4 Forza,Deambulazione,Trofismo PDF

Preview

Summary

Valutazione e test di forza...

Description

4° Lezione Orefice

La Forza muscolare La forza muscolare è quella capacità motoria che permette di vincere una resistenza o di opporvisi tramite lo sviluppo di tensione da parte della muscolatura. Per valutare la forza muscolare possiamo effettuare un esame generale ed analizzare gruppi di muscoli ad azione sinergica o un esame settoriale ed analizzare il singolo muscolo: ad esempio per valutare i muscoli flessori dell’arto superiore chiediamo al paziente di flettere il braccio contro resistenza per valutare il grado di contrazione del muscolo o muscoli la cui funzione è quella di flettere l’avambraccio sul braccio; per valutare l’estensione dell’avambraccio sul braccio invece chiedo al paziente di estendere il braccio contro resistenza per valutare il grado di forza del tricipite oppure per esaminare la funzionalità del radiale chiedo al paziente di flettere dorsalmente la mano. Per avere un’indicazione globale e non settoriale sul grado di contrazione dei muscoli del paziente che sto esaminando possiamo usare la manovra di Mingazzini sia per gli arti superiori che per gli arti inferiori che consiste nel far porre il paziente con le braccia protese, con i palmi rivolti verso l’alto e ad occhi chiusi, in modo che il paziente possa evitare di correggere eventuali slivellamenti, e nel caso in cui ci trovassimo di fronte ad uno slivellamento vuol dire che l’arto che slivella è l’arto ipostenico in cui c’è una riduzione di forza o sostanzialmente l’arto paretico.

In alcuni casi è possibile osservare un segno particolare, ovvero, invece di avere uno slivellamento dell’arto si ha la tendenza a pronare quest’ultimo perché nel caso in cui si ha una lesione della via piramidale c’è un ipertono che interessa i muscoli antigravitari, nel caso dell’arto superiori interessa i flessori, e la prevalenza del tono flessorio porta il braccio a ruotare, pronare quindi questo è un segno indiretto di lesione della via piramidale. Per valutare con la stessa manovra gli arti inferiori si chiede al paziente di flettere la gamba sulla coscia tenendo quest’ultima quasi a 90° e si osserva se il paziente mantiene la posizione oppure se uno dei due arti o entrambi, come nel caso di una paraplegia o paraparesi, tendono a slivellare.

In aggiunta è possibile osservare il segno di barrè (immagine C) ovvero si chiede al paziente di mettersi in posizione prona, gli si flettono le gambe ad angolo retto sulle cosce e si osserva se il paziente riesce a mantenere

la posizione oppure se tende a slivellare. Questa manovra viene spesso utilizzata dai neurologi per evidenziare una eventuale simulazione di ipostenia poiché spesso alcuni pazienti riferiscono una riduzione di forza all’arto inferiore che risulta positiva con la prova di Mingazzini con uno slivellamento ma che risulta poi falsa mettendo il paziente prono; presupponendo che l’arto interessato è quello di DX quando chiediamo al paziente di mettersi in posizione prona spesso accade che invece di slivellare l’arto DX slivella l’arto SX che si trova nella stessa posizione occupata dall’arto di DX quando il paziente si trovava in posizione supina. Il segno di Barrè quindi consiste nel far porre il paziente in posizione prona con gambe flesse, se il paziente da supino slivella con l’arto di SX vuol dire che da prono, in posizione di Barrè, dovrà slivellare ugualmente l’arto di SX invece quando il paziente vuole simulare una ipostenia ciò che si verificherà in posizione di Barrè sarà uno slivellamento dell’arto che occupa lo stesso lato di quello che slivella in posizione supina ma che sarà non più il SX ma l’arto DX. I muscoli che in genere si vanno a valutare nell’esame settoriale della forza sono: -Il trapezio -il deltoide( chiedo al paziente di abdurre il braccio contro resistenza) -tricipite/bicipite -opponente del pollice -Ileopsoas (innervato dal n. femorale che ci permette la flessione della gamba sul bacino) -tibiale anteriore (flessione dorsale del piede) -l’estensore lungo (flessione plantare del piede)

TROFISMO MUSCOLARE Il trofismo muscolare può essere definito come il volume o il grado di nutrizione del muscolo ed è determinato da diversi fattori: -sesso -età -costituzione fisica -attività lavorativa -attività sportiva -lo stato nutritivo Per valutare il trofismo muscolare si effettua la palpazione che ci permette di valutare il grado di consistenza ed elasticità del muscolo. In caso di alterazioni del trofismo muscolare possiamo trovare una riduzione del trofismo o ipotrofia che può essere diffusa o settoriale come nel caso della mano da scimmia che è un caso particolare di ipotrofia muscolare. L’ipotrofia muscolare è l’espressione di: - un danno del 2° motoneurone o lesione dell’arco riflesso a livello spinale poiché una delle funzioni del secondo neurone di moto è proprio quella di garantire il trofismo muscolare. Si presenta precocemente come nelle

infiammazioni acute tipo la poliradicolonevrite di Guillain Barrè che porta i pazienti a presentare già dopo una sola settimana delle ipotrofie muscolari importanti. -una patologia muscolare primitiva come nel caso della distrofia di Duchenne che provoca una distrofia muscolare diffusa con particolare interesse di alcuni gruppi muscolari.

Si posso presentare dei quadri particolari di ipotrofia muscolare come la mano da scimmia che si verifica quando c’è una ipotrofia dei muscoli dell’eminenza tenar per cui il pollice viene a porsi sullo stesso piano delle altre dita, viene a mancare l’opposizione del pollice come nelle scimmie che presentano una mano piatta. Possiamo osservare in alcuni casi la mano ad artiglio che si verifica quando c’è un interessamento dei muscoli interossei e lombricali per cui avremo l’estensione della prima falange delle dita e la flessione delle altre due e questi sono quadri che si riscontrano in particolare nelle malattie dei motoneuroni come la SLA. Ancora possiamo osservare la mano scheletrica che si ha nel caso in cui l’ipotrofia comincia ad interessare anche i muscoli dell’avambraccio oltre quelli della mano e con la semplice palpazione è possibile apprezzare la scarsa consistenza che il muscolo presenta. Sempre nell’ambito del trofismo possiamo trovare delle ipertrofie muscolari cioè un aumento volumetrico del muscolo che anche in questo caso può essere settoriale o diffuso. Cause di ipertrofia - Un’ipertrofia muscolare si può osservare per esempio anche in coloro che praticano attività sportiva poiché proprio per l’esercizio continuo sviluppano le masse muscolari. -Causa di ipertrofia possono essere anche alcune patologie del sistema nervoso come la malattia di thomsen che è una forma di miotonia in cui si ha uno sviluppo notevole delle masse muscolari soprattutto a livello dei polpacci che appaiono grossi, consistenti e lignei. Molto importante è distinguere l’ipertrofia dalla pseudoipertrofia nell’ambito della patologia muscolare che è un segno tipico della distrofia di Duchenne in cui lo spazio lasciato libero dalle fibre muscolari che vanno in contro a degenerazione viene occupato da tessuto adiposo e connettivo per cui quando palpiamo il muscolo del paziente la consistenza non sarà duro-elastica ma sarà pastosa e quindi il muscolo si presenterà molle nonostante l’apparente aumento volumetrico. Nel caso della malattia di Duchenne la pseudoipertrofia si presenta soprattutto a livello dei gastrocnemi .

DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE Possiamo definire la deambulazione come un’attività alternata degli arti inferiori caratterizzata dalla successione di doppi appoggi e di appoggi monolaterali; è un’attività automatizzata in quanto sfugge al controllo cosciente . Ciclo della deambulazione

Abbiamo due fasi: -La fase di oscillazione, durante la quale l’arto si sposta al di sopra del terreno (40%) -La fase di appoggio durante la quale l’arto è a contatto con il terreno e comprende una fase di doppio appoggio seguita da una fase di appoggio monolaterale (60%) I PARAMETRI CHE CARATTERIZZANO LA DEAMBULAZIONE SONO: -PASSO: l’intervallo che separa due appoggi al suolo dello stesso piede -LUNGHEZZA DEL PASSO: La distanza che separa i due talloni nella fase di doppio appoggio -LARGHEZZA DEL PASSO: La distanza che separa il tacco dalla linea mediana della deambulazione -FASE DI APPOGGIO: inizia e termina con due fasi di doppio appoggio -FASE DI OSCILLAZIONE: il periodo in cui solo uno dei due piedi è a contatto con il terreno -CADENZA: numero di passi/minuto -VELOCITà: distanza percorsa per unità di tempo oppure lunghezza media del passo X cadenza

La neurologia è l’unica branca della medicina in cui la deambulazione acquista un significato particolare infatti in base a come cammina il paziente ci si può rendere conto della patologia da cui è affetto poiché ci sono dei tipi di deambulazione abbastanza caratteristici di un certo danno del sistema nervoso. Prima di parlare della classificazione dei disturbi della deambulazione bisogna saper valutare il tipo di deambulazione del paziente: chiediamo al paziente di deambulare per almeno 10 m, di girare per capire se nei cambi di direzione mantiene una certa postura o tende ad oscillare, di camminare sulla punta dei piedi e successivamente sui talloni per valutare indirettamente il grado di forza dei muscoli della faccia anteriore e posteriore dell’arto inferiore . Nel sospetto di una patologia atassica chiedo al paziente di deambulare in tandem ( mettere un piede davanti all’altro in modo che il tacco di una scarpa tocchi la punta dell’altra) per valutare se riesce a percorrere una linea retta oppure tende a deviare confermando una forma di atassia. Chiediamo poi al paziente di camminare ad occhi chiusi per evidenziare se c’è un deficit di afferenze sensitive a cui il paziente supplisce con la vista infatti nel momento in cui chiudendo gli occhi la deambulazione peggiora significa che c’è un deficit di informazioni sensitive ovvero una componente atassica sensitiva da deficit di informazioni; se invece

gli sbandamenti che il paziente presenta durante la deambulazione ad occhi aperti rimangono tali ad occhi chiusi significa che l’interessamento è cerebellare anche se ci possono essere delle situazioni in cui possiamo trovare l’una e l’altra componente. Un altro elemento da valutare quando il paziente deambula è l’oscillazione degli arti superiori, le cosiddette sincinesie deambulatorie, che è un’attività automatica regolata dai nuclei grigi della base che risulta ridotta, assente o asimmetrica in alcune patologie ; nel paziente con Parkinson ad esempio fin dalle prime fasi della malattia presenta una riduzione dell’atto sincinetico dal lato in cui è colpito, c’è quindi un’asimmetria di ampiezza delle oscillazioni degli arti superiori durante la deambulazione così come succede in un paziente con un’emiparesi spastica che presenta il braccio tipicamente flesso , addotto, la mano chiusa a pugno e il pollice all’interno a causa della lesione della via piramidale e quindi durante la deambulazione fa oscillare solo l’altro arto. Durante la deambulazione è possibile osservare anche movimenti abnormi, di un’ampiezza maggiore dell’oscillazione rispetto al controlaterale e questo denota un’ipotonia muscolare a causa di una lesione cerebellare omolaterale o la presenza di movimenti involontari ipercinetici come nel caso di una Corea.

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE -ALTERAZIONE DELLE AFFERENZE SENSORIALI 1. PROPRIOCETTIVE (afferenze della sensibilità profonda cosciente) 2.VESTIBOLARI 3.VISIVE -ALTERAZIONI DEL SISTEMA MOTORIO 1.MUSCOLATURA SCHELETRICA 2.SECONDO MOTONEURONE E SNP 3.SISTEMA PIRAMIDALE 4.SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE 5.CERVELLETTO 6.LOBO FRONTALE Queste sono tutte strutture la cui compromissione può determinare l’alterazione della deambulazione. Quando si valuta questo aspetto della patologia neurologica bisogna sempre iniziare con 1)l’ANAMNESI: -ESORDIO (chiedere al paziente da quanto tempo con cammina adeguatamente) -Qual è il DISTURNO PRINCIPALE? (equilibrio, rallentamento, impaccio motorio, piccoli passi) -Valutare la GRAVITà del disturbo: impatto sulle attività della vita quotidiana (cadute, “quasi-cadute”) 2) proseguiamo poi nella valutazione con l’ESAME OBIETTIVO attraverso una serie di test:

-Romberg test: Serve per evidenziare eventuali atassie, si chiede al paziente di chiudere gli occhi e si valuta se riesce a mantenere la posizione di Romberg o tende a cadere. -Marcia in tandem -Durante questa fase possiamo valutare anche i riflessi posturali con il PULL TEST: teniamo il paziente in posizione di Romberg e diamo delle piccole spinte dal davanti all’indietro per vedere se il paziente bilancia lo spostamento dell’asse corporeo oppure tende a cadere; il più delle volte il paziente con un ipertono extrapiramidale importante tende a cadere, le cosiddette cadute a statua, perché non riesce a bilanciare lo spostamento del centro di gravità.

Nello specifico le alterazioni della deambulazione sono:

-ALTERAZIONI DELLE AFFERENZE SENSORIALI 1.ALTERAZIONI DELLA SENSIBILITà PROPRIOCETTIVA cioè quella sensibilità che è veicolata dai cordoni posteriori del midollo e che ci informa sul senso di posizione dell’arto nello spazio, sul grado di contrazione di un muscolo, sullo stato di un’articolazione, la percezione tattile, epicritica ecc. L’interruzione delle fibre che conducono la sensibilità propriocettiva determina quindi la perdita delle informazioni che riguardano la posizione del corpo nello spazio (ATASSIA SENSITIVA o DA INFORMAZIONE). Il danno può verificarsi a livello del nervo periferico, della radice posteriore o delle colonne posteriori del midollo; anche lesioni del talamo e dei lobi parietali possono determinare disturbi simili. Il paziente presenta: -Difficoltà nel mantenere la posizione eretta (Romberg positivo) -Andatura talloneggiante o tipo parata militare (L’arto inferiore viene spinto bruscamente in avanti e lasciato cadere pesantemente al suolo) -Peggioramento se il paziente è privo delle afferenze visive (Chiusura degli occhi) -Disturbi oggettivi della sensibilità profonda (Valutando con un diapason la sensibilità vibratoria questa risulta alterata) -All’esame obiettivo presenta una MARCIA ATASSICA ( SPINALE, FRIEDREICH ATAXIA) 2.ALTERAZIONI DELL’APPARATO VESTIBOLARE in questo caso il paziente tende a cadere dal lato del labirinto compromesso e presenta: -Alterazioni dell’equilibro (Romberg positivo)

-Marcia a stella (quando cammina in avanti ad occhi chiusi tende a deviare omolateralmente al labirinto compromesso, in retromarcia devia controlateralmente disegnando una sorta di stella sul pavimento da cui il termine di marcia a stella)

-Lateropulsione verso il labirinto leso -Vertigini oggettive (segno di un danno significativo all’apparato vestibolare) -Nistagmo orizzontale con fase rapida diretta verso il labirinto sano e deviazione degli indici verso quello ipofunzionante (S. vestibolare armonica) -Lesione dei nuclei vestibolari (S. vestibolare disarmonica). Spesso sono presenti segni dovuti a lesioni delle vie piramidali, cerebellari o di altre strutture del ponte (S. alterne del troncoencefalo) 3.ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE VISIVA -Il paziente è in grado di mantenere la stazione eretta se le afferenze propriocettive e vestibolari sono integre nonostante il deficit visivo importante -La deambulazione è di tipo precauzionale: il paziente cammina a tentoni per paura di toccare qualche oggetto. -ALTERAZIONI DEL

SISTEMA MOTORIO

1.MIOPATIE ( in particolare la DMP/ DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA) -Il deficit di forza riguarda i muscoli addominali, del cingolo pelvico e paravertebrali che determinano una postura lordotica con addome prominente -Andatura anserina a causa dell’ipostenia e ipotrofia dei muscoli prossimali e in particolare del gluteo: il paziente flette lateralmente il tronco utilizzando altri muscoli per portare l’arto in avanti e lo stesso fa controlateralmente determinando questa andatura tipica definita anserina poiché ricorda l’andatura delle anatre che quando camminano basculano continuamente 2.MALATTIE DEL SNP E DEL SECONDO MOTONEURONE -Andatura steppante: il deficit può essere monolaterale (mononeuropatia dello SPE/ sciatico popliteo esterno per compressione del capitello della fibula che determina un deficit del tibiale anteriore con un flessione dorsale del piede assente o deficitaria) o bilaterale (polineuropatie ereditarie come la charcot-marie-tooth che determina il piede cadente da entrambi i lati; tossico-carenziali); il paziente per evitare di urtare con la punta del piede sul pavimento alza un po’ la gamba flettendo l’anca come se volesse salire uno scalino ed è proprio la

punta del piede a poggiare per prima sul pavimento. Il termine steppante deriva da questo fenomeno e dal termine STEP/SCALINO oppure ricorda lo steppage dei cavalli. 3.LESIONI DEL SISTEMA PIRAMIDALE -Paralisi con ipertono spastico dei muscoli antigravitari negli arti controlaterali alla lesione -Arto superiore addotto e intraruotato; flessione delle dita della mano, del polso e del gomito; arto inferiore esteso -Andatura falciante: l’arto inferiore iperesteso è portato in avanti con un movimento di abduzione e circonduzione a livello dell’articolazione dell’anca, mentre il piede non viene sollevato (deficit della flessione della coscia, della gamba e del piede); l’arto superiore non oscilla durante la deambulazione All’esame obiettivo questi pazienti possono presentare una Marcia emiparetica: l’arto inferiore paretico, esteso al ginocchio con il piede che tocca il pavimento, fa un movimento di circonduzione in senso medio-laterale; l’arto superiore paretico è flesso al gomito. 3.LESIONI DEL SISTEMA PIRAMIDALE (MIDOLLO SPINALE) -Paraplegia : in estensione (spasticità sia dei muscoli estensori che flessori : lesione midollare incompleta) in flessione ( spasticità solo dei muscoli flessori; lesione midollare completa); il paziente cammina come un robot portando gli arti in avanti, andatura paraparetica -Se l’ipertono spastico interessa in particolare i muscoli adduttori avremo l’andatura a FORBICE: il paziente quando cammina tende ad incrociare gli arti inferiori ricordando le lame delle forbici che sono incrociate ( andatura tipica delle paralisi cerebrali infantili o della malattia di Little in cui vi è un ritardo di mielinizzazione della via motoria per cui il paziente presenta un deficit della via piramidale bilaterale) -andatura atasso-spastica: quando la lesione interessa entambe le vie piramidali determinando un’andatura paraparetica atassica; ciò si può verificare in alcune patologie quali la sclerosi multipla o la sclerosi combinata che determina una degenerazione dei cordoni laterali( via piramidale) e dei cordoni posteriori (atassia sensitiva) legata a un deficit di vitamina B12 (si verifica spesso nei gastroresecati che non assorbono questa vitamina) All’esame obiettivo quindi questi pazienti possono presentare una marcia paraparetica: entrambi gli arti inferiori sono spastici e addotti, gli arti superiori presentano movimenti molto ampi per bilanciare la marcia; possibile andatura a forbice. 4.PATOLOGIE DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE -IPERTONIA PLASTICA che interessa flessori ed estensori/ agonisti e antagonisti; IPOTONIA muscolare a seconda delle situazioni -Postura captocormica: tronco flesso in avanti -Deambulazione a piccoli passi o “festinante”( il paziente corre dietro al suo centro di gravità e non riesce a fermarsi) -Ridotte o assenti le sincinesie agli arti superiori -Presenza di movimenti involontari All’esame obiettivo questi pazienti presentano una marcia Parkinsoniana: Captocormia; riduzione sincinesie; piccoli passi, piedi poco sollevati che tendono a strisciare sul pavimento; freezing della marcia; bradicinesia.

5.CERVELLETTO -Disturbi della stazione eretta e della marcia (astasia e abasia) non peggiorati dalla chiusura degli occhi, il paziente tende a cadere (Romberg positivo) -Andatura a base allargata, atassica ( da ubriaco o a zig-zag poiché non c’è sinergia di azione tra muscoli agonisti e antagonisti) -Andatura con lateropulsione verso il lato leso ( se la lesione interessa un solo emisfero cerebellare) Questi pazienti all’esame obiettivo presentano una marcia ATASSICA( CEREBELLARE): marcia a base allargata; braccia a bilan...