8 Somestesia E DOR - Apontamentos 8 PDF

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Somestesia e Dor

14/03/2016 Carlos

SOMESTESIA 1- Introdução A. B.

Definição: “soma” significa corpo e “estesia” significa sensibilidade, desse modo, a somestesia é uma modalidade sensorial que permite as sensações corpóreas. Submodalidades  Propriocepção – é a percepção do próprio corpo em relação ao meio em que ele está inserido. Por meio da propriocepção também, é possível que tenhamos noção da localização das partes do nosso corpo, por exemplo, é por causa dela que sabemos que a nossa cabeça se encontra na parte superior do corpo. Além disso, é graças a essa capacidade que conseguimos andar pelos espaços sem esbarrar nas coisas. A propriocepção está ligada à bolha proprioceptiva, que é o espaço que a pessoa ocupa e é isso que faz com que fiquemos incomodados quando outro ser se aproxima  Tato – é a sensibilidade corporal propriamente dita, ou seja, nossa capacidade de perceber algum contato físico direto  Fino – encontrado em campos receptivos de alta densidade  Grosseiro – encontrado em campos receptivos de baixa densidade  Termossensibilidade – é a capacidade que o corpo tem de perceber as variações de temperatura. Isso pode ser percebido porque ao longo da nossa pele existem células especializadas para perceber as variações de temperatura, que são as células termorreceptoras. Esses termorreceptores ficam ligados a glândulas sudoríparas, que servem para que possamos produzir suor e, assim, controlarmos a temperatura corporal. A termossensibilidade não é uma submodalidade de alta precisão, ou seja, nós não somos capazes de identificar as temperaturas precisas do ambiente.  Dor – serve para identificar possíveis riscos ou danos em áreas corpóreas. Ela é algo que o organismo desenvolveu, principalmente, para conseguir nos proteger. Ela é uma sensação que está diretamente envolvida com a produção dos mediadores inflamatórios. Quanto maior a produção de mediadores inflamatórios, maior a dor do indivíduo. Além disso, a dor também está relacionada ao trato profundo, ou seja, quando o indivíduo tem algum tipo de trauma físico em alguma área corpórea, se esse trauma for muito intenso, essa sensação de dor é estimulada. Vale ressaltar que existem pessoas que não tem a capacidade de estimular essa sensação de dor por não terem os nociceptores. Os nociceptores são células especializadas a perceber tato profundo e, indiretamente, são capazes de traduzir esse tato em forma de dor.

2- Campos Receptivos O campo receptivo é uma área corporal formada por mecanorreceptores, que são receptores sensoriais que permitem a identificação de qualquer variação mecânica sobre a pele e essa ação pode ser suave ou grosseira. Existem dois tipos de campos receptivos:  Campos receptivos de alta densidade  Área corporal formada por vários mecanorreceptores que possuem somas (corpos) neuronais bem pequenos  Encontrados em áreas do corpo em que há muita sensibilidade, como as pontas dos dedos, a face, as mãos e os pés  Alta discriminação tátil  Tato fino  Campos receptivos de baixa densidade  Área corporal formada por um número reduzido de mecanorreceptores que possuem somas bem grandes  Encontrados, principalmente, no dorso e no tórax, ou seja, na região axial  Baixa discriminação tátil  Tato grosseiro A gente passa a ter sensibilidade corporal quando conseguimos discriminar pontos que atingem a nossa pele. Há a capacidade de percepção corporal, somestésica, quando há, pelo menos, dois pontos da pele, ou seja, dois mecanorreceptores, sendo atingidos. Desse modo, quanto mais mecanorreceptores são estimulados ao mesmo tempo, em uma determinada área, maior é a sensibilidade tátil do indivíduo. Isso porque quando várias células são estimuladas ao mesmo tempo, é possível discriminar mais pontos do objeto ou situação que está tocando a pele. Isso só acontece nos campos receptivos de alta densidade. Já nos campos receptivos de baixa densidade há uma maior dificuldade de perceber os objetos que tocam a pele porque a chance de se estimular, pelo menos, dois mecanorreceptores ao mesmo tempo passa a ser bem menor e, por isso, o objeto tem que ser grande para que possamos discriminá-lo com mais facilidade nessas áreas.

3- Características Somestésicas As percepções somestésicas podem ser divididas em dois grandes sistemas: 1 Lívia Lopes

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Sistema Epicrítico  Alta sensibilidade  Propriocepção e tato fino – submodalidades que compõem o sistema epicrítico uma vez que têm campos receptivos de alta densidade e, assim, uma percepção melhor Sistema Protopático  Baixa sensibilidade  Trato grosseiro, termossensibilidade e dor

4- Características Somestésicas 

Sistema Epicrítico

 Fibras Aβ – axônios longos, baixa resistência à propagação elétrica O sistema epicrítico vai ser formado por células sensoriais do tipo A β, que são fibras com axônio longo e com alta propagação elétrica. Desse modo, essas fibras Aβ são capazes de conduzir impulsos elétricos de forma muito rápida e a distâncias longas em nosso corpo. Vale ressaltar que, por suas características, esses neurônios são capazes de agir em áreas bem distantes da área onde se deu o estímulo inicial.  Sistema Protopático  Fibras A∆ - axônios curtos e baixa propagação elétrica  Fibras C - axônios curtos e baixa propagação elétrica As fibras A∆ e as fibras C têm as mesmas características e, por terem axônios curtos, a distância que o axônio é capaz de conduzir o impulso é bastante reduzida, ou seja, não é possível conduzir o impulso da área de origem até uma área mais distante.

5- Dermátomos Ao longo de todo o corpo, o indivíduo é capaz de ter somestesia e isso porque, em toda a estrutura corpórea há células mecanorreceptoras, que ficam organizadas em dermátomos e os dermátomos são representações somestésicas corpórea. Os dermátomos são, basicamente, divisões corporais, mas cada dermátomo têm um conjunto de mecanorreceptores que vão ter uma característica: seus axônios penetram na região da medula espinhal num mesmo segmento. Os dermátomos podem ser divididos em 4 áreas:  Cervicais – em todos os dermátomos cervicais, os axônios dos mecanorreceptores localizados nessas áreas vão penetrar no mesmo segmento medular. Por exemplo, todos os neurônios localizados no dermátomo C1 vão penetrar na coluna vertebral na altura de C1.  Torácicos  Lombares – dermátomos da região abaixo do abdome e pelve e membros inferiores  Sacrais – dermátomos da região posterior dos membros inferiores, região anal e áreas de gônadas Cada dermátomo possui uma representação na medula espinhal, mas não há medula espinhal na região sacral, entretanto, vai haver a cauda equina, que é um conjunto de fibras que vai penetrar no SNC na altura de L1 e L2. Vale ressaltar que cada fibra sensorial que compõe a cauda equina vai penetrando na coluna vertebral na área sacral. Existem dermátomos que são especiais, que são os que se localizam na face. Isso porque eles estão relacionados a uma nervo craniano e não a um nervo espinhal e, por isso, as fibras desse nervo não penetram na medula espinhal, mas sim a nível de tronco encefálico. Esse nervo que está relacionado com a capacidade somestésica da face é o nervo trigêmeo, que tem três divisões: oftálmica, maxilar e mandibular. Vale também ressaltar que quando observamos dermátomos mais inferiores, as fibras sensoriais que inervam esse dermátomo penetram na medula espinhal em segmentos mais inferiores. Por isso, é necessário que haja uma organização na ascensão das fibras. 2 Lívia Lopes

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6- Sistema Epicrítico X Sistema Protopático

No sistema epicrítico, a fibra que está relacionada é a Aβ, que tem axônios longos. Então, quando falamos de sistema epicrítico, as fibras Aβ saem do dermátomo e vão chegar até a medula espinhal, especificamente, na área dorsal. Ou seja, toda penetração das fibras Aβ na medula espinhal acontece em região dorsal (posterior). Do mesmo modo, no sistema protopático, as fibras A∆ e C também penetram na medula espinhal pela porção posterior. Logo, todo sistema sensorial ou somestésico, penetra no SNC pela medula espinhal em área dorsal. Vale lembrar que tudo que é motor é anterior na medula espinhal e tudo que é sensorial é posterior na medula espinhal. Como a fibra Aβ é longa, ela vai penetrar na altura da medula espinhal pela região dorsal e vai fazer uma curvatura na altura do segmento de penetração. Então, como a fibra Aβ é longa, ela consegue sair do dermátomo, penetrar na medula espinhal, no segmento do dermátomo específico, fazer uma curvatura e ascender pela região da medula espinhal até chegar ao tronco encefálico sem que haja nenhuma sinapse no sistema. Isso tudo só é possível em função do axônio longo. Já no sistema protopático, em que as fibras A∆ e C são curtas, uma fibra, se for estimulada em um dermátomo, vai ter seu axônio penetrando também pela coluna dorsal do segmento específico daquele dermátomo e já na medula acontece a primeira sinapse com um neurônio central. Esse neurônio central tem seu axônio indo para a região anterior, ou seja, esse neurônio cruza a medula passando de uma região posterior para a anterior. Depois disso, ele ascende. Ou seja, a primeira sinapse do sistema protopático acontece em nível da medula espinhal uma vez que suas fibras são curtas, e a primeira sinapse do sistema epicrítico acontece em nível de tronco encefálico. Além disso, o sistema epicrítico é todo ipsilateral até chegar à área bulbar do tronco encefálico, já o sistema protopático é contralateral em sua ascensão.

7- Via Epicrítica A via epicrítica está envolvida com as sensibilidades do tipo propriocepção e tato fino. Na imagem, o pé está sendo estimulado e, por isso, trata-se de um exemplo de tato fino. O mecanorreceptor que está ligado a essa área é a fibra A β, que é um mecanorreceptor de alta densidade. Se algo estimular essa fibra Aβ, ela vai penetrar na medula espinhal pela região dorsal, chamada de coluna dorsal, vai fazer uma curvatura e, então, vai ascender de maneira ipsilateral até a área bulbar. Essa fibra Aβ, quando vem de dermátomos mais inferiores, ela se projeta para as áreas ascendentes de maneira mais medial. A ascensão dessas fibras acontece pelo fascículo grácil, que se localiza na área mais medial da medula. Logo, se houver alguma lesão de 3 Lívia Lopes

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fascículo grácil, o indivíduo pode perder sensibilidade proprioceptiva e de tato fino dos membros inferiores. Vale ressaltar que existem dois fascículos grácil, um de cada lado. Quando a estimulação se dá em áreas mais superiores, como áreas cervicais, quando o dermátomo é estimulado, as fibras Aβ são também estimuladas e o impulso elétrico percorre toda a fibra e, como a fibra penetra na área dorsal da medula espinhal, essa fibra Aβ faz uma curvatura um pouco mais fechada, de modo que a ascensão é um pouco mais lateral que a do fascículo grácil. Essas fibras que ascendem mais lateralizadas compõem o fascículo cuneiforme. Desse modo, se houver uma lesão do fascículo cuneiforme, há uma perda da sensibilidade de trato fino e propriocepção dos membros superiores. Vale ressaltar que existe uma organização em relação às fibras que quanto mais inferior for a origem da fibra no dermátomo, mais medial será sua ascensão pela coluna vertebral e quanto mais superior, mais lateralizada é a ascensão. A primeira sinapse do sistema epicrítico vai acontecer em área bulbar, especificamente nos núcleos bulbares, que ficam na região posterior do tronco encefálico. O mais medial dos núcleos bulbares é o núcleo grácil, que tem relação direta com o fascículo grácil, ou seja, as fibras Aβ que ascenderam pelo fascículo grácil vão fazer sinapse com neurônios que estão localizados no núcleo grácil. Um segundo núcleo é núcleo cuneiforme, que está relacionado com o fascículo cuneiforme. Se o indivíduo sofrer uma lesão do núcleo grácil, ele ira apresentar perda proprioceptiva e de tato fino dos membros inferiores, do mesmo modo, se lesar o núcleo cuneiforme, apresentará perda na parte superior corpórea. Existe uma exceção nesse sistema, que é o nervo trigêmeo. Até então, as fibras Aβ penetravam na medula espinhal, entretanto, isso não acontece com o nervo trigêmeo, uma vez que ele se localiza na face e, por isso, está mais próximo da região bulbar do que da medula espinhal. Desse modo, as fibras Aβ do sistema epicrítico do nervo trigêmeo não penetram na medula espinhal, mas sim, diretamente na área bulbar. Entretanto, a primeira sinapse do nervo trigêmeo do sistema epicrítico, assim como as demais fibras, vai se dar na área bulbar, mas num núcleo mais lateral, que é o núcleo principal do nervo trigêmeo. Desse modo, se houver uma lesão desse núcleo, ocorre uma perda do tato fino e da propriocepção da face. Desses núcleos bulbares vão sair fibras de neurônios centrais, uma vez que já houve a primeira sinapse. O que acontece de especial em nível bulbar é que os axônios desses neurônios centrais, ainda em nível bulbar, vão passar para a região contralateral, ou seja, vão se cruzar. Ou seja, o sistema epicrítico passa a ter cruzamento em nível bulbar. Os axônios dos neurônios do núcleo grácil passam a ser contralaterais em nível bulbar e, além disso, quando eles cruzam, esses axônio passam a ficar posicionados mais lateralmente. Ou seja, o que era mais medial passou a ser mais lateral e vice-versa. Do mesmo modo, o cuneiforme, depois do cruzamento, passa a ficar mais medial e os axônios do núcleo principal do trigêmeo, quando cruzam, ficam ainda mais mediais. Todas essas fibras que cruzaram para a área contralateral acabam se reunindo e formando um grande feixe de axônios. E esse grande feixe de axônios no sistema nervoso central é chamado de lemnisco, nesse caso, o lemnisco medial . Esse lemnisco medial vai para a região diencefálica, ou seja, para o tálamo. No tálamo, vai acontecer a segunda sinapse desse sistema. Então, a primeira sinapse acontece em nível bulbar e a segunda acontece em nível talâmico. 4 Lívia Lopes

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Existe uma organização somatotópica, ou seja, o que é envolvido com a informação do fascículo grácil passa a ser mais lateral no tálamo, por isso que quando houve o cruzamento, o que era mais medial se tornou mais lateral e vice versa. Ou seja, embora as fibras se agrupem, elas mantêm uma organização, que vem desde os dermátomos. Até a área talâmica, existe uma área relacionada ao núcleo grácil, que está envolvida com as partes mais inferiores corpóreas, uma área do núcleo cuneiforme que está relacionada com as partes corpóreas mais superiores e uma terceira área que é de face, que é do núcleo principal do nervo trigêmeo. Ou seja, até o tálamo, tudo é separado, como se houvessem apenas percepções isoladas, mas que não são capazes de dar ao indivíduo uma noção de propriocepção. No tálamo, as três informações somestésicas proprioceptivas são agrupadas e, assim, o indivíduo passa a ter noção de espaço apenas a partir do tálamo. Desse modo, se houver lesão talâmica, o indivíduo perde a noção de espaço. Ou seja, a noção proprioceptiva começa a aparecer em nível talâmico. Do tálamo, saem projeções talâmicas, que são axônios que vão do tálamo para áreas corticais, em especial, para o córtex parietal nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann. A terceira sinapse do sistema epicrítico vai acontecer em nível cortical, no telencéfalo, nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann. Vale ressaltar que isso acontece no lobo parietal no giro pós-central. As áreas 1, 2 e 3 de Brodmann são chamadas de área S1, ou área somestésica primária, e é nessa região que o indivíduo vai ter a noção somestésica. É muito importante ressaltar que a área S1 é muito grande, mas existe nela uma representação somatotópica, que são áreas que são relacionadas aos dermátomos, mais especificamente, aos campos receptivos. As áreas epicríticas, como a face, as mãos e os pés, que são áreas de alta sensibilidade, ocupam grandes áreas corticais e elas têm representatividade no campo receptivo. Ou seja, a área cortical tem uma grande área para essas regiões porque nelas há muitos neurônios, de modo que haja uma grande sensibilidade. Então, é preciso que hajam mais neurônios envolvidos nessas áreas de alta sensibilidade do que nas outras áreas e, por isso, existe uma representação somatotópica grande para essas regiões.

8- Sistema Protopático O estímulo que acontece, nesse caso, é um estímulo ou doloroso, ou de tato profundo ou de termossensibilidade. Quando uma dessas áreas é estimulada, são estimuladas também fibras A∆ e fibras C, que têm axônios curtos. Essas fibras penetram na região dorsal da medula e fazem a primeira sinapse, ainda no segmento dorsal ipsilateral, com um neurônio central. Ou seja, a primeira sinapse do sistema protopático acontece em nível medular, especificamente, no núcleo da raiz dorsal. Esse axônio do neurônio central vai cruzar a área medular e, o que era posterior passa a ser anterior, e, depois, ele ascende de maneira lateral. Desse modo, toda ascensão do sistema protopático passa a ser contralateral e antero-lateral. Vale ressaltar que quando maior inferior for o dermátomo analisado, mais lateral a fibra ascende. Essa coluna antero-lateral ascende por toda a medula espinhal e vai em direção ao tálamo. Vale ressaltar que ela não realiza sinapse no bulbo porque já houve sinapse na medula espinhal e, por isso, as fibras dos neurônios centrais conseguem passar pelo bulbo sem realizar nenhuma sinapse. Logo, não há sinapse do sistema protopático em nível bulbar.

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A única exceção é o nervo trigêmeo. Ele, além de ter fibras Aβ em sua composição, têm também fibras A∆ e C, ou seja, tem participação tanto no sistema epicrítico quanto no sistema protopático. O nervo trigêmeo penetra diretamente em nível de tronco encefálico, sem passar pela medula, e a primeira sinapse de suas fibras acontece a nível bulbar, especificamente, no quarto núcleo bulbar, o núcleo espinhal do nervo trigêmeo. Vale ressaltar que quando o núcleo principal do nervo trigêmeo é lesado, há uma perda da sensibilidade proprioceptiva e de trato fino, e quando a lesão se dá no núcleo espinhal do nervo trigêmeo, há uma perda de tato grosseiro, termossensibilidade e dor. Toda a ascensão protopática é contralateral, então, os axônios dos neurônios centrais vão se cruzar para a região contralateral. Essas fibras que ascendem vão se agrupar e vão em direção ao mesmo lugar que as fibras do sistema epicrítico, o tálamo, na região ventro-posterior. Essa união das fibras vai formar também um lemnisco, o lemnisco espinhal, que é mais lateral, porque a ascensão foi via coluna anterolateral, desse modo, o lemnisco espinhal pode também ser chamado de lemnisco lateral. Assim, é possível perceber que a segunda sinapse do sistema protopático acontece no tálamo. Entretanto, como não há necessidade de reconhecer o espaço, como há no sistema epicrítico, nesse caso, não vai acontecer a divisão. Vale ressaltar que vai ocorrer cruzamento das fibras na área bulbar, mas apenas das fibras A∆ e das fibras C do nervo trigêmeo, porque todas as outras já haviam sido cruzadas anteriormente na região medular. É importante ressaltar que o que cruza não é a fibra sensorial, mas sim o axônio do neurônio central. A terceira sinapse do sistema protopático vai acontecer em nível cortical na área S1, no lobo parietal, nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann, assim como o sistema epicrítico. A diferença do sistema epicrítico para o protopático é que, enquanto havia uma representação epicrítica gigantesca na área cortical, há uma representação cortical bem menor para o sistema protopático. Desse modo, a sensibilidade do sistema protopático não é tão precisa quanto no sistema epicrítico. Vale ressaltar que a área de representação protopática no córtex cerebral é pequena porque existem poucos neurônios nos campos receptivos. Vale ressaltar que se houver uma lesão cortical, a chance de se perder uma função epicrítica é maior que a chance de haver perda de uma função protopática, uma vez que a área epicrítica é maior que a área protopática.
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