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Tema 8 (Fosa Poplítea y Pierna)...

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Fosa Poplítea y Pierna Región poplítea La fosa poplítea es un compartimento del miembro inferior que en su mayor parte está lleno de tejido adiposo. Superficialmente, la fosa poplítea se observa como una depresión en forma de rombo situada en la cara posterior de la articulación de la rodilla, cuando esta se encuentra flexionada (fig. 7-50). Sin embargo, el espacio que se observa entre los músculos isquiotibiales y gastrocnemio no se corresponde con precisión con el tamaño y la extensión reales de la fosa: en profundidad es mucho mayor de lo que sugiere la depresión superficial, ya que las cabezas del gastrocnemio que constituyen su límite inferior superficialmente forman un techo que cubre la mitad inferior de la parte profunda. Cuando la rodilla está extendida, el tejido adiposo que rellena la fosa protruye a través de la separación entre los músculos y genera una elevación redondeada a la que flanquean unos surcos longitudinales poco profundos situados por encima de los tendones de los isquiotibiales. Cuando en las disecciones se separan y retraen las cabezas del gastrocnemio (fig. 7-51) queda al descubierto un espacio mucho mayor. Superficialmente, la fosa poplítea está limitada: ● Superolateralmente por el bíceps femoral (borde superolateral). ● Superomedialmente por el semimembranoso, lateralmente al cual se encuentra el semitendinoso (borde superomedial). ● Inferolateral e inferomedialmente por las cabezas lateral y medial del gastrocnemio, respectivamente (bordes inferolateral e inferomedial). ● Posteriormente por la piel y la fascia poplítea (techo).

Fig. 7-50. Región poplítea superficial. A) Los números en la anatomía de superficie se corresponden con las estructuras identificadas en B. Espacio en forma de rombo en el techo de la fosa poplítea, formado por los músculos que la cubren. B) Disección superficial de la región poplítea que muestra los músculos que cubren la mayor parte de la fosa poplítea. En profundidad, los límites superiores están formados por las líneas supracondíleas divergentes medial y lateral del fémur. El límite inferior viene representado por la línea del sóleo de la tibia (fig. 7-4 B). Estos límites rodean un suelo en forma de rombo relativamente grande (pared anterior), formado por la superficie poplítea del fémur superiormente, la cara posterior de la cápsula articular de la articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea al músculo poplíteo inferiormente (fig. 7-52). El contenido de la fosa poplítea (figs. 7-50 B, 7-51 y 7-52) comprende: ● La terminación de la vena safena menor. ● La arteria y la vena poplíteas y sus ramas y tributarias. ● Los nervios tibial y fibular común. ● El nervio cutáneo femoral posterior (fig. 7-43 B). ● Los nódulos y vasos linfáticos poplíteos (fig. 7-16 B).

Fig. 7-51. Exposición de la fosa poplítea y de los nervios que contiene. Se han separado y apartado las dos cabezas del músculo gastrocnemio. El nervio isquiático se separa en sus componentes en el vértice de la fosa poplítea (o más arriba; fig. 7-44 B y C). El nervio fibular común discurre a lo largo del borde medial del bíceps femoral. Todos los ramos motores que surgen del nervio tibial, salvo uno, se originan en la parte lateral; en cirugía, la disección es más segura cuando se realiza en el lado medial. El nivel en el cual se fusionan los nervios surales medial y lateral para formar el nervio sural (en este caso, en un punto elevado) es bastante variable; es posible, incluso, que se produzca a nivel del tobillo. Fascia de la fosa poplítea

El tejido subcutáneo (fascia superficial) que recubre la fosa poplítea contiene la vena safena menor (fig. 7-14 B; excepto si esta ha perforado la fascia profunda de la pierna a un nivel más inferior) y tres nervios cutáneos: el/los ramo/s terminal/es del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios cutáneos surales medial y lateral (fig. 7-50 B). La fascia poplítea es una resistente lámina de la fascia profunda que se continúa con la fascia lata superiormente y con la fascia profunda de la pierna (fig. 7-14 B) inferiormente. La fascia poplítea forma una cubierta protectora para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a través de la fosa poplítea, y un «retináculo» retentivo relativamente laxo pero funcional (banda retentiva) para los tendones de los isquiotibiales. Con frecuencia la vena safena menor perfora la fascia. Cuando se extiende la pierna, el tejido adiposo del interior de la fosa queda relativamente comprimido porque la fascia poplítea se tensa, y el músculo semimembranoso se desplaza lateralmente y así ofrece protección adicional para el contenido de la fosa. El contenido de la fosa, cuyas estructuras más importantes son la arteria y los nódulos linfáticos poplíteos, es más fácil de palpar con la rodilla semiflexionada. La fosa poplítea es un espacio relativamente confinado debido a su techo fascial profundo y a su suelo osteofibroso. En muchos trastornos la fosa se hincha y la extensión de la rodilla se vuelve dolorosa. Estructuras vasculonerviosas y relaciones de la fosa poplítea Todas las estructuras vasculonerviosas importantes que discurren desde el muslo hasta la pierna atraviesan la fosa poplítea. Si se progresa en profundidad (de posterior a anterior) en la fosa, tal como se hace en las disecciones, primero se encuentran los nervios y luego las venas. Las arterias se encuentran a mayor profundidad, directamente sobre la superficie del fémur, la cápsula articular y la fascia que rodea al músculo poplíteo, que forman el suelo de la fosa (fig. 7-52).

Fig. 7-52. Disección profunda de la fosa poplítea. La arteria poplítea discurre sobre el suelo de la fosa, formado por la cara poplítea del fémur, la cápsula articular de la rodilla y la fascia poplítea. Nervios de la fosa poplítea

Por regla general, el nervio isquiático termina en el ángulo superior de la fosa poplítea cuando se divide en los nervios tibial y fibular común (figs. 7-50 B, 7-51 y 7-52). El nervio tibial, situado medialmente, es el ramo terminal de mayor tamaño del nervio isquiático, y procede de las divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3. El nervio tibial es el más superficial de los tres componentes centrales principales de la fosa poplítea (nervio, vena y arteria); no obstante, aún se encuentra en una situación profunda y protegida. El nervio tibial divide la fosa en dos mitades cuando discurre entre sus ángulos superior e inferior. Aún en la fosa, el nervio tibial aporta ramos para los músculos sóleo, gastrocnemio, plantar y poplíteo, y también da origen al nervio cutáneo sural medial; este último se fusiona a una altura muy variable con el ramo comunicante fibular del nervio fibular común para formar el nervio sural, que inerva la cara lateral de la pierna y el tobillo. El nervio fibular común, situado lateralmente, es el ramo terminal más pequeño del nervio isquiático y procede de las divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S2. El nervio fibular común tiene su origen en el ángulo superior de la fosa poplítea y discurre junto al borde medial del bíceps femoral y su tendón, a lo largo del límite superolateral de la fosa. El nervio abandona la fosa pasando superficial a la cabeza lateral del gastrocnemio y luego discurre sobre la cara posterior de la cabeza de la fíbula. El nervio fibular común se enrolla alrededor del cuello de la fíbula y se divide en sus ramos terminales. Los ramos más inferiores del nervio cutáneo femoral posterior inervan la piel que recubre la fosa poplítea (fig. 7-43 B). El nervio atraviesa gran parte de la longitud del compartimento posterior del muslo en profundidad a la fascia lata; sólo sus ramos terminales entran en el tejido subcutáneo como nervios cutáneos. Vasos sanguíneos de la fosa poplítea La arteria poplítea, que es continuación de la arteria femoral (figs. 7-52 y 7-53), se inicia cuando esta última pasa a través del hiato del aductor (fig. 7-30 A y B). La arteria poplítea discurre inferolateralmente a través de la fosa y termina en el borde inferior del poplíteo cuando se divide en las arterias tibiales anterior y posterior. La arteria poplítea, que es la estructura más profunda (más anterior) de la fosa poplítea, circula en estrecha proximidad a la cápsula articular de la articulación de la rodilla cuando esta se extiende por la fosa intercondílea. Cinco ramas para la rodilla procedentes de la arteria poplítea (arterias superior lateral, superior medial, media, inferior lateral, e inferior medial de la rodilla) irrigan la cápsula y los ligamentos de la articulación de la rodilla (fig. 7-53). Estas cinco arterias participan en la formación de la red articular de la rodilla, que rodea la rodilla y establece una circulación colateral capaz de mantener el aporte sanguíneo hacia la pierna durante la flexión completa de la rodilla, posición en la cual puede doblarse

la arteria poplítea. Otros elementos que participan en esta importante red articular de la rodilla son: ● La arteria descendente de la rodilla, rama de la arteria femoral, superomedialmente. ● La rama descendente superolateralmente.

de

la

arteria

circunfleja

femoral

lateral,

● La arteria recurrente tibial anterior, rama de la arteria tibial anterior, inferolateralmente.

Fig. 7-53. Anastomosis de la rodilla. Las numerosas arterias que constituyen la red articular de la rodilla proporcionan una circulación colateral importante para evitar la arteria poplítea cuando la articulación de la rodilla se ha mantenido demasiado tiempo en una posición de flexión completa, o cuando existe estrechamiento u oclusión vascular. Ramas musculares de la arteria poplítea irrigan los músculos isquiotibiales, gastrocnemio, sóleo y plantar. Las ramas musculares superiores de la arteria poplítea establecen anastomosis clínicamente importantes con la parte terminal de las arterias femoral profunda y glúteas. La vena poplítea tiene su inicio en el borde distal del músculo poplíteo, como continuación de la vena tibial posterior (fig. 7-52). Esta vena discurre en todo su recorrido junto a la cara superficial de la arteria poplítea y rodeada por la misma vaina fibrosa. Al principio, la vena poplítea es posteromedial a la arteria y lateral al nervio tibial. Más superiormente, se sitúa posterior a la arteria, entre esta y el nervio tibial, que pasa por encima. Superiormente, la vena poplítea, que está dotada de diversas válvulas, se convierte en la vena femoral al atravesar el hiato del aductor. La vena safena menor pasa desde la cara posterior del maléolo lateral hasta la fosa poplítea, donde perfora la fascia poplítea profunda y desemboca en la vena poplítea. Nódulos linfáticos de la fosa poplítea Los nódulos linfáticos poplíteos superficiales se sitúan en el tejido subcutáneo y suelen ser de pequeño tamaño. Al final de la vena safena menor se encuentra un nodo linfático que recibe linfa de los vasos linfáticos que acompañan a dicha vena (fig. 7-16 B). Los nódulos linfáticos poplíteos profundos rodean los vasos y reciben linfa de la cápsula articular de la rodilla y de los vasos linfáticos que acompañan a las venas profundas de la pierna.

Los vasos linfáticos procedentes de los nódulos linfáticos poplíteos acompañan a los vasos femorales hasta los nódulos linfáticos inguinales profundos. Compartimento anterior de la pierna Organización de la pierna Los huesos de la pierna (tibia y fíbula), que conectan la rodilla con el tobillo, y los tres compartimentos fasciales (compartimentos anterior, lateral y posterior de la pierna), limitados por los tabiques intermusculares anterior y posterior, la membrana interósea y los dos huesos de la pierna a los que se unen, se describieron al principio del capítulo y se ilustran en una sección transversal en la figura 7-54. Los músculos de cada compartimento tienen funciones e inervaciones comunes.

Fig. 7-54. Compartimentos de la pierna a nivel de la mitad de la pantorrilla en una sección transversal anatómica. A) El compartimento anterior (flexor dorsal o extensor) contiene cuatro músculos (el tercer fibular se encuentra por debajo del nivel de esta sección). El compartimento lateral (fibular) contiene dos músculos que producen eversión. El compartimento posterior (flexor plantar o flexor), que contiene siete músculos, se subdivide por un tabique muscular transverso intracompartimental en un grupo superficial de tres (dos de los cuales suelen ser tendinosos/aponeuróticos en este nivel) y un grupo profundo de cuatro. El poplíteo (parte del grupo profundo) se encuentra superior al nivel de esta sección. B) Esquema de los compartimentos de la pierna. C) RM de la pierna. Las abreviaturas se definen en las leyendas de A y B. El compartimento anterior de la pierna, o compartimento extensor (dorsiflexor), se localiza anterior a la membrana interósea, entre la cara lateral del cuerpo de la tibia y la cara medial del cuerpo de la fíbula, y anterior al tabique intermuscular que los conecta. El compartimento anterior está limitado anteriormente por la fascia profunda de la pierna y la piel. La fascia profunda que recubre el compartimento anterior es densa en su porción superior, proporcionando parte de la inserción proximal al músculo inmediatamente profundo a ella. Rodeado como está por firmes estructuras en tres de sus lados (los dos huesos y la membrana interósea) y por una densa fascia en el lado restante, el relativamente pequeño compartimento anterior se encuentra especialmente confinado y, en consecuencia, es muy propenso a la afectación por síndromes compartimentales. Inferiormente, dos engrosamientos de la fascia profunda forman retináculos que fijan los tendones de los músculos del compartimento anterior antes y después de que crucen la articulación talocrural, y así evitan su deformación anterior en forma de cuerda de arco cuando se flexiona dorsalmente la articulación (fig. 7-55): 1. El retináculo superior de los músculos extensores es una banda resistente y ancha de la fascia profunda que se extiende desde la fíbula hasta la tibia, proximalmente a los maléolos. 2. El retináculo inferior de los músculos extensores es una banda en forma de Y de la fascia profunda que se inserta lateralmente en la cara anterosuperior del calcáneo. Forma una resistente asa alrededor de los tendones del tercer fibular y el extensor largo de los dedos.

Fig. 7-55. Disección del pie. Estas disecciones muestran la continuación en el pie de los músculos anteriores y laterales de la pierna. Se han retirado las partes más delgadas de la fascia profunda de la pierna, dejando las partes más gruesas que constituyen los retináculos de los músculos fibulares y extensores, que contienen los tendones cuando atraviesan el tobillo. A) Se han seccionado los vasos y los nervios. En el tobillo, los vasos y el nervio fibular profundo se encuentran a la mitad de la distancia que hay entre los maléolos, y entre los tendones de los músculos flexores largos de los dedos. B) Al pasar bajo los retináculos del tobillo, los tendones están rodeados por vainas sinoviales. Músculos del compartimento anterior de la pierna Los cuatro músculos del compartimento anterior de la pierna son el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo y el tercer fibular (figs. 7-54 A y B, y 7-56; tabla 7-10). Estos músculos cruzan y se insertan anteriormente al eje de la articulación talocrural o del tobillo, que está orientado transversalmente, por lo que son flexores dorsales de la articulación talocrural (elevan el antepié y deprimen el talón). Los extensores largos también se dirigen más allá para insertarse en la cara dorsal de los dedos, de modo que también actúan como extensores (elevadores) de estos.

Fig. 7-56. Músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna.

Aunque se trata de un movimiento relativamente débil y corto —sólo alrededor de una cuarta parte de la potencia de la flexión plantar (Soderberg, 1986) con una amplitud de unos 20° desde la posición neutra—, la flexión dorsal se utiliza activamente en la fase de oscilación de la marcha, ya que la contracción concéntrica mantiene el antepié elevado para esquivar el suelo cuando el miembro libre se dirige hacia delante (fig. 7-21 F y G, y tabla 7-2). Inmediatamente después, en la fase de apoyo, la contracción excéntrica del tibial anterior controla el descenso del antepié hacia el suelo tras el contacto con el talón (fig. 7-21 A, y tabla 7-2). Esto último es importante en el mantenimiento de una marcha suave y en la deceleración (frenado) cuando se corre y se camina en bajada. Cuando se está de pie, los flexores dorsales tiran reflejamente de la pierna (y en consecuencia del centro de gravedad) hacia delante en relación con el pie fijo si el cuerpo se inclina (el centro de gravedad se empieza a desplazar demasiado lejos) posteriormente. Cuando se baja por una cuesta, en especial si la superficie no es firme (arena, grava o nieve), la flexión dorsal se utiliza para «clavar» los talones. Tibial anterior El tibial anterior, un músculo delgado que descansa sobre la cara lateral de la tibia, es el flexor dorsal más medial y superficial (figs. 7-54 y 7-57).

Fig. 7-57. Disecciones de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. A) Esta disección muestra los músculos de la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie. El nervio fibular común, con un trayecto subcutáneo a través de la cara lateral

de la cabeza y el cuello de la fíbula, es el nervio periférico que se lesiona con mayor frecuencia. B) En esta disección más profunda del compartimento anterior se han separado los músculos y el retináculo inferior de los músculos extensores, para mostrar las arterias y los nervios. El largo tendón del tibial anterior se origina a mitad de camino en la pierna y desciende por la cara anterior de la tibia. A continuación pasa profundo a los retináculos superior e inferior de los músculos extensores (fig. 7-55), revestido por su propia vaina sinovial, hasta llegar a su inserción en el lado medial del pie. Al hacer eso, el tendón se localiza a la mayor distancia posible del eje de la articulación talocrural, y ello le da una ventaja mecánica máxima y lo convierte en el flexor dorsal más potente. Aunque son antagonistas en la articulación talocrural, tanto el tibial anterior como el tibial posterior (del compartimento posterior) cruzan las articulaciones subtalar y transversa del tarso para insertarse en el borde medial del pie y actuar sinérgicamente en la inversión de este. Para explorar el tibial anterior, el sujeto debe mantenerse de pie sobre los talones o flexionar dorsalmente el pie contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón, siempre y cuando sea normal. Extensor largo de los dedos El extensor largo de los dedos es el más lateral de los músculos anteriores de la pierna (figs. 7-54 a 7-57). Una pequeña porción de su inserción proximal se establece con el cóndilo lateral de la tibia; no obstante, la mayor parte del músculo se inserta en la cara medial de la fíbula y la parte superior de la cara anterior de la membrana interósea (fig. 7-56 A; tabla 7-10). El músculo se vuelve tendinoso superior al tobillo, donde se forman cuatro tendones que se insertan en las falanges de los cuatro dedos laterales del pie. Una vaina sinovial común rodea los cuatro tendones del extensor largo de los dedos (más el del tercer fibular) cuando estos se separan en el dorso del pie para dirigirse hacia sus inserciones distales (fig. 7-55 B). Cada tendón del extensor largo de los dedos forma una expansión extensora membranosa (aponeurosis dorsal) sobre el dorso de la falange proximal del dedo, que se divide en dos bandeletas laterales y una central (fig. 7-55 A). La bandeleta central se inserta en la base de la falange media, y las laterales convergen para insertarse en la base de la falange distal. Para explorar el extensor largo de los dedos, el sujeto debe flexionar dorsalmente los cuatro dedos laterales contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar sus tendones, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Tercer fibular

El tercer fibular es una ...