos e aos químicos (nociceptores C polimodais). ↳ A estimulação de fibras C cutâneas produz dor em queimação; ↳ A estimulação de fibras C muscular produz dolorimento (aching pain) ou cãibra. ● Os estímulos nóxicos mecânicos e térmicos: ○ Excitam os nociceptores a eles sensíveis; ○ Promovem dano tecidual e vascular local, causando liberação ou formação de uma série de substâncias. ↳ Essas substâncias atuam nos nociceptores a eles sensíveis - fenômeno denominado transdução - por meio de três mecanismos: 1. Ativação direta: Íons hidrogênio e potássio, serotonina, histamina e cininas. 2. Sensibilização : cininas, prostaglandinas e substância P. 3. Produção e extravasamento do plasma: s ubstância P e cininas. ● Admitindo-se que a dor seja um sinal de alarme, o estímulo adequado para provocá-la em um tecido é aquele que em geral seja capaz de lesioná-lo. ○ Nociceptores musculares: são mais sensíveis ao estiramento e à contração isquêmica; ○ Nociceptores articulares: são mais sensíveis aos processos inflamatórios e aos movimentos extremos; ○ Nociceptores viscerais: são mais sensíveis à distensão, à tração, à isquemia, ao processo inflamatório e à contração espasmódica; ○ Nociceptores das cápsulas das vísceras macias: são mais sensíveis à distensão; ○ Nociceptores miocárdicos: são mais sensíveis à isquemia; ________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Exame Clínico - 8ª Ed - Porto & Porto + Aula Igara Tavares | Medicina XVI | UERN

Nociceptores tegumentares: são mais sensíveis a uma variedade de estímulos mecânicos, térmicos e químicos nóxicos, mas não à distensão e à tração. ● Existe uma extrema variabilidade na sensibilidade dos diferentes tecidos e órgãos aos estímulos dolorosos, refletindo na distinta concentração e distribuição de terminações nervosas neles: ○ São praticamente indolores: os parênquimas cerebral, hepático, esplênico e pulmonar. ○ São extremamente sensíveis: o tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso (meninges), dos ossos (periósteo), da cavidade abdominal (peritônio parietal), e da cavidade torácica (pleura parietal). ● Nociceptores silenciosos: estão presentes nas terminações periféricas das fibras C (amielínicas) de nervos articulares, cutâneos e viscerais, mas não dos músculos. Em condições normais encontram-se “desativados” (silenciosos), insensíveis aos estímulos mecânicos. Na vigência de um processo inflamatório ou estímulo químico, por exemplo, são sensibilizados, se tornam ativos e altamente responsivos aos estímulos mecânicos, mesmo àqueles inócuos. 2. Transmissão: ● Conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso, gerado ao nível dos nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC relacionadas ao reconhecimento da dor. 3. Modulação: Feita por centros e vias que promovem a supressão da dor e são ativadas pelas próprias vias nociceptivas. ● Teoria das comportas: i nterneurônios acabam com a via de condução da dor. ↳ A ativação das fibras mielínicas grossas ativaria interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de rolando (lâmina II) para os aferentes nociceptivos, impedindo a passagem do impulso doloroso (fechamento das comportas). A ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas inibiria tais interneurônios inibitórios, permitindo a passagem dos impulsos nociceptivos (abertura das comportas). Ex.: Trauma e fricção local. ● Circuito modulatório prosencefálico-mesencefálico: neurotransmissores. ↳ A estimulação elétrica da substância cinzenta periventricular e periaquedutal excitaria o bulbo rostroventral e o tegumento pontino dorsolateral de onde partem as vias descendentes inibitórias para os neurônios nociceptivos do corno dorsal. Tais vias cursam bilateralmente pelos funículos dorsolaterais da medula e utilizam como neurotransmissor a serotonina (via rafe-espinal) e a noradrenalina (via retículoespinal). A estimulação elétrica é feita através de opióides endógenos (encefalinas, beta-endorfinas, dinorfina). ○

COMPONENTES DA DOR ● Sensitivo - sentir a dor ● Discriminativo - onde. ● Afetivo - percepção/como encara a dor. ● Cognitivo - como processar e agir a partir da dor. DIMENSÕES DA DOR ● Associada ao tempo: ________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Exame Clínico - 8ª Ed - Porto & Porto + Aula Igara Tavares | Medicina XVI | UERN

Aguda: importantíssima modalidade sensorial, tem papel de alerta e desaparece com a retirada do fator causal; ○ Crônica: mais tempo do que aquele necessário para cura ou associada a afecção crônica ou lesão do SN; Dura mais que 30 dias após a “cura”/cicatrização. Complexidade: ○ Sensação, reações reflexas, aprendizado, memorização, resposta emocional e comportamental. ○

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Aspecto sensitivo-discriminativo: ○ Localização, duração, intensidade e qualidade. Aspecto afetivo-emocional: ○ Série de reações reflexas, emocionais e comportamentais; ○ Dependem de aprendizado e memorização de experiências; ○ Grau de atenção e distração; ○ Estado emocional; ○ Processamento e integração das diversas informações sensoriais e cognitivas. ○ Estímulo do sistema límbico e hipotálamo ○ Dimensão afetiva x Dimensão motivacional: ■ Afetiva: experiências desagradáveis, ruins e amedrontadoras; ■ Motivacional: ação motivadora, reação retirada, reação fuga. Aspecto cognitivo-avaliativo: ○ Relação da dor com certas polaridades: ■ Prazer/Castigo; Bom/Mau; ■ Dor como sinal de força; ■ Dor como sinal de angariar simpatia; ○ Avaliação e julgamento desses dados determinam a dor. ○ O impulso doloroso chega ao córtex somestésico através das vias nociceptivas e é processado. Essa informação, junto com outras já processadas (tátil, auditiva, visual, proprioceptiva), são integradas nas áreas associativas e os componentes da memória são ativados à procura de uma experiência prévia similar. Por fim, entra em ação o julgamento da experiência sensorial, quando ela é definida como dolorosa ou não. ○ Intensidade: A percepção da intensidade de um estímulo doloroso varia de indivíduo para indivíduo. ■ Intensidade do estímulo álgico; ■ Grau de atenção; ■ Distração; ■ Estado emocional; ■ Aspectos culturais e religiosos.

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CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA ● Dor nociceptiva: ○ Deve-se à ativação dos nociceptores e à transmissão do impulso ao SNC; ○ Características: ■ Começa simultaneamente com o início do fator causal; ■ Remoção do fator causal frequentemente produz alívio da dor; ■ Pode ser espontânea → decorrente da lesão tissular, descrita como em pontada, facada, latejante, contínua, dolorimento, etc. ■ Pode ser evocada + desencadeada por manobras → lasegue, escovar os dentes na neuralgia do trigêmio. ■ Exemplos: agressão externa, dor visceral, neuralgia do trigêmio, artrite e invasão neoplásica. ● Dor neuropática: ○ Também denominada de dor por injúria neural, dor por desaferentação (privação de neurônios de suas aferências), ou dor central (secundária as lesões do SNC). ○ Decorre de lesão de qualquer tipo infligida ao SNP ou SNC; ○ Os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão claros. ■ Hipótese mais aceita: desfarentação → quando um neurônio perde suas aferências, tomam lugar diversas alterações: degenerações dos terminais pré-sinápticos, reinervação do sítio desaferentado por axônios vizinhos, substituição de sinapses inibitórias por outras excitatórias, ativação de sinapses inativas anteriormente e aumento da eficácia de sinapses anteriormente ineficazes. Tudo isso tornam as células desaferentadas muito sensíveis. ○ Componentes da dor neuropática: ■ Dor intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes que cruzam para as vias nociceptivas no sítio da lesão do sistema nervoso). ■ Dor evocada: deve-se aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. ↳ Ex.: reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, ao haver estímulo tátil, ativaria neurônios nociceptivos, produzindo sensação tátil dolorosa, desagradável (alodínia) ↳ É aliviada pela secção da via neo-espinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial). ↳ A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, aumento da eficácia de sinapses pouco efetivas e a ativação de sinapses inativas, poderiam tornar tais células hiper-responsivas aos estímulos dolorosos (hiperpatia) . ↳ Exemplos de dor neuropática: polineuropatias diabéticas, neuralgiapósherpética, dor no membro fantasma, avulsão do plexo braquial, dor do trauma raquimedular. ○ Características da dor neuropática: ■ Decorre de lesões no SNC ou periférico; ■ Etiologia: infecções, traumas, inflamações, vasculares, neoplasias, degeneração, desmielinização e iatrogênicas;

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Pode iniciar com o estímulo, mas é geralmente tardia (fator causal não mais presente); ■ Maioria dos pacientes apresentam perda sensitiva, distribuição da dor tende a sobrepor-se; ■ A dor apresenta-se com pelo menos um dos elementos: ↳ Constante ou intermitente (ambos são espontâneos); ↳ Evocado. ■ A dor constante está presente em 100% dos casos, descrita como em queimação, dormência ou formigamento; ■ A dor intermitente é mais frequente nas lesões dos nervos periféricos e medula espinal, descrita como dor em choque, não segue o trajeto de qualquer nervo; ■ A dor evocada está presente em mais de 50% dos casos, mais comuns nas lesões encefálicas, é frequente nas lesões medulares e sistema nervoso periférico, podendo manifestar-se na forma de alodínia ou hiperpatia; ■ O componente constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a se agravar pela interrupção cirúrgica, pois acentua a desaferentação. Dor mista → é aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Ex.: dor por neoplasia maligna, a dor se deve pelo excessivo estímulo dos nociceptores e pela destruição das fibras nociceptivas. Dor psicogênica → não existe origem orgânica, é gerada por mecanismos psíquicos; ○ Características: ■ Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa; ■ Quando localizada, corresponde ao local de acordo com a percepção da imagem corporal; ■ Muda de localização sem qualquer razão aparente; ■ Quando irradiada não segue o trajeto de qualquer nervo; ■ Intensidade variável, agravada pelas condições emocionais; ■ Descrita como muito intensa, excruciante, lancinante, costuma se expressar de forma dramática; ■ Pacientes neuroticamente fixados em sua dor; ■ Utilizam medicamentos de forma abusiva; ■ Exame físico e laboratoriais são normais; ■ Avaliação psicológica e psiquiátrica revelam depressão, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno somatoforme. ■

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TIPOS DE DOR 1. Dor somática superficial: ● Dor nociceptiva decorrente de estimulação de nociceptores do tegumento; ● Bem localizada; ● Qualidade bem distinta (pontada, rasgando, queimor); ● Intensidade variável, proporcional ao estímulo; ● Usualmente de trauma, queimadura ou processo inflamatório. 2. Dor somática profunda: ● Modalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. ________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Exame Clínico - 8ª Ed - Porto & Porto + Aula Igara Tavares | Medicina XVI | UERN

Fatores causais: estiramento, contração muscular isquêmica, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose; ● Dor mais difusa que somática superficial (sabe onde dói mas não sabe precisar o local); ● Localização imprecisa, descrita como “dolorimento”, dor surda, dor profunda, cãimbra; ● Intensidade proporcional ao estímulo causal, usualmente de leve a moderada. Dor visceral: ● Decorrente de nociceptores viscerais; ● Dor profunda com características de somática profunda; ● Difusa e de difícil localização; ● Descrita como dolorimento, vaga, contínua, profunda; ● Acentua-se com solicitação funcional do órgão; ● Condições: ○ Comprometimento da própria víscera; ○ Comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal; ○ Irritação do diafragma ou nervo frênico; ○ Reflexo viscerocutâneo (dor referida); Dor visceral verdadeira: ● Características da dor visceral descrita antes; ● Tendência a localizar-se próximo ao órgão de origem da dor → dor cardíaca, dor pleural, dor esofágica, dor gastroduodenal, dor hepática; ● Dor nas vísceras maciças e processos não obstrutivos: dolorida, surda. ● Dor de processos obstrutivos das vísceras ocas: cólica. ● Dor da pleura parietal: pontada ou fincada; ● Dor da isquemia miocárdica: constrictiva ou em aperto; Dor referida: ● Sensação dolorosa superficial localizada à distância da estrutura profunda (visceral ou somática); ● Obedece a distribuição metamérica (origem embriológica); ● Convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para neurônios nociceptivos comuns no corno dorsal da medula espinal; ● Exemplos: ○ Dor na face medial do braço no IAM; ○ Dor epigástrica ou periumbilical na apendicite; ○ Dor no ombro na doença diafragmática ou irritação do nervo frênico; Dor irradiada: ● Dor sentida a distância de sua origem, porém obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. ● Segue a raiz nervosa acometida; ● A dor que “corre”; ● Ex.: ciatalgia (compressão nervosa por hérnia de disco). ●

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CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA DOR 1. Localização: ● Região em que o paciente sente a dor; ________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Exame Clínico - 8ª Ed - Porto & Porto + Aula Igara Tavares | Medicina XVI | UERN

Solicitar ao paciente que aponte com o dedo onde dói; Utilizar nomenclatura das regiões da superfície corporal no prontuário (“traduzir” as palavras do paciente); ● Mapear as diversas áreas referidas; 2. Irradiação: ● Dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz nervosa; ● Radiculopatia de S1: dor lombar com irradiação para nádegas e face posterior da coxa e perna, até o calcâneo. 3. Referida: ● Causas e fisiopatologia diferentes; ● Apêndice: dor epigástrica; ● Vesícula, fígado: dor na escápula e ombro; 4. Qualidade ou caráter da dor: ● Solicitação para descrição de como sua dor parece ou que tipo de sensação e emoção ela lhe traz. O primeiro passo é definir se é espontânea ou evocada; ● Dor evocada: ocorre mediante provocação. ○ Alodínia: sensação desagradável, dolorosa, provocada pela estimulação tátil em área com excitabilidade aumentada (mero contato com a roupa desencadeia a dor). ○ Hiperpatia: sensação desagradável, mais dolorosa que o usual, provocada por estimulação nóxica de área com limiar de excitabilidade aumentada. ○ Hiperalgesia : resposta exagerada a estímulos em área com limiar de excitabilidade reduzido, podendo manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves ou moderadamente nóxicos. ■ Hiperalgesia primária: Ocorre na área da lesão por sensibilização local. ■ Hiperalgesia secundária: Ocorre ao redor da lesão e parece ser decorrente da sensibilização dos neurônios do corno dorsal por estimulação repetitiva e prolongada das fibras C. ● Dor espontânea: ○ Constante : Ocorre continuamente, podendo sua intensidade variar sem nunca desaparecer, o indivíduo dorme e acorda com dor (queimação ou dormência); ○ Intermitente: Ocorre episodicamente, sendo sua freqüência e duração bastante variável. Usualmente descrita como em choque, aguda, pontada, fisgada ● Tipos especiais de dor: ○ Dor do membro fantasma: Hiperexcitabilidade do neuroma formado na extremidade amputada, rebelde a tratamento clínico ou cirúrgico; ○ Síndrome complexa da dor regional (SCDR): dor associada a alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas. ■ A dor é tão intensa que o paciente assume constante defesa do segmento corporal afetado. A unha torna-se grande, a dor impede que seja cortada; A temperatura do membro é elevada devido ao aumento da sudorese local; Variações da coloração da pele entre pálida e roxa e rigidez de articulações; ● ●

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Apresenta 3 componentes: ↳ Dor constante em queimação; ↳Dor intermitente fugaz em choque, provocada por praticamente qualquer movimento; ↳ Dor evocada, caracterizada por alodínia e hiperpatia;

5. Intensidade da dor: ● Componente com maior relevância para o paciente; ● Resultante de aspectos sensitivos + culturais + emocionais; ● Ausência de dor, dor moderada, dor intensa, dor insuportável; ● Principal determinante no esquema terapêutico.

6. Duração da dor: ● Data de início da dor; ● Dor cíclica: datar início e duração de cada episódio; Número de crises por dia, semana, mês; ● Dor aguda: duração inferior a 3 meses, desaparecendo dias ou semanas após a cura de uma doença ou lesão; ● Dor crônica: persiste mais de um mês àquele necessário para cura da doença ou lesão causal, dando período superior há 3 meses; ○ Descritores de dor crônica: deprimente, persistente, angustiante, desastrosa, prejudicial, dolorosa, insuportável, assustadora, cruel, desconfortável; 7. Evolução da dor: ● Modo de instalação da dor: súbito x indicioso; ● Concomitância da atuação do fator causal e início da dor; ● Mudanças nas características da dor; ● Variações da intensidade da dor; ● Ritmicidade e periodicidade inclusive na dor crônica; ● Mudanças do padrão em função do tratamento; 8. Relação da dor com funções orgânicas: ● Avaliação da localização da dor e órgãos e estruturas situadas na mesma região; ● Torácica: com respiração e movimentos torácico, tosse, espirros; ● Retroesternal: com deglutição, decúbito dorsal horizontal e flexão do tronco; ● Periumbilical ou epigástrica: ingestão de alimentos; ________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Exame Clínico - 8ª Ed - Porto & Porto + Aula Igara Tavares | Medicina XVI | UERN

● No baixo ventre : com micção, evacuação e menstruação; 9. Fatores desencadeantes ou agravantes: ● Fatores que desencadeiam a dor na sua ausência ou que agravam; ● Esofagite e úlcera péptica: álcool, alimentos picantes,ácidos, anti inflamatórios; ● Doença biliar: alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas; ● Enxaqueca: luminosidade, certos alimentos, esforço físico, menstruação; 10. Fatores atenuantes da dor: ● Aqueles que aliviam a dor; ● Funções orgânicas, postura ou atitudes, ambientes, distração, medicamentos, acupuntura, bloqueio anestésico; ● Enxaqueca: sono; ● Dor do aparelho digestivo: vômito ou jejum; ● ...