5. Protéinurie Hématurie BU PDF

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fiche de cours officiel...

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SEM EMIO LO GIE NEPH ROLOG IQ UE DFG SM2 – 2017-201 8 X. Belenfant Date de mise à jour : Janvier 2018 Remarques : quelques signes cliniques et biologiques - Volume extra-cellulaire : œdème ? déshydratation extracellulaire ? - PA : normal, basse, haute ? - Protéinurie : absente ; présente (débit ?) - Hématurie : absente / présente (débit) - Créatinine plasmatique / eDFG

Objectifs pédagogiques -

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PROTEINURIE / ALBUMINURIE : o connaitre les valeurs normales o connaitre les méthodes de dépistage et de dosage o connaitre l’indication de l’électrophorèse des protides urinaires o connaitre les différentes circonstances physiologiques pouvant être associées à une protéinurie / savoir diagnostiquer une protéinurie orthostatique HEMATURIE : o connaitre les valeurs normales o connaitre les méthodes de dépistage et de confirmation o savoir analyser la sémiologie d’une hématurie macroscopique BANDELETTE URINAIRE : o connaitre les faux + / faux négatifs pour : protéinurie, hématurie / les valeurs de PH urinaire

Auteur : Dr. X Belenfant. / Date de mise à jour : Janvier 2018 Sémiologie - Néphrologie – DFGSM2 / UFR Léonard de Vinci / Paris XIII

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PROTEINURIE PROTEINURIE PHYSIOLOGIQUE -

Les protéines de poids > 70 kD ne sont pas filtrées +++ quantité : 0,098 +/- 0,025 g/jour (en moyenne 80 mg/24h, dont 0 à 30 mg d’albumine) (soit < 0,15 g / jour)

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composition : o 60% protéines plasmatiques de faibles poids moléculaires : lysosyme, béta2 microglobuline, chaines légères libres kappa, lambda o 40% protéines tubulaires : uromoduline (= protéine de Tamm-Horsfall, sécrété par l’anse de Henlé) o Albumine < 15-30 mg/jour

PHYSIOPATHOLOGIE des protéinuries pathologiques -

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d’une protéine en excès dans le plasma (« protéinurie de surcharge »): o chaînes légères d’immunoglobuline (ex : myélome) o myoglobine (rhabdomyolyse) o hémoglobine (hémolyse intra vasculaire aigue)» ALTERATION du filtre glomérulaire +++ : protéinurie « glomérulaire » composée majoritairement d’albumine +++ ALTERATION DES FONCTIONS TUBULAIRES : protéinurie tubulaire. : protéinurie de faible débit (souvent < 2 g/jour) comportant une faible (++) quantité d’albumine FILTRATION

Type Normal

Surcharge

Physiopathologie Filtration de protéines de poids de faible poids moléculaire / réabsorbées par le tubule Augmentation de production de protéines de faibles poids moléculaire

Caractéristiques Faible débit Albuminurie < 30 mg/j

Augmentation de la perméabilité glomérulaire

Protéine de haut poids moléculaire (albumine)

Immunoglobuline monoclonale Myoglobine Hémoglobine « libre » Défaut de réabsorption tubulaire des Protéine de faible poids protéines filtrées par le glomérule moléculaire

Tubulaire

Glomérulaire

Pathologie

Myélome Rhabdomyolyse Hémolyse Tubulopathie / néphropathie tubulointerstielle Glomérulopathie

METHODE DE DEPISTAGE ++++ -

Bandelettes urinaires o Seuil de détection : albuminurie > 50-100 mg/L Détection Estimation quantative Trace ou + < 0,3 g/L ++ 1 g/L +++ 3 g/L (test + / mais absence en réalité de protéine dans les urines): BU « périmée », / urines alcalines (infection urinaire par des germes secrétant des uréases) / ammonium quaternaire / hématurie macroscopique o FAUX - (test - / mais présence en réalité de protéine dans les urines): myoglobinurie / hémoglobinurie / chaînes légères d’immunoglobuline o

FAUX +

Auteur : Dr. X Belenfant. / Date de mise à jour : Janvier 2018 Sémiologie - Néphrologie – DFGSM2 / UFR Léonard de Vinci / Paris XIII

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METHODE DE CONFIRMATION -

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Protéinurie sur 24 heures (HAS) o Méthode la plus courante : rouge de Pyrogallol (méthode colorimétrique ++/ peu couteuse) o Faux + : pénicilline / sulfamides / produits de contraste radiologique PROTEINURIE SUR ECHANTILLON (validée par les sociétés savantes, validée par la HAS-2012) o Ratio [Protéinurie en mg/l]/ [créatininurie en mg/l ou mmol/l] = mg protéine / mmol ou mg de créatinine urinaire  Normal < 30 mg/mmol Correspondance ratio protéinurie / créatininurie et protéinurie des 24 heurs Ratio protéinurie / créatininurie Ratio protéinurie / Protéinurie des 24 heures (PCR) mg/mmol créatininurie (mg/g) 3-30 mg/mmol 30-300 mg/g 30 – 300 mg / 24 heures > 30 mg/mmol > 300 mg/g > 0,3 g/ 24 heures > 300 mg/mmol > 3000 mg/g > 3 g/ jour

Protéinurie : ELECTROPHORESE DES PROTIDES URINAIRES - Objectifs o ETUDE DE LA COMPOSITION des protéines urinaires : si protéinurie glomérulaire (inconstant) : l’albumine > 80-85% (= protéinurie sélective) o Recherche d’autres types de protéinurie - Indications RESTRICTIVES ++ o syndrome néphrotique pur : pour affirmer une protéinurie sélective (albumine > 85%, sélective) o recherche de chaînes légères (dépistage = pic dans les béta ou gammaglobulines)  examen de confirmation = IEP.U (immunoélectrophorèse des protides urinaires) = précise le type d’immuglobuline

PATHOLOGIE -

protéinurie TRANSITOIRE (++++) SANS ATTEINTE organique rénale : o fièvre, insuffisance cardiaque, effort physique intense et prolongé, infection urinaire protéinurie ORTHOSTATIQUE +++ o protéinurie de faible débit (1 g/24 heure) uniquement en orthostatisme, absence en décubitus 

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méthode  le sujet se couche (décubitus strict) / puis vide sa vessie (urine) / plus tard,avant de se lever urine en décubitus = absence de protéinurie  le sujet se lève : présence de protéinurie

o sans hématurie, sans insuffisance rénale, sans HTA, sans anomalie de la morphologie rénale o chez un adolescent en croissance rapide et souvent longiligne o disparaissant à l’age adulte o bénigne à long terme protéinurie / atteinte organique rénale : o PCR > 200 mg/mmol (>2 g/24 heures) = origine glomérulaire (le plus souvent) o PCR > 300 mg/mmol (> 3 g/24h + protidémie) + protidémie < 60 g/l et/ou albuminémie < 30 g/l = syndrome néphrotique  pur : si absence d’insuffisance rénale organique, absence d’hématurie, absence d’ HTA  sinon : impur o protéinurie < 2 g/24 heures = pas de valeur localisatrice (glomérulaire ou tubulaire) / analyse selon le contexte clinique et biologique

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« MICRO –ALBUMINURIE » -

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Méthode de dosage o méthode IMMUNOLOGIQUE (= coûteux +++) / = ELISA Définition o micro -albumine = 30 < albuminurie < 300 mg/24h = ratio albuminurie/créatininurie 3 – 30 mg/mmol = 30-300 mg/g Indication restrictive (HAS) o uniquement chez le patient diabétique en absence de protéinurie détectée à la bandelette urinaire o pour les sociétés savantes (Européennes, non validé par la HAS ++) : patients ayant une pathologie cardio vasculaire / HTA

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SEDIMENT URINAIRE

SEDIMENT URINAIRE Analyse des hématies, leucocytes, autres cellules présents dans les urines Normal : 1 000 000 hématies / jour, 3 millions leucocytes et/ou épithéliales, 10 000 cylindres hyalins

HEMATURIE -

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Définition : présence de sang (hématie) en quantité anormale dans les urines o si très abondant (> 1 Millions / ml) = macroscopique (= visible à l’œil nu) o si de faible abondance = microscopique (= non visible à l’œil nu) Méthode de DEPISTAGE : bandelette urinaire réactive. Mais !!!! o les faux + :  BU + = hémoglobinurie, myoglobinurie,  BU - = coloration (bettrave, rubarbe, médicaments = rifampicine . . ) Examen de CONFIRMATION / méthodes o ECBU (Examen Cytologique et Bactériologique des Urines / laboratoire de biologie médicale) ++++  Toilette du méat avec antiseptique + rincer à l’eau +++  Recueil des urines de milieu de jet +++  Au mieux lors de la 1ière miction du matin (urines concentrées et acides)  Centrifugation (3 000 tours / min) pendant 2 à 5 min, analyse du culot sur lame  Examen direct : quantification des hématies, leucocytes et coloration de gram (présence ou non de germes à « l’examen direct)  Culture  Délai de conservation ++ : 2 h maximum à température ambiante / 24h à 4°  Qui : laboratoire d’analyse médicale o Cytologie urinaire (examen d’anatomopathologie)  Quantification des hématies, leucocytes et identification des autres cellulaires  Indication privilégiée : recherche de cancer urothélial  Qui : service d’anatomo-pathologie o

HLM / comptes d’Addis / examen obsolète en 2011  Vider complément la vessie / boire (boire 1 verre d’eau) / recueil de la miction 2 ou 3 heures plus tard / quantification du volume sur la période = débit / décompte des hématies et leucocytes en le rapportant par unités de temps (H/min, L/min)

- Normes Hématurie Leucocyturie

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/ml < 10 000 /ml < 10 000 /ml

3

/mm 3 < 10 /mm 3 < 10 /mm

HLM < 5 000/min < 5 000/min

Pathologie / hématurie Définition Microscopique macroscopique

Hématurie / ml 10 000 à 1 000 000 /ml > 1 000 000 /ml

o attention : toutes urines rouges ne sont pas une hématurie (voir BU) o Morphologie des hématies hématie en rouleau = origine glomérulaire -

Pathologie : le diagnostic étiologique reposera sur l’analyse de o Rythme de l’hématurie :

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intermittente / ou permanente, épreuve des 3 verres (voir cours urologie) :  initiale (évoquant une pathologie urétrale)  terminale (une pathologie vésicale)  totale (sans valeur localisatrice)  la présence ou non de caillot (= évocateur de lésion urologique) o Les ATCD personnels (infection urinaire, lithiase, chirurgie urologique, cancer, tabac, . . ), les ATCD familiaux, le contexte clinique, l’anamnèse, et l’examen clinique

LEUCOCYTURIE o Leucocytes > 10 000 / ml (> 10 mm3) o pyurie : leucocytes altérés

BANDELETTE URINAIRE ANALYSE SEMI QUALITATIVE DES URINES DEPISTAGE BANDELETTE URINAIRE -

PROTEINURIE o corrélation détection semi quantitative:/ concentration [protéine] BU Estimation mg/l Trace 5 à 20 mg/dl + 300 mg/l ++ 1000 mg/l +++ 3000 mg/l ++++ > 3000 mg/l o !!! FAUX + : BU « périmée », / urines alcalines (infection urinaire par des germes secrétant des uréases) / ammonium quaternaire / hématurie macroscopique / forte dose de pénicilline, sulfamide, produits de contraste iodé o FAUX - : myoglobinurie / hémoglobinurie / chaînes légères d’immunoglobuline

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HEMATURIE o Méthode : activité péroxydase de l’hémoglobine o FAUX + : hémoglobinurie, myoglobinurie, bactérie ayant une activité péroxydase o attention toute urine rouge n’est synonyme de sang dans les urines ++++ : colorant (bettrave, rubarbe, médicaments) (BU - ) DENSITE o 1,001 à 1,035 (soit 50 à 1 000 mosmol/l) GLUCOSE o Présence si : hyperglycémie « importante » ou tubulopathie (glycémie normale / fuite urinaire de glucose par défaut de réabsorption tubulaire) CORPS CETONIQUE o + en cas : d’acidose cétose diabétique, d’acidose de jeun Urobilinogéne Bilirubine Nitrite o Limite = Nitrate réductase produite par les entérobactéries / non produite (nitrite -) par les entérocoques et staphylocoques o Faux - : faible bactériurie, Phu acide, diurétique, acide ascorbique, régime restreint en nitrates

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LEUCOCYTES o Faux + : contamination par flore vaginale / trichomonas o Faux - : forte glycosurie, cétonurie ou protéinurie / présence d’acide borique, acide ascorbique ou acide oxalique / céphalosporine de 1ière génération, tétracyclines, nitrufurantoïne, gentamicine (ref Spif 2015) PH : 4,5 – 8 o Sur urines « fraiches exclusivement »

Auteur : Dr. X Belenfant. / Date de mise à jour : Janvier 2018 Sémiologie - Néphrologie – DFGSM2 / UFR Léonard de Vinci / Paris XIII

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