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2014

FISCALÍA DE LA NACIÓN MINISTERIO PÚBLICO

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DEL PERU “Dr. LEONIDAS AVENDAÑO URETA”

GUÍA MÉDICO LEGAL DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES

Lima – Perú

JEFATURA NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

MINISTERIO PÚBLICO FISCALÍA DE LA NACIÓN

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DEL PERU “Dr. LEONIDAS AVENDAÑO URETA”

GUÍA MÉDICO LEGAL DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera GERENTE OFICINA DE GARANTÍA DE CALIDAD Dr.. William José Rosas Charaja GERENTE DE CRIMINALÍSTICA Dr. Shermany Arones Guevara GERENTE DE OPERACIONES Dr. Guillermo Jesús Barrios Flores GERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Sr. Raúl Gastiaburú Tipiani RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL 1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal y Auditoría Médica 2) Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal, Auditoria Médica 3) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia 4) Juan Quiroz Mejía (DML Lima Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense 5) Cecilia Morón Castro (DML Lima Este) Especialista en Medicina Legal 6) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal

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COLABORADORES: 7) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao) Especialista en Medicina Legal. 8) Edgar Hipólito Alemán Cruz Médico Legista (DICLIFOR) 9) Roger Ernesto Velásquez Guevara Médico Legista DML – Lima Norte. 10) Ymelda Wendy Velezmoro Montes (DICLIFOR) Cirujano Dentista ASESORÍA LEGAL: Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) Dra. Katharine Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) AGRADECIMIENTO: A los Médicos Legistas, Profesionales de la Salud y profesores miembros del IML así como a los investigadores internacionales, por su apoyo incondicional en brindarnos bibliografía y fotografías que enriquecen estas guías académicas, así como a l a Escuela del Ministerio Público.

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INDICE

INTRODUCCIÓN 1. OBJETIVOS 1.1. OBJETIVO GENERAL: 1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 2. BASE LEGAL: 3. ALCANCE: 4. CONCEPTOS GENERALES: 4.1. CLASIFICACIÓN JURIDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CODIGO PENAL PERUANO: 4.2. LESION, DAÑO.4.2.1 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES 4.3.- CLASIFICACION MÉDICO LEGAL DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE: 4.4 LESIONES CONTUSAS: 4.4.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS A.- MECANISMO DIRECTO B.- MECANISMO INDIRECTO 4.4.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: 4.5. LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL 4.6. LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL 4.7. LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS: 4.8 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRÁNSITO: A. SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE: B. SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO: C. SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA: 4.9.- HERIDAS 4.11 QUEMADURAS Y HELADURAS: 4.12 POR AGENTES QUIMICOS: 4.13 POR AGENTES BIOLOGICOS: 4.14 POR AGENTES DE RADIACION: 4.15 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN 4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD: 4.17 CLASIFICACION DE LAS HELADURAS: 4.18 FRACTURAS 4.19 TRAUMATISMOS DENTARIOS: 4.20 OTROS DE INTERES FORENSE 4.20.1. Lesiones contusas simuladas: 4.20.2. Lesiones de defensa: 4.20.3 Lesiones por lucha: 4.21 TRAUMATISMOS EN GESTANTES 4.22 CICATRIZACION DE HERIDAS 5 EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES: 6 CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL: A.- DATOS GENERALES: B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS: C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE: D.- METODO EMPLEADO: E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES: F.- OBSERVACIONES: G.- FECHA, SELLO Y FIRMA: 7.- PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES: 7.1.- DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES: 7.2.- PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO.

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PAGINA 6 7 7 7 7 8 9 9 10 10 11 12 12 12 12 12 15 20 22 25 25 25 25 28 31 32 32 32 32 33 36 37 41 42 42 42 42 43 44 47 48 48 48 48 49 49 51 51 52 52 52

7.3.- AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES: 8. BIBLIOGRAFÍA: 9. ANEXOS Anexo 9.1: Histología de la piel. Anexo 9.2: Anatomía Topográfica. Anexo 9.3: Tabla referencial de valoración médico legal de lesiones en adultos y en niños Anexo 9.4: Solicitud de documento (s) y/o prueba auxiliar complementaria. Anexo 9.5: Glosario de términos médico legales.

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INTRODUCCIÓN Los profesionales del Instituto de Medicina Legal (IML), realizan peritajes, investigación forense y emiten informes periciales en apoyo a la Administración de Justicia. Asimismo, brindan asesoramiento técnico y científico cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades responsables del Sistema de Administración de Justicia, constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y las Ciencias Forenses. Los Médicos Legistas, emiten informes médico legales y/o resuelven consultas a solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que las hayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano, y en general todos los aspectos de interés criminalístico exigidos en el Código Penal. La salud es el bien jurídico tutelado por el estado. En las Normas Legales vigentes se tipifica como injusto penal a las diversas modalidades de lesión (física y mental), que atenta contra la persona. No se debe considerar a la integridad corporal y a la salud de la persona como bienes jurídicos distintos. La salud que está definida por la Organización Mundial de la Salud, como un estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez, engloba la integridad corporal. El IML, considera al peritado(a) como la persona que a solicitud de la autoridad competente, es evaluado(a) por el médico perito, es decir, se le realizó un peritaje; a diferencia de las personas que acuden a los establecimientos de salud, por propia voluntad, por una enfermedad, quienes en este caso, son considerados pacientes. En tal caso la relación médico legista – evaluado difiere de la relación médico – paciente. El médico clínico utiliza los conocimientos médicos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento de enfermedades y rehabilitación de secuelas; el médico legista utiliza los conocimientos médicos para ayudar a resolver los problemas que plantea el derecho en temas relacionados a la medicina, a partir del estudio de indicios y evidencias. La función pericial es autónoma, por ello, los médicos legistas son responsables del desarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado Médico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Escuela del Ministerio Público (MP), responsable de su permanente proceso de capacitación.

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L a

GUÍA

p r e sElaborado

por: Comité de Expertos Fecha: 2010-2014 Firmas:

MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES Revisado por: Oficina de Control de Calid ad IML Fecha: 10-09-2014 Firma:

COPIA CONTROLADA N°

1.

OBJETIVOS

1.1

OBJETIVO GENERAL:

Código : Versión : 01 Fecha : 10/09/2014 Páginas : Del 07al 71

Aprobado por: Jefatura Nacional del IML Fecha: 05/10/2014 Firma:

ASIGNADA A:

Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto de elaborar informes periciales de valoración del daño corporal reflejadas en la determinación de los días de Atención Facultativa y los días de Incapacidad Médico Legal acorde a las exigencias de las normas legales vigentes en el Perú. 1.2

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1.2.1 Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por lesiones en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional, a fin de emitir el respectivo informe pericial. 1.2.2 Uniformizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuada elaboración del Informe o Dictamen Pericial. 1.2.3 Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidades operativas a nivel nacional. 1.2.4 Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos de valoración que deben seguir para establecer sobre el descanso médico legal resultante. 1.2.5 Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas m édico legales, para los operadores del Sistema de Justicia. 1.2.6 Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al Sistema de Administración de Justicia.

2.

BASE LEGAL:

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

Código Penal del Perú: D. Leg. 635. Código de Procedimientos Penales: Ley 9024. Código Procesal Penal: D. Leg. 638 Código del Niño y el Adolescente. Ley 27337. Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957. Protocolos de Procedimientos Médico-Legales, Aprobado por Resolución Administrativa del Titular del Pliego del M.P. Nº 523-97-SE-TP- CEMP. 2.7. Protocolos de Procedimientos Médico-Legales. Aprobado con Resolución Administrativa del Titular del Pliego del M.P. Nº 373-98-SE-TP-CEMP. 2.8. Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML. Aprobado con Resolución de Gerencia General Nº 213-95-MP-FN-GG. 2.9. Normas para la toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales.

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3.

ALCANCE:

La presente Guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritaj es médicos a solicitud de la autoridad competente.

Las recomendaciones referidas a la evaluación clínica Médico Legal y la valoración cuantitativa del daño corporal por lesiones, señalados en la presente “guía médico legal” son referenciales, no tienen carácter de estricto cumplimiento, éstas pueden variar de acuerdo a “criterio médico1,2,3”.

La presente guía es de uso exclusivo por el médico o profesional de la salud en los aspectos de su competencia, que realiza labores relacionadas a la Medicina Legal. No debe ser utilizado para: - Pretender validar, comparar, cuestionar o desestimar un acto médico legal, sin tener la formación médico legal acreditada correspondiente, por cuanto, la mala interpretación de los conceptos vertidos en la presenta guía puede conllevar a juicios valorativos errados. - Determinar la incapacidad para el trabajo; puesto que no es homologable con los días de reparación biológica que expresa la “Incapacidad Médico Legal”. - La valoración del daño psíquico, para ello existe una guía específica en el Instituto de Medicina Legal. - Para valorar el menoscabo de la capacidad global funcional de la persona, con fines de indemnización civil o en el ámbito de los seguros.

Modo de indagación y el marco conceptual determinante de las características del proceso del pensamiento médico. Ambos componentes posibilitan “la generación de hipótesis válidas y estrategias eficaces, de acuerdo a las circunstancias presentes y corroborables por la evolución y propia apreciación del paciente”. (Dresch Shirley Y. y Cols. Criterio Medico. Definición, Proceso y Evaluación (1ª Parte). Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45, 1

1998)

Para hacer un diagnóstico, el médico cuenta con sus conocimientos y habilidades clínicas, pero estas no son suficientes, porque existen muchas formas de llegar al diagnóstico y muchas de pasarlo por alto. Se necesita un método para aplicar el conocimiento y orientar la anamnesis y el examen físico. El razonamiento médico durante el diagnóstico puede ser descrito como un proceso dual, tiene un componente intuitivo que genera hipótesis utilizando asociaciones de memoria automáticas y depende fuertemente del conocimiento experiencial, y un componente analítico, que procesa esas hipótesis validándolas o descartándolas y cuando es necesario genera nuevas hipótesis utilizando el razonamiento causal. En los casos rutinarios, el sistema intuitivo encuentra el diagnóstico en forma rápida, pero sus conclusiones deben ser siempre revisadas por el sistema analítico. Ambos sistemas funcionan de manera complementaria y nos permiten hacer diagnósticos correctos la mayoría de las veces, a pesar de la complejidad de los problemas clínicos. (Luis Peña G. La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos. Rev Med 2

Chile 2012; 140: 806-810)

Colegio Médico del Perú. Código de ética y Deontología (2007). Art. 52° El acto médico es el proceso por el cual el médico diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona. El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico.

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4.

CONCEPTOS GENERALES:

4.1.

LESION, DAÑO.-

Lesión es cualquier alteración somática (física) o psíquica, que, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya sea en lo orgánico (anatómico) o funcional. Se define lesión corporal como la alteración, en la estructura anatómica que puede repercutir o no con limitación o menoscabo de la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos lesionantes en un determinado tiempo y espacio. El medio o acción que produce la lesión corporal es representado por una de las formas de energía; energía mecánica, física, química, físico-química, bioquímica, biodinámica y mixta. La reparación/restitución biológica de las lesiones (curación de lesiones) sigue un curso propio y variable, sujeto a la variabilidad biológica individual (capacidad de respuesta individual), puede evolucionar hacia: 1. Estabilización médico-legal de las lesiones que finalizan con la curación real y ad integrum de la lesión. Es el momento en el que se alcanza la sanación o curación de las lesiones, y que al no quedar secuelas es el equivalente a la curación clínica.4,5,6 2. Estabilización médico-legal de las lesiones que han evolucionado hacia la cronicidad o con secuelas. Producida la lesión, lleva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas y subjetivas), que conducen a un daño. El daño constituye un concepto jurídico indeterminado que el aplicador del derecho tiene que concretar, hace referencia al detrimento o menoscabo que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona (material e inmaterial ). MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL 7 Anatómicas: Las que afectan a cualquier tejido, órgano, aparato o sistema de la economía corporal, con independencia de su función. Funcionales: Afectan la función de cualquier tejido, órgano, aparato o sistema. Estéticas: Afectan la belleza, armonía y/o estimación de la persona. Morales: Son manifestaciones colaterales de la propia lesión o daño corporal, generalmente evidentes en la esfera psíquica. Extracorpóreas: Cuando la lesión corporal trasciende del propio cuerpo, derivando daños o perjuicios físicos o morales sobre personas o cosas. Si el daño es el detrimento, pérdida o menoscabo de un bien de la persona, sea material o personal, daño corporal es el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que integran su patrimonio biológico, somático, corpóreo o psicofísico, es decir la vida y la salud, daño corporal es pues, la pérdida o menoscabo que afecta a la integridad psicofísica de la persona. Hernández Cueto C. Valoración médico-legal del daño a la persona. Valoración del daño corporal. Tomo II: doctrina medicolegal de valoración de daños personales. Madrid: Colex; 2010. 5 Hernández Cueto C. Valoración medica del daño corporal. Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2001. 6 Vega Vega C., Bañon González R.M. Criterios de estabilidad lesional en la valoración del daño corporal. Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):36---38 7 Garcia-Blazquez Pérez Manuel. Garcia-Blazquez Pérez Cristina Mara. Nuevo Manual de Valoración y baremación del daño corporal. 20º edición. Editorial comares. Granada – 2013. 4

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Muchos de los autores clásicos 8,9,10 cuando se refieren a valoración médico legal del daño corporal, distinguen tres niveles del daño, los que han sido recogidos e incorporados tanto en la “Clasificación Internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías” de 1980, así como en la “Clasificación Internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud” del 2001. Nivel Lesional del daño: Referido a lo aspectos biológicos del daño, expresado en sus particularidades morfológicas, anatómicas, histológicas y fisiológicas. Nivel funcional del daño: Referido a la afectación de las capacidades físicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser humano, teniendo en cuenta la edad y sexo, independientemente del medio donde se encuentre. Nivel situacional del daño: Referido a la alteración de las actividades que realiza la persona en su vida diaria, familiar, social, de placer, de trabajo u otras, debido a la lesión (nivel lesional del daño) o a la alteración de la función corporal (nivel situacional del daño).

4.1.1 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES Tras una lesión, se ponen en marcha una serie de mecanismos biológicos destinados a reparar los tejidos lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de reparación biológica, sin necesidad de actuación externa. En otras ocasiones se requiere la ayuda médica o quirúrgica, para que mediante maniobras, tratamientos, intervenciones farmacológicas o quirúrgicas se llegue a la curación, se acorte el periodo curativo o se disminuye la posibilidad de secuelas. Cada lesión tiene un tiempo de curación, dicho proceso es dinámico, evolutivo y complejo, y varía en función de la naturaleza de la propia lesión, los recursos biológicos del individuo y la actuación médica sobre la lesión, este proceso de reparación biológica involucra:  Estadio de instalación  Estadio de reacción  Estadio de reparación  Estadio de consolidación

Si bien la variabilidad biológica individual de las personas influye en el proceso de reparación biológica, podemos considerar que existen unos límites habituales de tiempo de curación de lesiones, considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias específicas. Los límites habituales (promedio) de curación de lesiones se obtienen a partir del supuesto de que:  La naturaleza de la lesión está adecuadamente diagnosticada.  Los mecanismos defensivos del individuo son normales.  La actuación médica es correcta en la forma y el tiempo de curación.

Magalhães T (1998). Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Lesão, Função e Situação. Sua Aplicação Médico-Legal. Almedina, Coimbra. Hamonet C, Magalhães T (2001). Système d’Identification et de Mesure des Handicaps. Edit. Eska, Paris. 10 Criado del Rio Maria Teresa. Valoración médico Legal del daño a la persona. Valoración del daño corporal. Tomo II: Doctrina Médico legal de valoración de daños personales. Editorial Colex. 2010.

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En determinadas situaciones específicas, los tiempos promedio de curación de lesiones pueden acortarse, alargarse o puede producir secuelas no previsibles. En este caso el perito debe fundamentar el criterio médico con:  Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades, operaciones, accidentes).  Factores relativos a la edad de la persona lesionada.  Diagnóstico y tratamiento inicial. - Tratamiento a tiempo o a destiempo. - Elección de tratamiento. - Indicación de tratamiento. - Lugar donde se aplica el tratamiento.  Diagnóstico y tratamiento posterior.  Tolerancia y seguimiento del tratamiento.  Técnica quirúrgic...