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guia de valoracion, para cualquier patologia...

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CENTRO DE ESTUDIOS AMPARO DEL CASTILLO BACHILLERATO TECNICO EN ENFERMERIA GENERAL GUIA PARA LA VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERÍA DATOS BASICOS DE INGRESO

Nombre:(siglas) ________Edad________ Sexo__________ Fecha: _____________ Hora: _______ Teléfono: ____________ Domicilio: _________________________________________________ Procedente (Llego) de: Hogar solo_______ Hogar con familia: ____________Sin hogar: ________ Otro (especifique) Llegada: por su propio pie: ________otras: _____________________________ Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _____________________________ Antecedentes Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia, tanto médicos y/o quirúrgicos indicados ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ personales no patológicos, como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del nacimiento y/o su crecimiento: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Heredofamiliares: Edad y enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería. Padre: __________________________________________________________________________ Madre: __________________________________________________________________________ Hermanos: _______________________________________________________________________ Abuelos paternos: _________________________________________________________________ Abuelos maternos: ________________________________________________________________ Hijos: __________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE ENCUENTRAN PRESENTES EN LA VALORACION (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS) Y AMPLIAR O DESCRIBIR EN AQUELLAS QUE REQUIEREN ESPECIFICAR. 1. PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

a) Historia de su salud: Muy sano. ___ Regular: ___ Enfermizo: ___ Especifique: ______________ b) Como percibe a la persona en este momento: Bien: _____ Regular: _____ Mal: _____ c) Hábitos de cuidados bucodental 3 veces al día _____ 2 o menos _____ nunca _____ d) Hábitos de higiene general. Baño diario _____Cada tercer día _____ Otros:_________________ Cambios de ropa al bañarse _____ Cambio de ropa sin baño _____ Lavado de manos. Si___ No___ Antes y después de comer.Si___No___A veces___ Antes y después de ir al baño.Sí___No___A___ e) Consumo de tabaco ____________________Inicio de tabaquismo __________ años de fumador _______ tiempo sin fumar __________ Ingesta de bebidas alcohólicas _______________________ tipo y cantidad: al día ___________a la semana __________al mes__________ lo dejó (fecha) ____________tiempo que consumió: ___________ Nunca ______________ Otras sustancias: no__________ si___________ especifique _______________________________ Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) _______________________________ Asistencia a revisión médica ________________________________________________________ Revisión dental Si ____ Periodicidad ______________ No ____ Motivos ____________________ Realización de ejercicio o deporte (especifique) _________________________________________ Lic. Enf. Veronica Ivon Lopez Arévalo Fundamentos de Enfermería I

Tratamiento actual ________________________________________________________________ f) Condiciones de la vivienda. Material de construcción: Concreto ____ Lámina ____ Otros ______ Número de habitaciones ______ Usos ________________ Ventilación natural ____ artificial _____ Iluminación natural _____ artificial _____ Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje _____ fosa séptica _____ letrina _____ otro ______________________ Ubicación del sanitario. Afuera de vivienda _____ distancia de la toma de agua de la vivienda: _____ mts. Aseo diario de la vivienda _____ Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) _____ especifique _____________________________ Medidas de control de vectores: ________________________ Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda. Cuáles y cuantos: ________________ ___________________________ 2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Dieta y/o complementos específicos. Número de comidas al día _________ menú típico (especificar tipo y cantidad) Desayuno

Comida

Cena

Entre comidas

Alimentos que desagradan: __________________________________________________________ Ingesta de líquido al día _____________ especificar tipo y cantidad _________________________ Apetito Normal _____ Aumentado _____ Disminuido _____ Náuseas _____ Vómitos _____ otros ____________________ Variaciones de peso (últimos seis meses) no____ aumento _____Kg. Disminuyó _____Kg. Dificultades para la deglución. No_____ a sólidos_____ a líquidos_____ Problemas piel y/o cicatrización. Sí _____ No _____ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique _______________________________________________________ Presencia de dolor abdominal _____ agruras _____ distensión _____ sonda nasogástrica _____ gastritis _____ Nutrición parenteral-enteral _____ gastrostomía _____ otro ___________________ 3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día __________ Color __________ Consistencia _______________ Estreñimiento_____ Diarrea_____ Hemorroides_____ Sangrado_____ Ostomías __________ Incontinencia _____ Flatulencia ____ Ingesta de fármacos _____________ Hábitos de evacuación urinaria. Frecuencia diaria ____________________ Distensión vesical _____ Dolor _____ Ardor_____ Prurito_____ Retención_____ Incontinencia_____ Nicturia_____ Sangre _____ Color _______________ Olor _______________ Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: ____________________________________________________________________________ 4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Cansancio al realizar actividades cotidianas (caminar, subir escalones, respirar, agacharse) especifique_______________________________________________ Palpitaciones, taquicardia, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que realiza) especifique: ________________________________________________________________________________ Lic. Enf. Veronica Ivon Lopez Arévalo Fundamentos de Enfermería I

Ha sentido cambios en patrón respiratorio especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, y a que distancias) ___________________________________________ Cambios en estado vascular periférico, especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, venas varicosas, red venosa alterada, parestesias etc.) ________________________________________________________________________________ Referencias de cambios neuromusculares, especifique: (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, esguinces, etc.)___________________ ___________________________________________ En los tiempos libres qué actividades realiza: Recreativas__________________ Domésticas__________________ otras____________________ ________________________________________________________________________________ 0=Independiente 1=Con aparato auxiliar 2=ayuda de otros __________3=Ayuda de otros y equipo 4=dependiente/incapacitado_______________________ 0

1

Baño/Higiene Comer/beber Vestirse/arreglarse Evacuación: Intestinal Vesical Caminar Limpieza/Arreglo del hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en cama Trabajar

2

3

4

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda.

5.- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

Horas de sueño nocturno_______________ Horario de sueño______________ Siesta ___________ Apoyos para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) ____________________________________ Presencia de cambios de humor_____ Bostezos_____ Ojeras_____ Otros_____________________ 6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO

Especifique derecho, izquierdo o ambos. Audición: Normal_____ Alteración_______________ Sordera_____ Zumbidos_____ Dolor_____ Tipo de dolor____________________ Tratamiento del dolor_______________________________ Razón que provoca la molestia_______________________________________________________ Aparatos auditivos ________________________ Vértigo: Si_____ No_____ Visión: Normal______ Alteración____________________________________________________ Ceguera_____ Lentes_____ Lentes de contacto_____ Utiliza ambos_____ No utiliza ninguno_____ Olfato: Problemas para distinguir olores: Sí_____ No_____ Razón__________________________ Memoria: Sin problema aparente_____ Alteración (especifique)____________________________ Orientación: Intacta __________ alteración____________________________________________ Lenguaje: Cambios en tono de voz_____ Fluidez al hablar_____ Nerviosismo_______________ Alteraciones______________________________________________________________________ Lic. Enf. Veronica Ivon Lopez Arévalo Fundamentos de Enfermería I

Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, haciendo)___________________________ Dificultad para tomar decisiones: No_____ Si_____ Razón________________________________ Tacto: Cambios en sensibilidad (frío y calor) _____________________________________ Nota: si se observa desorientado: reporte y considere “riesgo de lesiones o accidentes” 7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO.

Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad: _________________ ________________________________________________________________________________ Económicas_____ De autocuidado___________________ De empleo_____ Apariencia física_____ Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste__________________________________________ Estado de ánimo que se percibe al momento de la entrevista________________________________ Preguntar cuál es su estado de ánimo en este momento____________________________________ Descripción como persona (alegre, seria, temerosa, optimista, etc.) __________________________ ___________________________ Como la describen los demás_____________________________ Conformidad con lo que es: Sí_____ No_____ Especifique_________________________________ Pérdida de interés por las cosas. Si_____ No_____ Especifique_____________________________ Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si_____ No_____ Razón______________________ ________________________________________________________________________________ Pérdidas y/o cambios importantes en el último año _______________________________________ Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento _______________________________________ 8.-PATRÓN DE ROL RELACIONES

Profesión y/o ocupación_________________________________ Situación actual: empleado_____ desempleado_____ incapacidad temporal_____ (razón)_________ pensionado_____ jubilado_____ Vive con: conyugue_____ solo_____ vecinos_____ amigos_____ familia_____ otro____________ No. de miembros__________ especifique: edad, sexo y ocupación___________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Papel que desempeña en la familia: dependiente_____ proveedor_____ cuidador principal_____ problema por ello ______________________________ Dificultad para comunicarse____________ Con quién, y a qué lo atribuye________________________________________________________ Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____ No_____ Especifique_____ ________________________________________________________________________________ Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. Sí_____ No_____ especifique___________________ Referencia de amistades: Sí_____ No_____ especifique___________________________________ 9.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si_____ No_____ Sin vida sexual activa_____ Ciclo menstrual regular_____ irregular_____ Satisfecho con el número de hijos procreados Sí_____ No_____ Esterilidad_______________ Adopción_______________________ Prácticas de autoexamen mamario mensual. Si_____ No_____ Examen cérvico vaginal/prostático. Si_____ No_____ Fecha del último_______________ Problema detectado____________________ ________________________ Fecha del resultado _______________ Presencia de flujo vaginal Si_____ No_____ Especifique______________________________ Embarazada Si_____ No_____ Fecha probable de parto_______________ Gestas______ Partos______ Cesáreas______ Abortos______ Menarquía_______________ Menopausia____________ Andropausia __________ Lic. Enf. Veronica Ivon Lopez Arévalo Fundamentos de Enfermería I

Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ Especifique (uso de condón, una pareja, abstinencia total) __________________________________________________________________________ Uso de algún método de planificación familiar: Sí_____ No_____ Cuales_____________________ ________________________________________________________________________________ 10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto, ira, molestias físicas etc.) ______________ ________________________________________ Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira (beber alcohol, leer, comer, etc.) _________________________________________________ Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés___________________________________ Toma medicamentos___________________________ tratamiento__________________________ 11.-PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

Cree en alguna religión. Si_____ No_____ Cual____________________ Practica su religión_____ Restricciones por su religión ___________________________________________ Valores morales más importantes __________________________________________________________________ _________________________________________________ Práctica sus valores______________ II SECCION EXAMEN FISICO Peso_______Kg Talla_______mts IMC_______________ Circunferencia abdominal________cm Temperatura: _______°C TA: ______/______ FC: _______ FR: _______ 1.- Aspecto general: Edad real__________ edad aparente__________ Aliñada__________ Fascies de dolor______ Angustia______ Otro_________________________________________________ Estado de conciencia: alerta______ inconciencia______ Coolaborador______ Postura adoptada: Libre______ Erguida______ Semierguida______ Movimientos repetitivos____________________ Observaciones____________________________________________________________________ Edema. Si_____ No_____ lugar y expansión__________________________ Cambios de coloración de la piel_________________________________ donde_________________________ Cabeza: cuero cabelludo, hidratado_____ pediculosis_____ caspa_____ prurito______ zonas de molestia____________________ pupilas isocoricas_____ anisocoricas_______________________ reflejo pupilar__________ Diametro pupilar (ambos)_______________ Alteraciones en cabeza (Protuberancias, hundimiento, heridas, etc.) ____________________________________________ Mucosa bucofaríngea íntegra Si_____ No_____ Color_______________ lesiones Si_____ No_____ Cuales____________________________________ Piezas dentarias, postizas__________ prótesis_____ desdentado_____ Higiene adecuada Si_____ No_____ Halitosis_____ otro________ Cuello con alteraciones_____________________ Ganglios linfáticos inflamados Si_____ No_____ Abdomen: plano_____ globoso_____ simetría Si_____ No_____ Masas Si_____ No_____ Dolor__ Región_________________ Intensidad___________________ tipo de dolor__________________ Distensión: Si_____ No_____ Ruidos peristálticos presentes_____ Otros_____________________ (visceromegalias, cicatrices, ostomías, etc.)____________________________________________ Miembros inferiores/genitales observaciones____________________________________________ _______________________________________________________________________________ Lic. Enf. Veronica Ivon Lopez Arévalo Fundamentos de Enfermería I

Inspección y auscultación de estado respiratorio: Frecuencia respiratoria______ X' Ritmo y amplitud_____________________________________ Movimientos respiratorios: Expansión torácica. Si_____ No_____ Describir_______________ Alteraciones: _____________________________________________________________________ (asimetría, disosiación, tiros intercostales, etc.) __________________________________________ Auscultación de campos pulmonares: sonidos vesiculares__________________________________ Bronvesiculares____________________________ Bronquiales_____________________________ sibilancias____________________ Roncus____________________ Otros____________________ Tos: Si_____ No_____ seca o productiva____________________ Color de flemas_____________ Inspección y palpación de red venosa: Pulso ____________________ Frecuencia______ X' Ritmo____________ Amplitud____________ Alteraciones: _____________________________________________________________________ Tensión arterial ______/______mmhg Alteraciones______________________________________ Telangiectasias_____ Ubicación ________________________ Varicosidades Si______ No______ Ubicación___________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

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