Tutoria 1 - Dor no Ombro - Patrícia Leite PDF

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Módulo de Locomoção e Preensão - 7 semestre de medicina...

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Patricia Leite – UNIC XXIX DOR NO OMBRO

-Artigo1: Revisão Sobre Tto da Capsulite Adesiva do Ombro Rev de Saúde Públ do Sus/Mg): Ombro: uma das articulações mais móveis do corpo humano. Pela frouxidão capsular associada à sua anatomia (forma arredondada e grande da cabeça umeral e uma rasa superfície da fossa glenóidea), trata-se de uma articulação pouco estável, sendo necessária uma harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal. Desta forma, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz desse complexo articular alvo de inúmeras afecções como luxações, osteoartroses, síndrome do impacto do ombro, bursites subacromial, tendinites e a capsulite adesiva (CA).

(UpToDate): A cintura/cercado escapular é composta por 3 ossos (clavícula, escápula e úmero proximal) e 4 superf. articulares (esternoclavicular [SC], acromioclavicular [AC], glenoumeral e escapulotorácica). Articulação glenoumeral: comumente referida como articulação do ombro, é a principal articulação. Estruturas glenoumerais - Articulação glenoumeral é frouxamente restrita dentro de uma cápsula delgada limitada pelos músc e ligamentos circundantes. A grande mobilidade do ombro deve-se em grande parte à pouca profundidade da glenoide e ao contato limitado entre a glenóide e a cabeça do úmero. Apenas 25% da superf da cabeça do úmero entra em contato com a glenóide. Essa superf. pequena faz a junta glenoumeral ser uma das mais moveis de todas as juntas sinoviais do corpo, mas também a deixa instável. O lábio, um anel fibrocartilaginoso preso à borda externa da glenoide, fornece profundidade e estabilidade adicionais. A pequena área superf da articulação glenoumeral a tornam suscetível à instabilidade e lesão, exigindo que a estabilidade seja fornecida principalmente por suportes extrínsecos (músculos e ligamentos circundantes). Ligamentos glenoumerais servem como estabilizadores estáticos primários. Eles incluem os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior. O manguito rotador serve como estabilizador dinâmico primário: uma função primária do manguito rotador é segurar a

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cabeça do úmero dentro da glenoide ("cavidade") da articulação, permitindo mobilidade total. O manguito rotador é composto de 4 músc (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor) que formam um manguito ao redor da cabeça do úmero, ao qual esses músculos se unem. Capacidade de um ombro normal: ~55° de rotação interna e 45º de rotação externa. - Dor no ombro é frequentemente causada por uma lesão aguda ou crônica do manguito rotador, na maioria das vezes o músculo ou tendão supra-espinhal. O supra-espinhal origina-se na fossa supra-espinhosa a escápula superior-posterior, superior à espinha da escápula, e inserida no tubérculo maior do plano superior lateral cabeça umeral logo posterior ao tendão do bíceps. Proximal à sua inserção, passa junto com a Bursa subacromial, através do espaço estreito entre o acrômio e a cabeça do úmero. - Acrômio: projeção da espinha da escápula que se estende superior e anteriormente sobre a cabeça do úmero. Assim, com o ombro em abdução, o supra-espinhal é suscetível ao impacto entre o tubérculo maior e o acrômio. Atividades envolvendo sequestro repetido com impacto podem causar traumatismo muscular e tendinoso repetitivo e compressão isquêmica do tendão. - Bolsa subacromial: também referida como bursa subdeltoide, serve à importante função de proteger os tendões do manguito rotador da pressão e do atrito do lado inferior do acrômio. 3 outros músc contribuem para o manguito rotador. Infra-espinhal: origem: fossa infra-espinal da escápula posterior e insere-se na cabeça do úmero lateral (tuberosidade maior), logo posterior ao supraespinhal, onde suas inserções se misturam. - Redondo menor: surge da escápula inferior-posterior e se mistura com infraespinhal para se fixar na cabeça do úmero lateral (tuberosidade maior). – Subescapular: o maior dos 4 músc do manguito, surge da escápula anterior, inferior ao coracoide, se liga à cabeça umeral anterior (tuberosidade menor). Os músc. do manguito rotador giram o úmero internamente (subescapular) e externamente (infraespinal primariamente e redondo menor) e contribuem para a abdução (supraespinhal), juntamente com o músculo deltoide. O subescapular é capaz de gerar ~ o dobro da força dos rotadores externos. O deltóide é o músculo mais superficial que supera a área glenoumeral e atua como o principal abdutor do ombro. Ela surge do acrômio e se liga ao midus. O manguito rotador comprime a cabeça umeral na fossa glenóide, estabilizando a articulação glenoumeral e serve para contrabalançar as forças de elevação do deltóide, bem como as forças de outros músc que atuam no úmero. A fraqueza do manguito rotador pode levar à subluxação superior da cabeça do úmero quando o ombro é abduzido além de 90º, predispondo a síndromes de impacto. Nervo supraescapular: inerva músc supraespinal e infraespinhoso. Lesão = neuropatia periférica que é estimada em 1% a 2% das condições patológicas do ombro. Lesões do nervo supraescapular surgem com mais frequência de compressão mecânica, ocasionalmente causada por cistos ou tumores. A neuropatia supra-escapular causa dor, atrofia progressiva e abdução enfraquecida e rotação externa do ombro e pode ser difícil de distinguir das lesões do manguito rotador. Estruturas extraglenoumeral - O movimento do ombro também depende das articulações AC e SC e da articulação escapulotorácica. Juntos, eles são capazes de compensar significativamente o movimento diminuído na articulação glenoumeral devido a lesão. A articulação AC é um local da lesão. A coordenação entre o movimento glenoumeral e escapulotorácico é particularmente importante para a função do ombro. Movimento e estabilidade escapular adequados permitem que a cabeça umeral permaneça adequadamente sentada na

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glenóide durante a abdução, fornece uma base sólida a partir da qual os músculos do manguito rotador podem mover o úmero e permite a elevação adequada do arco coracoacromial, diminuindo assim o risco de síndrome do impacto. Músculos primariamente responsáveis pela estabilidade e movimento escapular são o trapézio, o serrátil anterior, o rombóide e o levantador da escápula. O tendão da cabeça longa do bíceps corre no sulco bicipital entre os tubérculos maior e menor do úmero proximal anterior. Estruturas transversais tendíneas (seja uma continuação do tendão do subescapular ou um ligamento umeral transversal distinto) impedem a subluxação do tendão. Dor no ombro anterior pode ser causada por lesão ou degeneração crônica do tendão do bíceps. Vários músculos fornecem estabilidade dinâmica adicional à articulação glenoumeral, apoiando, assim, o manguito rotador, que é o estabilizador dinâmico primário. Incluem o redondo maior, o grande dorsal e o peitoral maior. Embora as redes neurais do plexo braquial se formem proximalmente à articulação glenoumeral, os principais nervos periféricos que emanam do plexo passam inferiormente à articulação. A dor decorrente de uma lesão no plexo ou nos nervos periféricos relacionados por lesão aguda ou crônica pode se manifestar como dor no ombro.

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• Padrão de dor: UpToDate 1) Dor anterolateral do ombro: agravada ao erguer o braço acima da cabeça é um padrão comum de dor. Comumente associada a síndrome de impacto e vários estágios da tendinopatia do manguito rotador (tensão simples, tendinopatia não complicada, t. calcificada crônica, t. complicada por rotura). Sínd. de Impacto: Abdução dos braços causa a aproximação do úmero com o processo acromial. Pode ser estrutural (esporão/desenv do processo acromial) ou funcional (migração superior da cabeça do úmero durante abdução). Tendinite do manguito rotatório: inflamação dos músc que o compõem (principalmente tendão supraespinhal) seguido do tendão infraespinhal. Tendinite geralmente resulta de levantamentos repetitivos do braço acima da cabeça, trauma ou instabilidade do ombro. Sintomas noturnos = dormem do lado contralateral. TTO: AINES+fortalecer músc do manguito - Tendinopatia do manguito rotador com ruptura do tendão: suspeitada quando a dor é complicada pela fraqueza e uma notável perda de força na rotação externa ou abdução (perda não atribuível ao baixo esforço). - Capsulite adesiva (ombro congelado): é o diagnóstico mais provável quando a dor é acompanhada por rigidez e uma perda significativa de movimento em rotação externa ou abdução. - Lacerações labiais: podem se apresentar com dor anterolateral, embora a dor possa ser profunda e mal localizada, podendo estar associada à instabilidade e sensação de pegada. - Condições afetando a artic AC: separação de AC (trauma) ou osteoartrite: suspeitadas quando dor bem localizada. - Envolvimento da art glenoumeral: suspeita quando a dor é agravada por mov em múltiplas direções. Dor que origina do tendão da cabeça longa do bíceps pode criar uma dor no ombro anterior bem localizada, agravada por carregar objetos 2) Dor Posterior: padrão menos comum das causas intrínsecas de dor no ombro. Tendinopatia de manguito rotador envolvendo os músc rotatórios mais externos (redondo menor e infraespinhal) podem causar dor focal ou referida na escápula. Dor mais difusa na área do trapézio superior pode ser referida como se fosse da cervical (ou radiculopatia) 3) dor mal localizada: geralmente causa externa, mas a patologia intrínseca também pode causar dor mal localizada. Ex: grandes rupturas do manguito rotador e necrose avascular da cabeça humoral. Trauma - fraturas e luxações do ombro. Cair diretamente sobre o ombro pode causar separação acromioclavicular. Quedas ou golpes diretos podem causar uma fratura da clavícula. Quedas em um braço estendido são a causa mais comum de fraturas do úmero proximal. Trauma contuso e, menos frequentemente, contrações musculares violentas, como as que ocorrem com convulsões generalizadas, podem causar luxações glenoumerais. Geralmente, o pct pode localizar a dor no local da lesão e a deformidade pode estar presente. A dor pós-traumática do ombro também pode ser referida por lesões intra-abdominais, causando irritação diafragmática (ex sangramento do fígado ou do baço). *A dor pode fazer com que o pct evite o uso do ombro levando à capsulite adesiva. • Causas – Artigo 1 - Extrínsecas: geralmente causam dor mal localizada, normalmente não afetada pela amplitude de movimento passivo e ativo; testes específicos para o manguito rotador geralmente são negativos. Sinais de infecção incluem febre, inchaço e eritema. A dor referida da coluna cervical é muito comum, e é caracterizada por dor aguda vinda do pescoço e irradiando para baixo do ombro posterior. O movimento do pescoço pode reproduzir sintomas. - Sínd. dolorosa regional complexa da extremidade superior, "Síndrome da mão no ombro" é uma causa comum, caracterizada por dor, mudança na coloração da pele (anormal), de temp ou edema. É muitas vezes idiopática, mas pode ser sequela de um trauma prévio do ombro, doença cerebrovasc ou IAM.. - história de trauma prévio: provável fratura/deslocamento e iria precisar de estudos radiológicos. . - A dor é geralmente provocada por um mov específico, como abdução. Outras queixas incluem rigidez, fraqueza, perda de função e, raramente, deformidade. - Intrínsecas: podem apresentar queixas de dor provocada por movimento(s) específico(s), rigidez ou falta de flexibilidade, fraqueza ou perda de função, instabilidade ou uma combinação desses sintomas. Causas comuns: ver tabela Idade: importante quando se consideram as possibilidades de dor no ombro. Adolescentes e adultos jovens são mais propensos a distensões musculares e lesões traumáticas, como separações e subluxações. A tendinite supra-espinhal é a patologia do ombro mais comum em adultos > 40 anos, e as lesões não traumáticas do manguito rotador e a capsulite

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adesiva são muito mais prevalentes na população idosa. História social também pode ser útil, especificamente relacionada ao trabalho, atividades recreativas e hobbies. Dor noturna é uma queixa comum tanto para as síndromes de impacto quanto para as lesões do manguito rotador.

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Etiologias

1. Lesão do manguito rotatório: uma das causas mais comuns de dor no ombro, especialmente em pcts >30 anos. Os tendões do manguito rotador, principalmente o supraespinal, são unicamente suscetíveis a forças compressivas de impacto subacromial. Técnica atlética inadequada, mau condicionamento muscular, má postura e falha da bolsa subacromial em proteger adequadamente os tendões de suporte podem resultar em progressão da lesão de inflamação aguda, calcificação, afinamento degenerativo e, finalmente, ruptura do tendão. Artigo1: ~ 95% das rupturas do manguito rotador começam como síndrome de impacto. Rupturas completas do manguito rotador são raras em pcts mais jovens, sem história de trauma/queda. Sintomas típicos incluem fraqueza e perda da função do ombro. Dor é comum e o padrão não é diferente do da tendinite. Achados do exame altamente preditivos de lesão incluem fraqueza supraespinhal, fraqueza na rotação externa e impacto. . - Se houver suspeita de ruptura do manguito rotador, Rx é feito somente se pct for considerado um bom candidato cirúrgico. Embora a TC e USG possam ser usadas para ajudar a identificar os rins, a RM é o teste de escolha, com sensibilidade >90%. Conduta: depende do grau da ruptura: Rupturas parciais podem ser manejadas conservadoramente, como a tendinite. Rupturas totais no adulto podem exigir correção cirúrgica, mas fatores como idade, estado funcional e grau de dor devem ser incluídos no processo de tomada de decisão. 2. Síndrome do impacto: sintomas e sinais que resultam da compressão de estruturas ao redor da artic glenoumeral, incluindo os tendões do manguito rotador e a bursa subacromial. Sintomas da sínd do impacto são quase idênticos aos da tendinopatia do manguito rotador. Alcance e posicionamento aéreos causam dor na região externa do deltoide. A atrofia dos músculos ao redor da parte superior e posterior do ombro pode ser aparente se sintomas duradouros. Crepitação pode ser sentida com tentativas de raptar o braço além de 60º. Pcts com ombros arredondados (ângulo acromial inclinado para baixo), baixo desenvolvimento muscular e ocupações que exigem trabalho repetitivo no ombro ou acima dele estão em maior risco. 3. Tendinopatia do manguito rotador: quase sempre representa lesão crônica nos tendões do supraespinal (abdução) e/ou do infra-espinhal (rotação externa). Geralmente se desenvolve devido atividade repetitiva, na altura do ombro ou acima dele, o que leva à degeneração do tendão e a um ataque microvascular. Pcts queixam-se de dor no ombro agravada por alcançar, empurrar, puxar, levantar, posicionar o braço acima do nível do ombro ou deitar-se no lado afetado. A maioria dos pcts não descreve uma lesão ou queda. Pct geralmente coloca a mão sobre o deltoide externo, esfregando o músc em uma direção para cima e para baixo ao descrever a dor. Tendinopatia do ombro comum deve ser diferenciada do ombro congelado (perda da amplitude de movimento), ruptura do tendão do manguito rotador (fraqueza persistente) e tendinopatia do bíceps (flexão dolorosa do braço). - Ruptura de tendão do manguito rotador: (perda da integridade normal do tendão do supraespinhal, infraespinhal ou de ambos) ocorrem como resultado final do impacto subacromial crônico, degeneração progressiva do tendão, lesão

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traumática ou uma combinação desses fatores. As rupturas ocorrem principalmente no tendão supraespinhal. Lesões mais comuns associadas com as rupturas agudas do tendão do manguito rotador incluem quedas no braço estendido, diretamente sobre o ombro externo, puxões vigorosos (como em um cabo de cortador de grama), e empurrão pesado incomum. - Sintomas: fraqueza do ombro, dor no ombro anterolateral ou, às vezes, na parte superior das costas, e sensação de estalo ou de palpitação quando ombro é movimentado. Dor noturna é comum e frequentemente afeta o sono porque o pct é incapaz de manter o braço em uma posição que não elimina a dor (ou seja, sem compressão ou rotação). A função do ombro é preservada se ruptura paralela à direção das fibras do tendão ou se for pequena. Nesses casos, há queixa somente de dor no ombro, dor com pressão direta e dor agravada pelo alcance ativo, elevação, empurrão e puxão. Se ruptura grande, afetando os tendões supraespinhal e infraespinhal e for transversal na direção (interrupção total do tendão com retração muscular), há queixa de fraqueza, sintomas típicos de tendinopatia e perda dramática de função. Incapacidade de alcançar a parte de cima, levantar com o braço estendido e diminuir o esforço de empurrar e puxar. - Ruptura labial - Muitos dos mesmos mecanismos que produzem lesão do manguito rotador também podem produzir ruptura no lábio. Atletas que fazem atividades repetitivas aéreas que carregam o ombro (arremesso de beisebol, tênis, natação) têm maior risco de sofrer tais lesões, particularmente as lesões labiais superiores, orientadas de anterior para post (lesões SLAP). Sintomas: dor profunda no ombro, sensação de pegada, instabilidade e crepitação. Teste vel - Capsulite adesiva/ ombro congelado: articulação glenoumeral endurecida que perdeu uma amplitude de movimento significativa (abdução e rotação). É uma contração reversível da cápsula articular em quase todos os casos. Qualquer dor ou incapacidade do ombro que leve o pct a não usar o ombro pode levar a uma diminuição da mobilidade articular e possivelmente à capsulite adesiva. A causa mais comum é a tendinopatia do manguito rotador. Diabetes mellitus coloca os pcts em maior risco de desenvolver capsulite adesiva. Outras doenças que aumentam o risco para o ombro congelado, provavelmente devido à imobilidade, incluem AVC, doença de Parkinson e doença pulmonar crônica. Pcts podem apresentar aumento da dor à noite, por pressão direta ou movimento do ombro. -Dor acromioclavicular: Artic acromioclavicular (AC) é suscetível a alterações artríticas e trauma ("separação dos ombros"). Sintomas: dor no ombro anterior, deformidade ou ambos e muitas vezes apontam para a articulação AC ao descrever os sintomas. Pcts com osteoartrite de AC podem descrever sensação de ranger ou estalar quando atingem a cabeça ou o peito. A parte de adução do teste de arranhão da Apley pode provocar esse sinal, braço cruzado tb. Pcts com separação aguda da art AC geralmente relatam história de queda diretamente no ombro. Aqueles com entorses de 2º e 3º graus tipicamente têm deformidade palpável na articulação AC. Eles frequentemente mantêm o braço próximo ao peito e resistem à rotação e elevação. -Tendinopatia / ruptura do bíceps - condição degenerativa que afeta o tendão da cabeça longa do bíceps ao atravessar o sulco bicipital do úmero proximal anterior. Elevação repetitiva e, em menor grau, sobrecarga leva a irritação, microtearing, e, se não tratada, à alteração degenerativa. Levantamento incomum ou vigoroso na colocação de um tendão cronicamente enfraquecido pode levar à ruptura espontânea. Sintomas: dor no ombro anterior agravada pelo levantamento, carregando objetos como sacolas de compras e alcance superior. Um dramático agravamento dos sintomas e a descrição de um nódulo logo acima da fossa antecubital sugere uma ruptura aguda do tendão da cabeça longa. A fraqueza é mais frequentemente atribuída à dor da tendinopatia ativa. A ruptura da cabeça longa do bíceps raramente é associada a uma fraqueza significativa; Braquiorradial e cabeça curta do bíceps: 80 a 85% da força de flexão do cotovelo. - Instabilidade multidirecional do ombro: sinônimo de "subluxação", ombro "solto" ou luxação parcial. Mais comum em mulheres jovens com baixo desenvolv muscular, pcts com grandes rupturas no tendão do manguito rotador (perda de suporte muscular) e atletas < 40 anos, especialmente nadadores e lançadores. Sintomas: muitas vezes inespecíficos ("braço morto", frouxidão ou crepitação), a menos que a con...