3- Evaluación Psiquiátrica, DE FUNDAMENTOS DE MEDICINA-TORO-EDICIÓN QUINTA Y 6 PDF

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EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICALa evaluación del paciente psiquiátrico se basa en los siguientes procedimientos: La historia psiquiátrica El examen del estado mental Las escalas o cuestionarios para detectar o valorar la severidad de síntomas o problemas específicos psiquiátricos. El examen físico y neuroló...

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EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA La evaluación del paciente psiquiátrico se basa en los siguientes procedimientos: • • • • • •

La historia psiquiátrica El examen del estado mental Las escalas o cuestionarios para detectar o valorar la severidad de síntomas o problemas específicos psiquiátricos. El examen físico y neurológico Los test psicológicos Los exámenes de laboratorio

Se le pide que hable de su problema o sentimientos (¿qué lo molesta? o ¿cómo se siente?), si el paciente habla espontáneamente no habrá dificultad en obtener al mismo tiempo otras partes de la historia y del estado mental. Historia psiquiátrica El objetivo de la historia es obtener información acerca: • • • • • • •

del desarrollo del paciente, sus puntos críticos y del ambiente en que se desarrolló; de su personalidad premórbida y nivel de funcionamiento, especialmente durante el año anterior; de sus problemas médicos y psiquiátricos anteriores; de si tuvo traumas severos tales como abuso sexual, físico o mental y sus reacciones; de su problema o enfermedad actual; de su situación actual y orígenes de estrés; de la historia familiar tanto psiquiátrica como médica y la relación afectiva con sus padres, hermanos, esposa, hijos y otras personas importantes en su vida.

La historia se toma del paciente, pero si éste está confuso, mudo, no coopera, tiene problemas de memoria o si su información no es digna de confianza, se entrevistará a familiares, amigos, compañeros de trabajo o asociados. Las partes importantes de la historia psiquiátrica son: 1. Identificación del paciente: nombre, edad; sexo; antecedentes étnicos y culturales, (importante para pensar en ciertas categorías diagnósticas); educación (grado de desarrollo intelectual), religión, estado civil; ocupación o modo de sustento (nivel de funcionamiento, sistemas de apoyo, estresores). 2. Motivo de consulta y enfermedad actual: Se debe tratar de obtener una historia cronológica y completa del problema o enfermedad actual: se mira si su iniciación fue aguda o gradual (a veces ayuda a diferenciar entre síndromes orgánicos o funcionales), si hubo causas precipitantes como problemas interpersonales, sociales, económicos, laborales o familiares, enfermedades o pérdidas (todo lo cual ayuda a aclarar si se trata de síndromes funcionales u orgánicos); duración de la enfermedad (importante para el diagnóstico y pronóstico); manifestaciones clínicas del problema o enfermedad actual, incluyendo cambios o anormalidades del comportamiento, trastornos afectivos (depresión, euforia, irritabilidad, rabia, agresividad, ansiedad, fobias, obsesiones, compulsiones); trastornos del sueño, del apetito; problemas perceptuales (alucinaciones); trastornos del pensamiento (ideas delirantes); ideas, planes o actos suicidas, homicidas o antisociales, cambios en la personalidad del individuo o de su funcionamiento, cambios cognitivos; uso de alcohol, drogas y medicamentos. 3. Historia psiquiátrica y médica anterior: Es muy importante establecer si el paciente tiene problemas psiquiátricos anteriores y sus características, para aclarar si el problema actual es un episodio aislado o si es recurrente, y poder diagnosticar ciertas entidades como las enfermedades afectivas. Las respuestas a tratamientos anteriores también son valiosas para trazar el plan a seguir. - Alcohol y drogas: Siempre se debe averiguar e insistir acerca del consumo de alcohol o drogas. Esto es muy relevante porque el uso del alcohol puede producir o simular cualquier síndrome psiquiátrico y su abstinencia un cuadro delirante con manifestaciones diversas. Lo mismo puede decirse del uso de drogas tanto prescritas como autorrecetadas, por ejemplo, los narcóticos, barbitúricos, hipnóticos, sedantes y

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anfetaminas. Hay drogas como la digital que a dosis terapéuticas pueden producir delirio; los narcóticos y barbitúricos pueden provocar delirio y síndromes de abstinencia, con variadas manifestaciones psiquiátricas como depresión y estados psicóticos; las anfetaminas pueden originar cuadros paranóicos indistinguibles de la esquizofrenia. También preguntar por el uso excesivo de bebidas con cafeína (café, colas, té, chocolate), pues éstas pueden precipitar ataques de pánico o producir un síndrome de ansiedad. Su abstinencia puede también causar varios síntomas, incluso cefaleas. El uso excesivo de tabaco puede alterar el metabolismo y por ende los niveles sanguíneos de ciertos psicotrópicos. Historia médica: Es necesario establecer la historia médica del paciente, especialmente de traumas de cráneo, convulsiones, trastornos metabólicos o endocrinos (diabetes, hipotiroidismo) y deficiencias nutricionales, ya que éstos pueden producir cuadros psiquiátricos. Problemas cardiorrespiratorios, hipertensión, trastornos renales, hepáticos e infecciosos (neumonía), también pueden afectar el funcionamiento del sistema nervioso central y presentar manifestaciones psiquiátricas. Medicaciones que tomó o esté tomando. Alergias a medicinas. Antecedentes psiquiátricos y médicos familiares: Se debe tratar de esclarecer la presencia de trastornos psiquiátricos en los parientes cercanos así como su respuesta al tratamiento, pues esto puede ayudar a clarificar el diagnóstico y a formular el tratamiento. En varias enfermedades psiquiátricas como las psicosis afectivas, la esquizofrenia, los trastornos de pánico y obseso-compulsivos el factor genético es importante. También en el alcoholismo, en los trastornos de déficit de la atención con hiperactividad y en ciertos rasgos de la personalidad, los factores genéticos son importantes. Se debe averiguar también por problemas físicos familiares, como ciertas enfermedades metabólicas que pueden afectar el sistema nervioso central y ser causantes de retardo mental y a veces de manifestaciones psiquiátricas. Personalidad premórbida: Al estudiar el desarrollo del paciente, se debe buscar información acerca de su personalidad. Aquí se hace énfasis en modelos de conducta repetitivos y maneras de reaccionar ante problemas o situaciones de estrés. Se evalúan los mecanismos de defensa comúnmente empleados y las distintas áreas de funcionamiento del paciente (familiar, laboral, recreacional y social).

4. Historia personal y del desarrollo: Consiste en obtener una historia de cada período de la vida: infancia, niñez, adolescencia y edad adulta. - Infancia: Se trata de obtener información acerca de la salud y reacciones de la madre durante el embarazo y nacimiento del niño, así como las características del parto; salud del paciente al nacer y en la infancia; la edad en que se sentó, caminó, habló y logró el control de esfínteres (importante para detectar problemas psiquiátricos o neurológicos); métodos usados por la madre para enseñarle a controlar los esfínteres, sistemas de alimentación y juego; reacciones de los padres hacia la conducta del niño. - Niñez: Comprende tanto la edad preescolar como la escolar. Se buscan datos acerca de la forma en que el niño se afectó por sus enfermedades y las de su familia, por las muertes y traumas en ésta; las reacciones en la escuela hacia maestros, compañeros, etc. Indagar si sufrió por negligencia o abuso sexual, físico o verbal; dificultades de aprendizaje (las cuales pueden indicar problemas orgánicos focales o retardo mental); trastornos de atención e hiperactividad, trastornos del sueño; trastornos de conducta como robar, faltar a la escuela, etc. Actitudes de los padres hacia la curiosidad y experimentación sexual del niño y hacia la expresión de hostilidad; temores excesivos o inapropiados (fobias), técnicas empleadas por el niño para aumentar su autoestima. - Adolescencia: El médico debe indagar sobre las reacciones del adolescente ante sus cambios físicos; las actitudes de la familia frente a sus actividades sexuales, sus niveles de socialización y rendimiento escolar, y evaluar las técnicas empleadas para aumentar la autoestima, manejar ansiedad y expresar hostilidad. Indagar por problemas de conducta, uso de alcohol o drogas. - Edad adulta: Se mira el grado de independencia. Nivel educacional. Historia sexual y marital. Hijos. Dinámica familiar, la cual abarca el nombre, edad, ocupación y situación económica, social y civil de cada uno de los miembros de la familia, los lazos afectivos y las relaciones del paciente con cada uno de ellos, tanto actual como durante cada uno de los períodos de su desarrollo. Las crisis familiares y la reacción del paciente a

éstas. Muertes en la familia, enfermedades. Experiencias traumáticas recientes, como abuso físico, sexual, etc. Amistades y actividades sociales. Uso del tiempo libre, intereses, hobbies. Modelos de conducta repetitiva. Crisis emocionales y cómo fueron resueltas. Condiciones en que vive actualmente. Examen del estado mental El propósito de éste es tener una idea clara del funcionamiento de las diferentes áreas mentales del paciente, su estado emocional y su capacidad o funcionamiento psíquico. 1. Apariencia, actitud y conducta: se debe observar el aspecto físico del paciente, por ejemplo: la obesidad y el hirsutismo pueden hacer pensar en problemas nutricionales o metabólicos; observar si el vestido, higiene y arreglo personal son apropiados a la posición y circunstancias del paciente, ya que el descuido puede hacer pensar en depresión, o el exceso de maquillaje y joyas, en hipomanía. Si la expresión facial demuestra tristeza, preocupación o indiferencia; si los movimientos del cuerpo y de las extremidades son inapropiados o están aumentados o disminuidos, ya que lo primero puede indicar manía, catatonía excitada y lo segundo, depresión, catatonía inhibida. La mirada fija en el espacio o en el examinador, apariencia preocupada, movimientos bruscos de la cabeza o extremidades, pueden sugerir alucinaciones. La presencia de posturas extrañas, temblor, movimientos involuntarios repetitivos atetoides o coreiformes, pueden hacer pensar en enfermedades neurológicas. Se deben buscar signos del síndrome de abstinencia como temblor. Se debe estar atento a la actitud o reacción del individuo a la entrevista, si es cooperativo y expresivo, o si es temeroso, hostil o receloso (esto hace sospechar ideas paranoides). 2. Afectividad: Evaluar el estado de ánimo la mayor parte del tiempo. El paciente puede describirlo espontáneamente; si esto no ocurre se le pregunta. Se averigua por la profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones. Hay muchos estados de ánimo: temor, ansiedad, agitación, pánico, tristeza, depresión, sin esperanza, felicidad, euforia, expansividad, culpabilidad, rabia, hostilidad, sospecha, calma, indiferencia y combinaciones. Observar las respuestas afectivas a estímulos inmediatos y especialmente al contenido del pensamiento. Se infiere por la expresión facial. Se mide la intensidad de las respuestas. El afecto puede ser congruente o incongruente. Se describe como normal, restringido o aplanado, en éste no se ve ningún cambio facial. Es importante dar atención a la descripción que el paciente da a sus sentimientos y aclarar el significado que él les confiere. A veces, éste usa por ejemplo la palabra angustia cuando quiere expresar ansiedad, en otras depresión, etc. El estado emocional es muy importante para el diagnóstico diferencial, a veces el afecto inapropiado hace pensar en esquizofrenia pero puede estar presente también en otras enfermedades como las afectivas. La euforia o la rabia son comunes en la manía, pero pueden existir en la esquizofrenia o en síndromes orgánicos. El afecto puede estar deprimido o retardado en la depresión, pero también en la esquizofrenia y en los síndromes orgánicos. La ansiedad está presente en los estados ansiosos (fobias, etc.), pero también puede acompañar otras enfermedades: como la esquizofrenia, las enfermedades afectivas y los síndromes orgánicos. 3. Flujo o progresión del pensamiento: Esto se refiere a la manera como el paciente se expresa verbalmente y no a lo que dice. Se evalúan las características tanto cuantitativas como cualitativas (progresión lógica del pensamiento). 4. Anormalidades cuantitativas: Pueden ser: a) aumento en la producción, logorrea hasta llegar a la fuga de ideas (esto hace pensar en manía, pero puede estar presente en otras enfermedades orgánicas o en la esquizofrenia); b) disminución en la producción hasta llegar a ser monosilábico o inclusive al mutismo (visto con frecuencia en depresión o catatonía, pero también en enfermedades orgánicas). 5. Anormalidades cualitativas: El paciente puede presentar circunstancialidad (por ejemplo en la esquizofrenia, síndromes orgánicos, deficiencia mental). Tangenciabilidad (esquizofrenia, síndromes orgánicos, deficiencia mental). Perseveración (síndromes orgánicos, esquizofrenia). Irrelevancias (psicosis, esquizofrenia). Pérdida de la asociación lógica (esquizofrenia, psicosis). Ensalada de palabras (esquizofrenia, psicosis). Neologismos (esquizofrenia). Asociaciones por asonancia (manía). Ruidos de animales (esquizofrenia, síndromes orgánicos). Bloqueos (esquizofrenia, histeria, etc.). 6. Contenido del pensamiento: Este consiste en la descripción de sus problemas, preocupaciones e ideas más sobresalientes (sobrevaloradas), así como de los trastornos del contenido del pensamiento. Se incluyen: ideas

delirantes, de referencia, hipocondríacas, depresivas, místicas, grandiosas, fobias, obsesiones y compulsiones. También se incluyen, ideas, intenciones y planes suicidas u homicidas e impulsos antisociales. Es muy importante aclarar la presencia de trastornos del pensamiento y sus características. Evaluar el tipo de ideas delirantes, su carácter extraño, el grado de sistematización, y su concordancia o no con el estado afectivo y la conducta del paciente. Las ideas delirantes, persecutorias, poco sistematizadas, acompañadas de un tono afectivo depresivo, pueden ser más indicativas de depresión que de esquizofrenia. Las ideas delirantes persecutorias sistematizadas y extrañas son más características de esquizofrenia. También hay que explorar la presencia de temores o fobias, obsesiones y compulsiones, y esclarecer si son de reciente aparición o si hay una historia larga o previa de ellas y evaluar además el grado de incapacidad del paciente. 7. Percepción: En esta esfera se incluyen las ilusiones, que son percepciones distorsionadas de un estímulo real y las alucinaciones que son percepciones sin estímulo. Hay que evaluar si las alucinaciones ocurren durante el día, cuando el paciente está totalmente consciente o si ocurren cuando duerme (las alucinaciones hipnagógicas son de menor o ninguna importancia). Esclarecer si son verdaderas alucinaciones o si son únicamente, malas interpretaciones del medio ambiente (ilusiones). Evaluar la clase de alucinaciones y las características de éstas, por ejemplo, si las alucinaciones son auditivas se debe esclarecer si el paciente escucha a alguien que le habla o si son dos o más personas que se refieren a él. Esto último es más característico de esquizofrenia. Las alucinaciones visuales están presentes principalmente en síndromes orgánicos, aunque pueden aparecer en trastornos funcionales. Las alucinaciones olfatorias y gustatorias hacen pensar principalmente en epilepsia del lóbulo temporal y en tumores cerebrales. 8. Cognición: Esta es una de las partes más importantes del examen del estado psíquico del paciente, frecuentemente olvidada por muchos médicos, a pesar de su gran utilidad para el diagnóstico de síndromes orgánicos y retardo mental. Se debe anotar el estado de conciencia del individuo y su habilidad de percibir el ambiente correctamente. El examen (del sensorio e intelecto) consiste en evaluar las siguientes funciones: orientación, memoria, atención y concentración, información general, cálculo, inteligencia y abstracción. 9. Orientación: Las áreas de orientación clásicamente examinadas son: persona, tiempo y lugar. En los síndromes orgánicos cerebrales la primera área afectada es la orientación en el tiempo, luego la espacial y por último la identidad personal. Es importante anotar que a veces pacientes histéricos sufren desorientación en su identidad personal. Se debe distinguir entre orientación práctica y orientación absoluta, un individuo puede estar perdido en un sitio totalmente desconocido para él o no darle importancia a la fecha por no ser de utilidad para su sobrevivencia en ese momento. También es valioso evaluar una cuarta área, llamada la orientación situacional, es decir, si el paciente está consciente de sus circunstancias y alrededores y es capaz de comportarse adecuadamente a ellos. 10.Memoria. Se refiere a la habilidad para recordar experiencias pasadas. La memoria generalmente se divide en tres funciones: registro, retención y recuerdo. La deficiencia en cada función sugiere enfermedades diversas. Al entrevistar al paciente el médico se puede dar cuenta de la existencia de trastornos de la memoria. Las pruebas clínicas usadas para evaluar la memoria son: • Repetición de números, generalmente seis hacia adelante y cuatro hacia atrás. • Repetición de tres palabras inmediatamente y tres a cinco minutos después de mencionarlas. • Repetición de una frase. • Repetición de una historia de memoria lógica, como por ejemplo la del vaquero y su perro. • Recordar eventos personales recientes y remotos, y eventos generales recientes. Aunque las cuatro primeras no son de mucho valor, la quinta sí parece ser una de las pruebas de memoria más útil para diferenciar enfermedad orgánica de funcional. A pesar de que los problemas de memoria son indicio de lesión orgánica, a veces pueden ser fingidos, o estar presentes en problemas funcionales como en la histeria (en este caso serían trastornos de memoria parcial o selectiva). A veces el paciente trata de llenar lapsos de pérdida de la memoria con historias inventadas o fabricadas, esto se llama confabulación y se presenta en el desorden de amnesia alcohólica antes llamado psicosis de Korsakoff. También se puede presentar en otros trastornos cognitivos. 11.Atención y concentración. Estas funciones se refieren a la habilidad del individuo de enfocar un estímulo en su ambiente durante un período. Los problemas de la atención y concentración incluyen: inatención a los alrededores, inhabilidad para concentrarse en un trabajo específico, distractibilidad, atención y vigilancia aumentadas. La inatención a los alrededores se encuentra en la agnosia visual unilateral y en los pacientes

delirantes o con retardo severo. La inhabilidad para concentrarse en un trabajo específico se encuentra en la demencia. La distractibilidad puede resultar por la preocupación del obsesivo o por la tendencia que tiene el maníaco a reaccionar a estímulos irrelevantes externos. La atención y vigilancia aumentadas pueden deberse a curiosidad normal, o pueden presentarse en ciertos problemas psiquiátricos como por ejemplo en la paranoia. Las pruebas clínicas usadas para evaluar la atención son: • Sustraer sietes desde 100 o sustraer de 3 en 3 desde 100. • Decir al revés los días de la semana o los meses del año. • Deletrear palabras al revés. • Repetir series de números hacia adelante y hacia atrás. Las fallas del paciente en estas pruebas, hacen pensar en problemas orgánicos aunque su valor y credibilidad no son muy altos. 12.Inteligencia. La evaluación de la inteligencia de un paciente es parte importante del estado mental. El médico puede formarse una buena idea acerca de la capacidad intelectual, basándose en la actuación del paciente en la escuela, su nivel ocupacional, su vocabulario y su capacidad para usar ideas abstractas y símbolos. Otra manera de evaluar la inteligencia es a través de pruebas psicológicas, éstas están indicadas cuando se sospecha retardo mental o demencia. Para evaluar la inteligencia se examinan entre otras cosas la información general, la abstracción, el cálculo y el juicio. 13.Información general. Se refiere a la cantidad de conocimientos y mide el contacto del paciente con el ambiente durante su vida. No hay pruebas bien estandarizadas, pero se usan preguntas como las siguientes: • Nombre los últimos cuatro presidentes • Nombre el gobernador, el alcalde, etc. • Nombre cuatro ciudades importantes • Hable de acontecimientos recientes más importantes. • Describa cuatro personajes importantes, por ejemplo Bolívar, Cristóbal Colón, etc. Estas pruebas son de valor par...