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3 ✅ Elaboración ficha clínica Dr. Alejandro Badilla Generalidades Documento que ordena y jerarquiza la información obtenida mediante la entrevista médica. Es un documento confidencial y de importancia médico-legal. Es de conocmiento exclusivo del equipo de salud que atiende al paciente. Es de extensión variable y posee una estructura establecida. Debe contener información veraz y clara. Es fundamental que, en caso de que se elabore manualmente, sea escrita con letra legible. Especialmente a nivel de Semiolgoía, es necesario que sean muy completas y detalladas.

Estructura de la ficha clínica Toda ficha debe incluir:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Datos generales del paciente. Motivo de consulta (¡Esto comanda toda la historia! No equivocarse en esto). Motivo de ingreso. Anamnesis próxima. Anamnesis remota. Revisión por sistemas. Examen físico general. Examen físico segmentario. Hipótesis diagnóstica. Justificación de la hipótesis. Diagnóstico diferencial. Plan de examenes (no pedir 8000 examenes, sino que pedir examenes a donde apunte el diagnóstico).

Estructura de la evolución médica diaria

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Novedades que relate el paciente y comentarios globales del médico. Signos vitales (FC, FR, Tº, PA, saturometría, PVC, parámetros de ventilador, etc). Registro alimentación, orina y deposiciones. Examen general (nivel de consiencia, signos de perfusión, hidratación, cianosis, palidez, ictericia, etc). Examen segmentario (cardíaco, pulmonar, abdominal, zona gemelar). Análisis por planes y problemas.

Epicrisis Resumen que se entraga al paciente al momento del alta hospitalaria. Incluye: Diagnóstico. Tratamiento recibido. Evolución general de la enfermedad.

Estado del paciente al momento del alta. Indicaciones terapéuticas. Controles médico futuros a los que debe asistir el paciente.

1) Datos generales del paciente Objetivo: identificación del paciente. Incluye: Nombre completo RUT Sexo Fecha de nacimiento Edad Nacionalidad Estado civil Oficio o profesión Domicilio Teléfono Previsión Fecha de ingreso Servicio/pieza/cama (ej: médico-quirúrgico/308/2). Observaciones: La fecha de ingreso se refiere al día del ingreso del paciente a la unidad actual (no necesariamente coincide con el ingreso al hospital/urgencia). El servicio corresponde a la unidad en la cual se encuentra internado el paciente, o en el caso de ser ambulatorio, el servicio al cual consulta. Los datos generales se consideran información sensible, respetar si el paciente se niega a entregarlos.

2) Motivo de consulta Objetivo: identificar la afección principal del paciente. Considerar: Resumir en pocas palabras (1 línea) la razón por la cual el paciente decide consultar. Utilizar vocabulario médico o eventualmente del paciente pero entre comillas. El motivo lo entrega el paciente.

3) Motivo de ingreso Objetivo: indicar por qué se hospitaliza al paciente y no fue manejado ambulatoriamente. Considerar: Resumir en pocas palabra el motivo de la hospitalización. Puede coincidir con el motivo de consulta (pero no son necesariamente iguales). Lo identifica el médico. Algunas de la principales razones de ingreso son: Estudio de...

Tratamiento de... Compensación de... Estabilización de...

4) Anamnesis próxima Objetivo: caracterizar cronológica (día 0 = ingreso) y jerárquicamente los síntomas relatados por el paciente. Consideraciones: Iniciar con antecedentes médicos relevantes para la condición actual. Descripción completa del síntoma principal (con todas sus características). Evitar repeticiones. Descripción de síntomas acompañantes. Características de una buena anamnesis: Cronológica Jerárquica Completa Atingente Concisa Ordenada Fácil de leer (bien redactada, con buena ortografía y caligrafía). Algunas formas convencionales de inicio de la historia: Paciente previamente sano hasta el día… en que inicia un cuadro caracterizado por... Paciente con antecedentes de… que el día… inicia un cuadro caracterizado por... Paciente de sexo… de… años, con antecedentes de… presenta un cuadro de… días de evolución... Elementos de la anamnesis ➤ podemos separarla en 5 partes: 1. Antecedentes relacionados con el cuadro actual: en el caso de que el paciente tenga preexistencia relevantes en el desarrollo del cuadro clínico actual es necesario describir brevemente al inicio de la histroria. Ejemplo: Si el paciente presenta un cuadro clínico concordante con un cólico biliar y tenemos el antecedente de una colecistectomía, incluirla. Si el paciente presenta un cuadro clínico concordante con un cólico biliar y tenemos el antecedente de una prostatitis hace 10 años, NO incluirla. 2. Síntoma principal (manifestación cardinal de la patología actual): Generalmente se corresponde con el motivo de consulta. En base a éste se debe establecer una línea lógica que se extenderá hasta el final de la ficha. Es fundamental caracterizar completamente el síntoma. 3. Síntomas acompañantes de la manifestación principal. Se incluyen síntomas relacionados con el motivo de consulta, pero secundarios. Describir ordenada y jerárquicamente. Agregar características de éstos en caso de ser necesario. 4. Síntomas negativos: se especifica la ausencia de síntomas que pudiesen estar reacionados al cuadro actual; generalmente sirve para reafirmar la hipótesis diagnóstica concordante con la historia anteriormente descrita. 5. Datos de ingreso a urgencia: en caso de contar con datos relevantes del ingreso del paciente y que éstos nos orienten a algún diagnóstico, pueden detallarse en la anamnesis. Ej: paciente consulta por síncope y al ingreso se monitorea una FC de 32 Ipm, sería pertinente agregarlo ya que orienta a la causa.

☛ ☛ Anamnesis próxima vs anamnesis remota Anamnesis próxima: información relevante al cuadro y la enfermedad actual, iniciada desde el momento en que las molestias que aquejan al paciente comenzaron a manifestarse. Nos orientará al manejo y diagnóstico del paciente. Anamnesis remota: toda historia antigua de enfermedades propias o familiares, hospitalizaciones, aspectos sociales, etc; que nos ayudan a situar en un contexto el cuadro actual y contribuir a un mejor diagnóstico. "Etiología del cuadro": el por qué se dio.

5) Anamnesis remota Importancia de la anamnesis remota: La historia médica pasada puede ser relevante al cuadro actual. Datos entregados por el paciente pueden orientar o cambiar la hipótesis diagnóstica y el tratamiento. ¿Qúe preguntar durante la anamnesis remota? 1) Antecedentes mórbidos personales Antecedentes médicos Diagnósicos establecidos y fecha; anotar en orden de importancia. Verificar si efectivamente están establecidos (a veces pacientes inventan). Énfasis en enfermedades que pueden estar relacionadas al cuadro actual. Describir con mayor detalle (si es previo a la historia actual es sin detalles) el estado de enfermedades relevantes. Vacunas: indicar qué vacunas se ha puesto en su vida. Medicamentos de uso diario Indicar nombre científico, dosis y horario. Especificar brevemente para qué sirven, mecanismo de acción y RAM más importantes. Ej: Losartán: (50 mg) 1 al desayuno. Es un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) usado para tratar la HTA. El uso de Losartán puede causar discreta elevación de creatinina y está contraindicado en el embarazo. Enfermedades infectocontagiosas Antecedentes venéreos (enfermedades de transmisión sexual o "social" para los más viejos): sífilis, gonorrea VIH, condilomas, herpes genital. Tuberculosis (TBC) Hepatitis viral (VHA/VHB/VHC). Otras. Antecedentes quirúrgicos/traumatológicos Escribir en orden cronológico indicando el año. Describir tipo de intervención. Hospitalizaciones Indicar hospitalizaciones (orden cronológico). Especificar causa: quirúrgica vs médica. Gravedad de la hospitalización. Alergias Preguntar tanto por alergias ambientales (pasto, árboles, animales, polvo), alimentos y

fármacos. Verificar que se trate efectivamente de una alergia, y no de otra reacción adversa de otro tipo. Gravedad de la misma. Antecedentes ginecológicos Edad menarquia (primera regla) Edad menopausia (1 año seguido sin menstruación, por cesación de función ovárica) Fecha última regla (FUR) Ciclo menstrual: ¿periodos regulares, cuánto duran? ¿Cada cuanto vienen? Ejemplo: III/28. G/P/A: Gestas: números de embarazos. Partos: vaginal o cesáreas. Abortos: provocados o espontáneos Señalar trimestre en que sucedió. Métodos anticonceptivos (DIU-ACO-barrera). Terapia de reemplazo hormonal. Fecha de último Papanicolau (PAP) y mamografía. Peso de hijos al nacer y de cuántas semanas.

2) Antecedentes familiares Ciertas enfermedades se repiten en la familia. Preguntar por salud actual o causas de muerte de abuelos, padres, hermanos e hijos. Registrar aquellos diagnósticos relevantes. Utilizar preguntas abiertas: “¿Hay alguna enfermedad que sea común en su familia?" Hacer genograma (árbol genealógico).

3) Hábitos Actividad física: tipo de actividad física, horas dedicadas durante la semana (no aplican las labores domésicas o trabajo). Alimentación Especificar qué consume en cada comida, cada cuánto, cuánto come, etc. (hacer una minuta tipo). Indicar si el paciente sigue alguna dieta específica para su enfermedad (hiposódica, hipocalórica, etc). Tabaco Índice paquete/año (IPA) ➤ (cigarros fumados por día x años fumando) / 20. Indicar cuando comenzó/dejó de fumar.

Alcohol Indicar cuándo comenzó/dejó de beber. Especificar cantidad y tipo de OH (%) ➤ cerveza 4%, vino 20%, pisco/vodka/ron 40%, tequila >40%. Especificar si la ingesta de alcohol ha generado problemas en su entorno: familiares, laborales, accidentes de tránsito, peleas. Drogas ilícitas: especificar mismos datos que consumo de alcohol. ¿Qué tipo de droga, desde cuando, cuánto, frecuencia? Periodos de abstinencia, síntomas al no consumir. ¿Uso de vía endovenosa? ¿Comparte jeringas? Hábito intestinal ¿Cuántas veces al día/semana va al baño a defecar (“obrar”, “correr el cuerpo”)? ¿Laxantes? Cambios en las características o en la frecuencia de las deposiciones. Miccional Volumen de orina, frecuencia y características (hematuria, coluria, etc.). Anormalidades de la micción: disuria, polaquiuria, esfuerzo miccional, incontinencia, tenesmo, urgencia miccional, disminución de calibre de chorro, nocturia, etc. Sueño Horas de sueño y horario. ¿Es reparador? ¿Despertar nocturno? ¿Ronca? Actividad sexual ¿Pareja sexual estable? Frecuencia y disfunciones de las relaciones. ¿Incurre en conductas de riesgo? Relaciones casuales frecuentes, consumo de alcohol y/o drogas al momento de tener relaciones, sin preservativo, etc. 4) Otros antecedentes

1. 2. 1. 2. 3.

1. 2. 3.

4.

Nivel educacional (básicos, medios, superiores). Oficio (actual y anteriores): muchas enfermedades son gatilladas por exposiciones laborales: Fábricas de vidrio y minería: silicosis. Solventes como benzol: anemia aplásica. Religión: importante en decisiones de tratamiento. Previsión Tipo de vivienda Especificar las condiciones en las que vive el paciente. ¿Saneamiento básico? ¿Calefacción? ¿Casa propia o vive con familiares? Grupo familiar y relaciones interfamoliares Red de apoyo: ¿quién se preocupa del paciente estando hospotalizado? Mascotas Gatos (Bartonella Henselae, Toxocara catis). Perros (Toxocara canis, hidatidosis). Palomas (Psitacosis). Lugares en que ha vivido Norte chico zona precordillera (Chagas). Norte grande zona minera (neoplasia vejiga). Zona centro-sur (trinquiosis, fasciola).

1.

Zona austral (hidatidosis, brucelosis, neoplasia de piel). Viajes al extranjero: ¿dónde? ¿tomó precauciones? ¿vacunas?

6) Revisión por sistemas Antes del examen físico ni tampoco es la anamnesis actual. Sentido: escanear todo lo que se nos pudo haber pasado en alto. Se reserva para el final del interrogatorio, dando fin a la historia clínica y paso al examen físico. Acá se anotan los síntomas el paciente que no estén directamente relacionados al caso o que hayan sido pasados por alto. Realizar interrogatorio por cada sistema o zonas topográficas. NO se trata de repetir la historia actual. NO es un examen físico. En lo positivo, comentar desde cuándo y con qué frecuencia presenta lo descrito (si hay reflujo, no decir "reflujo positivo": poner "reflujo desde hace 1 año o de 1 año de duración"). No es necesario poner lo negativo, pero si los sistemas que fueron investigados. No formular diagnósticos. Comenzar por síntomas generales: ánimo, energía, apetito, cambios de peso, sueño, etc. Luego continuar con los síntomas de los distintos sistemas del cuerpo: Cabeza y cuello Respiratorio Cardiovascular Genitourinario Nefrológico Gastrointestinal Nervioso-psiquiátrico Musculoesquelético Hemato-oncológico Endocrinológico Dermatológico

Nicky Stuijt...