Valoracion en Fisioterapia - Apuntes - Valoracion - Apuntes, temas 1 - 18 PDF

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TEMA1. LA HISTORIA CLÍNICA FISIOTERÁPICA. Concepto de la historia clínica. Obtener y registrar de forma sistemática una serie de datos de los individuos que requieren atención sanitaria para tratar de determinar la localización y la importancia del deterioro sufrido. Doble exigencia. Servir como base para establecer los objetivos y seleccionar los medios terapéuticos reactualizándose para decidir la conducta a seguir. Constituir un conjunto de datos cuantitativos y cualitativos suficientes por sí mismos que permitan el intercambio de información en el caso de un equipo terapéutico. Método científico. Observación + hipótesis + experimentación + ley científica. Valoración / Evaluación. La valoración es una actividad altamente cualificada cuyo dominio deriva del conocimiento y de la experiencia práctica y es un hecho puntual y determinado. La evaluación es un hecho longitudinal en el tiempo y se basa en una serie de valoraciones periódicas. Criterios óptimos para una valorización normalizada. - Intimidad visual y auditiva (discreción). - Organización en la valoración (sistemática). - Tiempo (no debe condicionar la valoración). - Proceso continuo. - Aproximación holística (global, como persona en toda su totalidad). - Pluralidad de problemas (elaborar una lista de problemas para establecer prioridades). - Enfermedad/ Discapacidad. Evaluación analítica: estudio por separado de las diferentes estructuras orgánicas (piel, músculo...) haciendo referencia a su estado normal y sin establecer relaciones entre ellas. Evaluación funcional: utiliza las interrelaciones entre las diferentes estructuras para determinar el grado de autonomía, potencial de actividad y de integración socioprofesional del individuo. Pérdida de función.

Los signos y síntomas necesarios para el diagnóstico de la discapacidad no son los mismos que se requieren para el diagnóstico de la enfermedad (en algunas ocasiones van unidos como en las enfermedades cardiacas).

Tipos de evaluación: - Evaluación Pasiva: realizada por el explorador. - Evaluación Activa: realizada por el paciente. - Evaluación Estática: sin movimiento. - Evaluación Dinámica: con movimiento. - Evaluación Actual: de forma puntual. - Evaluación Provisional: de forma futura. Primera valoración será la más completa mientras que las valoraciones sucesivas parciales serán más cortas y puntuales. Elección del tratamiento en función de los resultados de la evaluación como objetivo. Historia clínica fisioterápica distinta y complementaria de la historia clínica. En el proceso de atención al paciente el fisioterapeuta actúa fundamentalmente en la fase de tratamiento. El terapeuta primario: en algunos países el terapeuta asume la responsabilidad del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento poseen cobertura legal a diferencia que en España. Remitido por el médico para valoración y diagnóstico. El diagnóstico fisioterápico no debe entrar en competencia con el diagnóstico médico que le precede obligatoriamente. El médico estudia y denomina la patología. El especialista en rehabilitación y medicina física lleva a cabo un análisis completo de la persona, considerando todos los sistemas vitales y todas las funciones para finalizar con una prescripción. El fisioterapeuta identifica las disfunciones sobre la base de las informaciones obtenidas (historia de la enfermedad, signos, síntomas, exámenes y test). El diagnóstico fisioterápico es un proceso de análisis de las definiciones y discapacidades observadas y/ o estudiadas. Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional cuyas deducciones permiten establecer la actuación o el programa de tratamiento en función de las necesidades observadas. Historia clínica fisioterápica SISTEMÁTICA. Datos administrativos o de filiación son muy importantes, sistemática de registro (datos personales). Prescripción médica, es imprescindible para poder aplicar las técnicas terapéuticas: Contenido de la prescripción: Diagnóstico nosológico. Indicaciones.

Contraindicaciones. Prioridades. Región a tratar. Número de sesiones. Técnica a utilizar en algunos casos. Fases de la historia clínica fisioterápica. Observación. Interrogatorio y entrevista (anamnesis, examen subjetivo) Exploración (valoración, examen físico y objetivo): pruebas y test (fiables, sensibles, válidos y sencillos). - Partes o técnicas exploratorias: inspección, palpación, percusión y auscultación. ¿Qué espera el paciente? ¿Qué esperamos nosotros? Normas de actuación en la relación con el paciente. Respetar los principios éticos, normas deontológicas, ley de protección de datos. Aspecto externo y actitud. Entorno agradable. Vocabulario. Escuchar. Modo de preguntar. Evitar juicio de valores. Registro. Requerimiento legal y profesional. Importancia: Documento legal Comunicación e información. Resultados, control del seguimiento. Investigación o evaluación. Enfoque de Weed: registro orientado a problemas. Fase 1: Historia + exploración + pruebas = diagnóstico. Fase 2: Lista de problemas (diagnóstico nosológico + deterioro funcional, físico, social, vocacional y psicológico). Fase 3: Tratamiento específico para cada problema. Fase 4: Valoración periódica del paciente para observar la efectividad de cada plan y alteración según el progreso de la enfermedad.

TEMA 2. VALORACIÓN DEL DOLOR. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial que se describe de acuerdo con el tipo de lesión. Es necesario como señal de alerta. Es el síntoma presente en la mayoría de las patologías como hallazgo fundamental. Es algo que no se puede observar (inflamación, moratón) pero no se puede medir, es algo subjetivo. Signo: hallazgo clínico observable en un paciente (inflamación, cambios de Tª). Síntoma: hallazgo clínico no objetivable, no se puede medir ni ver. Tipos de dolor. El dolor agudo cumple una función, es autolimitado o susceptible de más fácil tratamiento. El dolor crónico se convierte en sí mismo en una patología y su tratamiento es difícil por la complejidad de sus mecanismos. Se diferencian por su curso y su fisiopatología. El dolor agudo es una consecuencia de una estimulación nociceptiva, debido a un daño tisular, su desarrollo es paralelo al curso temporal de la lesión causal, si no hay complicaciones desaparece con la lesión que lo originó. El dolor crónico según Bónica es el que persiste al menos un mes más que la lesión causal. Fisiopatología. Agente nocivo produce un daño tisular que produce la liberación de sustancias alógenas que estimulan los receptores periféricos por las vías aferentes. Se procesa la información en el sistema nervioso central (médula espinal y encéfalo) que a través del control modulador por las vías eferentes se manda la respuesta motora y los componentes emocionales. Sistema periférico 1- Nociceptores: fibras A delta y C cutáneas, musculares y articulares, fibras amielínicas inespecíficas a nivel visceral. 2- Reflejo axónico: vía dolorosa producida por un estímulo externo y pasa a la médula y es devuelto sin pasar por el SNC (reflejo rotuliano). 3- Vías centrales o aferentes del dolor: 1º neurona en ganglio raquídeo, 2º neurona en asta posterior medular. Se produce una modulación espinal segmentaria por las vías ascendentes a centros bulbares y talámico que desemboca en la corteza sensitiva con aspectos afectivos.

Formas de dolor por su origen. Dolor somático: piel, músculos, articulaciones y huesos. Sensaciones claras y precisas cuanto más superficial es. Dividido en superficial y profundo. Dolor visceral: órganos internos. A veces hay dolor sin lesión (acidismo) y lesión sin dolor (infartos silentes). Vago, mal localizado, a veces referido a zonas lejanas cutáneas. Dolor referido: a distancia del origen. Distribución segmentaria, esclerotomas (huesos), dermatomas (piel), miotomas (músculos). Dolor local a presión en la zona del dolor. Dolor nociceptivo: Por estímulos o lesión somática o visceral (todos los no neuropático). Dolor neuropático: Por lesión del sistema nervioso central o periférico. Pautas para la anamnesis del síntoma dolor. 1. Notas espaciales. ¿Dónde? Topografía del dolor. Extensión del área dolorosa (localizado o extenso). Irradiación del dolor (recorrido doloroso). 2. Notas temporales. Antigüedad ¿desde cuándo? Duración: crisis (comienza y termina rápido), brotes (con lentitud en el tiempo), continuidad. Frecuencia (¿cada cuánto ocurre?). Calendario (épocas). Horario (franja horaria, mañana, tarde, noche, madrugada…) Ritmo evolutivo, progresión, regresión, estabilización. 3. Aspecto cuantitativo. Intensidad: valoración subjetiva Intentamos dar objetividad al valorar aspectos como la actitud antiálgica (posiciones para mitigar el dolor), cortejo vegetativo (dolores intensos, temblor, tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, sudoración, cefalea), interferencia en su vida (AVD), uso de analgésicos, empleo de escalas. 4. Relación intensidad- tiempo. Curva del dolor (el crónico tiene altibajos, preguntar cuando es más intenso, horario, calendario). 5. Notas cualitativas. Carácter o matiz subjetivo (descripción del dolor por parte del paciente, calambre, pinchazo, calor, hormigueo, presión). 6. Circunstancias del dolor. Influenciabilidad, circunstancias agravantes o de alivio. Influencia del dolor sobre todo el organismo; cortejo de signos y síntomas asociados (cortejo vegetativo).

Patrones dolorosos físicos. Dolor cefálico Cefalea vascular Cefalea tensional muscular Dolor torácico Dolor pleural Dolor coronario Tronco y extremidades Dolor osteo-articular Dolor neurálgico Dolor vascular, isquémico. Medida del dolor. Experimentación animal Clínica humana 1) Métodos verbales: a. Entrevista clínica poco estructurada y abierta con el paciente. b. Auto-informes muy estructurados: i. Escalas cuantitativas o de intensidad verbal, numérica y analógico-visual. ii. Escalas estandarizadas más completas (Mc Guil). iii. Test estandarizados de personalidad y psicopatológicos sobre todo en dolores crónicos. c. Autor registros, diario del dolor sobre todo para pacientes crónicos, para anotar cuando y de qué manera era el dolor, como lo trató para que desapareciera. 2) Evaluaciones fisiológicas del dolor: a. Respuesta del Sistema Nervioso Autónomo, temperatura corporal y frecuencia cardiaca. b. Patrones electromiográficos. c. Potenciales evocados. d. Determinación de opioides endógenos, el organismo libera sustancias para luchar contra el dolor. 3) Evaluaciones conductuales: Técnicas de observación: a. Existen escalas para recoger estas conductas como quejidos, muecas, posturas, ingesta de medicación, absentismo laboral.

TEMA3. SISTEMÁTICA DE VALORACIÓN DE APARATOS CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO. 1) APARATO CARDIOVASCULAR. Ciclo cardiaco: acción que desarrolla el corazón para mantener la circulación sanguínea y se manifiesta por el latido cardiaco. Sístole: contracción de las cavidades cardiacas vaciando su contenido. Diástole: relajación de la pared rellenándose su contenido. Circulación sanguínea: - Circulación mayor: la sangre va desde el ventrículo izquierdo hasta la aurícula derecha. La sangre sale del ventrículo izquierdo por la aorta que se va ramificando dando vasos cada vez más pequeños hasta formar los capilares donde se produce el intercambio gaseoso y de nutrientes en los tejidos, pasando la sangre de ser oxigenada en su parte arterial a ser desoxigenada en su parte venosa. - Circulación menor: va desde el ventrículo derecho por la arteria pulmonar y se divide en dos una para cada pulmón, hasta desembocar en las redes capilares que rodean los alvéolos, aquí se produce el intercambio: la sangre con dióxido de carbono pasa a ser oxigenada. Interrogatorio. Síntomas y signos locales, anterógrados (déficit de flujo, no llega sangre) y retrógrados (la sangre llega a su destino pero no regresa al corazón) Disnéa: sensación de dificultad respiratoria o necesidad de aumento del ritmo respiratorio. Aumenta la profundidad de la respiración. Sería un síntoma porque es una sensación del paciente. ANTEROGRADO. Dolor precordial: revela enfermedad cardiaca, coronaria o peri-cardíaca. Diagnóstico diferencial con otros dolores torácicos (infarto, angina de pecho). ANTEROGRADO. Palpitaciones: consciencia de la actividad cardiaca. Latidos irregulares, rápidos o lentos. Pueden acompañarse de dolor torácico o cortejo vegetativo (sudoración, temblor, cefalea). ANTEROGRADO. Síncope: pérdida de consciencia brusca, breve y transitoria por disminución del flujo cerebral. Es un signo. ANTEROGRADO. - Origen cardiaco-trastornos del rimo; obstrucción del flujo ventricular (arritmias). - Origen no cardiaco (son la mayoría) vaso-basal, ortostático (relativo a la posición de pie), isquemia cerebral transitoria (glucemia, cambios de temperatura). Dolor o calambres en piernas-claudicación, por mal aporte de sangre a los músculos periféricos. Distinguir de los calambres musculares. ANTEROGRADO. Edema: Acumulo de líquido en el espacio intersticial (EIS). El de origen cardiaco tiene localización maleolar o pre-tibial. Si es grave ascitis (liquido dentro del abdomen) o anasarca (afecta a todo el cuerpo del individuo, se da por insuficiencia vascular crónica, generalizado). Se comporta como un cuerpo plástico y se denomina fóvea. RETROGRADO

Tos: puede ser un signo cardiaco aunque el más típico es de origen respiratorio. Hemoptisis: esputo recubierto de sangre proveniente de las vías respiratorias (hipertensión pulmonar). Fatiga: signo anterógrado. Afecta a los músculos. Astenia: signo anterógrado. Que afecta a todos los órganos (cansancio general). Oliguria: signo anterógrado, emisión de orina por debajo de lo normal. Insomnio: signo anterógrado, que afecta al sistema nervioso central. Cefalalgia: signo anterógrado que afecta al sistema nervioso central (dolor de cabeza). Cianosis/ Palidez: alteración en la coloración de la piel y las mucosas. En el caso de la cianosis la piel se pone de color azul (debido al incremento de la hemoglobina reducida) y en la palidez, blanca (no llega sangre). La cianosis se relaciona con la disnea. Examen objetivo. Inspección:

Valorar alteraciones, modificaciones en la forma de la región precordial. Latidos y pulsaciones anormales (sínfisis pericardio, donde el pericardio está pegado al corazón y al tórax, y hace que el tórax acompañe los movimientos a la vez que los del corazón). Lo normal de 60 a 100 pulsaciones por minuto, una bradicardia seria un número menor de pulsaciones de lo normal en reposo y una taquicardia seria un número mayor de lo normal en reposo. Ingurgitación de venas yugulares (indica un obstáculo en la entrada a la aurícula derecha provocando su incremento). Signos de mala perfusión (cianosis/ palidez). Signos de éxtasis vascular (edema). Signo del choque de la punta del corazón: en el latido se levanta la punta del ventrículo izquierdo y golpea contra la pared torácica, se nota en el 5º espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular, justo debajo de la mama. Palpación. Percusión. Auscultación: Tonos o ruidos cardiacos normales: - 1º tono: tono sistólico. Se produce cuando se cierran las válvulas (tricúspide y mitral) aurícula-ventriculares y se produce una brusca expulsión de la sangre. Es un ruido no desdoblado al que le sigue un silencio. Sístole ventricular. 2º tono: tono diastólico. Se produce con el cierre de las válvulas sigmoideas (aórtica y pulmonar) y es seguido de un silencio más largo, diástole ventricular. - 3º tono: tono proto-diastólico. Llenado rápido de los ventrículos. Normalmente no es audible y no es patológico. - 4º tono: tono auricular. Sístole auricular. Indica patología si es audible. Técnica de auscultación: estetoscopio (membrana y campana). Se coloca en los focos de auscultación. Los tonos son más audibles en espiración y al cesar la respiración (aguantar el aire). El primer tono se escucha mejor en la punta del corazón y el segundo tono en la base del mismo. Soplo cardiaco: cierre o apertura incompleta de una válvula del corazón. Tensión arterial: - Alta, sistólica (expulsión de sangre): 14 aproximadamente. - Baja, diastólica (llenado de sangre) 7 aproximadamente.

Focos de auscultación: - Foco aórtico: 2º espacio intercostal derecho, junto al esternón. - Foco pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo junto al esternón. - Foco tricúspide: 4º espacio intercostal derecho en la base del apéndice xifoides. - Foco mitral: 5º espacio intercostal en la línea media clavicular. Exploración vascular. 1) Sistema venoso: - inspección: varices (son dilataciones de los vasos venosos superficiales), signos de estasis o remansamiento de sangre (edema). - Palpación: pulso venoso, normalmente no es palpable. - Auscultación: solo se oye en estados patológicos (en las yugulares se pueden oír soplos). Signos de trombosis venosa: Obstrucción del calibre de una vena de forma parcial o total por grasa en su luz. Cuando se produce en zonas periféricas se observa que tiene la pierna inflamada, enrojecida y caliente y dolor en la pantorrilla. Situación de urgencias. - Pruebas clínicas. Maniobra de Homans: valorar la presencia de trombosis de las venas de las piernas. o Procedimiento: el paciente se encuentra en decúbito supino. El clínico levanta la pierna afectada extendida y efectúa una rápida flexión dorsal del pie con la articulación de la rodilla en extensión. El mismo procedimiento se llevará a cabo con la rodilla flexionada y palpando simultáneamente la pantorrilla. o Valoración: si durante la flexión dorsal aparece dolor en la pantorrilla, con la rodilla tanto en extensión como en flexión, es indicativo de trombosis. La aparición de dolor en la pantorrilla durante la extensión también puede deberse a alteraciones de los discos intervertebrales (síntomas radiculares) o a contracturas musculares.

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Prueba de Trendelenburg: valora la presencia de varices en el muslo y examina la función de la vena safena menor (externa) y de las venas perforantes. o Procedimiento: el clínico rellena las venas dilatadas mientras el paciente se encuentra con la pierna levantada y en decúbito supino. Con una venda comprensiva comprime la vena safena mayor (interna) por debajo de su unión con la vena femoral, cerca del ligamento inguinal, y pide al paciente que se levante. o Valoración: si tras 30 segundos en bipedestación las varices se llenan lentamente o permanecen colapsadas y, por el contrario, después de desaparecer la congestión se vacían en pocos segundos (desde la parte proximal), hay una insuficiencia valvular de la vena safena y suficiencia de las venas perforantes. Así mismo, el llenado relativamente rápido desde la parte distal se produce cuando las venas perforantes son insuficientes o la anastomosis con la vena safena menor (externa) es insuficiente. En el llenado rápido de la varices desde la parte distal, así como tras desaparecer la comprensión desde la parte proximal, tanto la vena safena mayor (interna) como la unión con el sistema venoso profundo son insuficientes.

2) Sistema arterial: -

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Inspección y palpación: o Pulso: características (existencia, frecuencia, ritmo, amplitud, igualdad, simetría, diferencias entre un lado u otro...). o Presión arterial, nos indica de cómo funciona el corazón y los vasos. o Auscultación carótida, borde interno del músculo esternocleidomastoideo. Signos de oclusión aguda (trombosis o embolias): palidez, cianosis, gangrena (muerte celular por falta de oxígeno). Frialdad ausencia de pulsos distales, gran dolor. Signos de insuficiencia arterial crónica: trastornos tróficos (pérdida de vello), cambios de color y finalmente ulceración (desaparece la piel) y gangrena. Claudicación en intermitente en artereopatías de curso crónico ya que el paciente indica un dolor fuerte en las pantorrillas al andar o al realizar una actividad física y esto le obliga a pararse hasta que se le pase el dolor.

2) APARATO RESPIRATORIO. Interrogatorio. -

Disnea: Sensación de dificultad respiratoria o necesidad del aumento del ritmo respiratorio. o Subjetiva (solo lo nota el paciente). o Objetiva (notada también por el clínico). o Continua (afecta permanentemente). o Paroxística (discontinua, ataques de asma). o Grados: leve (poco frecuente en un gran esfuerzo), moderado (pequeños esfuerzos), reposo y en ortopnea (no to...