4. Síndromes pós-gastrectomias PDF

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Resumo de CAD....

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Caso clínico – Síndromes pós-operações gástricas Anotações da aula

No início o que predominava era a gastrectomia. Depois foi percebido que o nervo vago tinha grande influência na secreção gástrica, assim uma vagotomia seria mais benéfica do que uma ressecção do estômago. Cx no estômago era a mais comum há algumas décadas, hoje a cx que predomina é a colecistectomia. Hoje cx no estômago é por câncer ou obesidade, basicamente.

Paciente 1 Homem de 36 anos, refere náusea, vômito, cólica abdominal difusa e diarreia alguns minutos após as refeições. Associado com palidez, cefaleia, palpitação, sudorese. Hx de operação de Capella há 6 meses. Cx de Capella é uma cx bariátrica que consiste em cortar o estômago, de modo a fazer uma restrição estomacal, associado a um by-pass intestinal.

Hipóteses diagnósticas Na sutura do restante do estômago com o intestino, pode haver uma estenose. Porém, não encaixa com o quadro de diarreia. Síndrome de Dumping (esvaziamento gástrico rápido) é pela rápida passagem do alimento para o duodeno ou jejuno. O piloro tem um papel importante: quando o estômago se enche, o piloro fecha para que o alimento se misture, adeque o pH e seja liberado para o intestino de modo lento. Assim, quando o piloro é alterado, esse esvaziamento pode ser rápido demais e com o alimento sem estar preparado adequadamente para o ambiente intestinal. Isso gera esse quadro com diarreia, dor e vômito.

Gastrectomia B1 é quando corta um pedaço do estômago e anastomosa o duodeno no coto gástrico. A B2 é quando tira um pedaço e anastomosa o coto gástrico com o jejuno. A síndrome de Dumping pode ser precoce (10-30 min após se alimentar) ou tardia. Assim, essa passagem rápida de quimo hiperosmolar para o duodeno ou jejuno causa desvio de líquido para a luz intestinal, causando assim sintomas gastrointestinais e vasomotores. Quanto a síndrome de Dumping precoce, os sintomas gastrointestinais são sensação de plenitude epigástrica, náusea, vômitos, cólica abdominal e diarreia. Os sintomas vasomotores que ocorrem são tontura, desmaio, palidez, rubor, visão turva, taquicardia, sudorese e cefaleia. Não há um exame que dx a síndrome. Deve-se eliminar os outros possíveis problemas. É preciso fazer endoscopia para eliminar outras doenças como estenose e úlcera de boca anastomótica. Além disso, faz o estudo do esvaziamento gástrico com gastroisótopos. É o melhor exame para detectar a doença. É dado uma quantidade certa de alimento misturada com radioisótopos e analisa-se o trajeto e tempo de esvaziamento. Porém, não é sempre feito, pois há muita variabilidade entre os indivíduos. O que é realizado mais comumente é o teste provocativo, quando o paciente vai Nag Nagyla yla B Barr arr arros os – 15.1

testando se alimentar em quantidades menores e, em outras ocasiões, grandes porções de alimentos hiperosmolares, sempre observando a repercussão disso no quadro clínico.

Tratamento Não há um medicamento que resolva a síndrome de Dumping. O mais importante são as medidas dietéticas e informar o paciente. Evitar comer alimentos hiperosmolares e comer em porções menores, mais vezes ao dia. Fazer tratamento sintomático com antiespasmódicos e sedativos. A octreotida é um análogo da somatostatina, que inibe a produção de vários hormônios, diminuindo vários sintomas. Além disso, a octreotida também diminui a vascularização, sendo útil para diminuir sangramento no TGI. É um medicamento muito usado em fístulas, pois ajuda a fechá-la mais rápido.

Paciente 2 Paciente com 35 anos, úlcera perfurada, fez gastrectomia BII. Pós operatório correu bem. Após um tempo, por volta das 15h tinha crises com taquicardia, sudorese e fraqueza.

Diagnóstico O paciente apresenta síndrome de Dumping tardia. Há rápida absorção de glicose, hiperglicemia e consequente liberação excessiva de insulina. Isso gera hipercorreção da hiperglicemia, gerando uma hipoglicemia reativa 2-3 horas depois de se alimentar. Há liberação de catecolaminas que causam sintomas vasomotores.

O dx diferencial de insulinoma e obesidade é difícil, pois o insulinoma também causa hipoglicemia reativa e faz com que o paciente coma mais para evitar esses episódios, fazendo com que ele engorde mais. O diagnóstico é feito fazendo a medida da glicemia.

Tratamento Devem ser feitas medidas dietéticas e octreotida. Pode ainda ser feito tratamento cx.

Síndrome da alça aferente Quando faz gastrectomia BII, tira o duodeno e faz anastomose no jejuno. Essa síndrome é causada pela obstrução da alça aferente ou de sua anastomose com o estômago. Essa obstrução pode ser causada por acotovelamento, hérnia interna, volvo da alça aferente, estenose da anastomose, intussuscepção jejunogástrica. Pode ser aguda ou crônica.

Manifestações clínicas Quando é aguda, ocorre no pós op imediato. Há dor e distensão da alça pela estenose. Há dor, taquicardia, náuseas, vômitos sem bile (bile não passa pela estenose). Pode haver hipotensão e choque. Menos de 1/3 apresenta massa palpável. Pode haver ruptura do coto duodenal. Se romper, causa fístula grave.

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Tratamento Faz a conversão Y de Roux + vagotomia troncular. Corta a estenose e anastomosa mais abaixo. Porém, isso faz com que haja grandes chances de ocorrer úlcera de boca anastomótica, já que o jejuno não é preparado para receber ácido (a vagotomia troncular diminui essa chance).

Crônica A obstrução é parcial e intermitente. Há distensão da alça aferente, o aumento da pressão intraluminar supera a obstrução, resultando em vômito biliar em jato, sem alimentos, e melhora dos sintomas. O tratamento é o mesmo, conversão Y de Roux + vagotomia troncular.

Gastrite alcalina Pode ocorrer após piloroplastia, gastrectomia BI ou BII ou gastrojejunostomia. A clínica é dor epigástrica, vômito bilioso e sem relação com ingestão de alimentos, anemia ferropriva e perda de peso. Praticamente todos os pacientes que realizaram gastrectomia terão algum grau de gastrite alcalina, porém em alguns pacientes é um quadro mais sintomático. O tratamento é o uso de antiácidos, bloqueadores de bomba, colestiramina (quelante dos sais biliares, impede que eles destruam o muco) e metaclopramida. Esses medicamentos são usados porque quem realmente causa a lesão é o ácido. A bile apenas afeta as células superficialmente, tornando-as permeáveis ao ataque ácido. O tratamento cx é fazer o Y de Roux + vagotomia troncular.

Alterações nutricionais São comuns no início, depois volta ao normal. As mais comuns são perda de peso, anemia ferropriva (há muita alteração na absorção de íons diiônicos, que são absorvidos na parte mais alta do estômago), deficiência de B12 (perda de células parietais, que produzem o FI), deficiência de ácido fólico, osteomalácia e osteoporose. Para tratar a deficiência de B12, faz 5000 UI intramuscular a cada mês em todos os pacientes que realizaram gastrectomia total. Mesmo quando faz gastrectomia sub total, muitas vezes a mucosa atrofia, então deve-se dosar vitamina B12 após 6 meses para verificar seus níveis e, se necessário, fazer a suplementação.

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