7. Transtorno Obsessivo compulsivo e Transtornos relacionados - Psiquiatria I PDF

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7. Transtorno Obsessivo compulsivo e Transtornos relacionados - Psiquiatria I quarta-feira, 30 de março de 2016

10:30

Prof Roberto Ratzke

• TOC • T dismórficos corporal • T de acumulação (hoarding) ○ Colecionismo, mas com problemas para se livrar das coisas depois Tricotilomania (t de arrancar o cabelo) • ○ Pessoa arranca o cabelo e depois engole. Forma o tricobesoário no sist digestivo. Deve ser removido com cx. • T de escoriação ( skin-picking) ○ Arrancar cutículas, espremer espinhas/cravos. ○ 2 últimos eram colocados na parte de descontrole de impulsos

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO OBSESSÕES • Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes intrusivas e indesejados, causando na maioria dos indivíduos acentuada intensidade ou sofrimento. ○ Há casos de pessoas que ficam com imagens sexuais na cabeça, como filmes pornôs. ○ Obsessões de violências, se ela vir uma faca fica com a ideia de que vai esfaquear alguém ou ela mesma. ○ Pensar em um número - ex pensar 3 - fazer tudo 3 vezes. Ex escrever: tenho que pegar 3 canetas. ○ Pct: Filete de água na espessura certa ao lavar as mãos. Ela ficava muito tempo arrumando a torneira, para deixar do jeito "certo" • A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com outro pensamento ou ação. COMPULSÕES • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. ○ Ex: pct que vê o filme porno na cabeça - fica pensando que tem que rezar x aves marias para se purificar ○ Pessoa que lava a mão diversas vezes ao dia, pois se sente contaminada. • Estes visam a prevenir ou reduzir sofrimentos ou evitar algum evento ou situação temida porém não têm conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. ○ Na verdade não diminui o sofrimento, mas o alimenta. DX: • Obsessões, compulsões ou ambas • Acentuado sofrimento, consomem tempo (ex: mais de 1 hora/dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional, atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo. ○ Afeta muito o dia da pessoa ○ Ex pct que tomava banho durante 6 horas para seguir um ritual de se lavar na maneira "certa"

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EXEMPLOS DE OBSESSÕES • Contaminação • Dúvida patológica • Ideias de violência (contra si ou outros) • Ideias de pecado • Ideias ou imagens sexuais • Simetria EXEMPLOS DE COMPULSÕES • Limpeza excessiva (ex lavagem de mãos) • Checagem • Colocar em ordem, rearranjar • Contar objetos • Somar números ○ Hipocondria, parte dos transtornos somáticos. Mas o prof acha que poderia se enquadrar como obsessão. É uma preocupação com o dx e não com os sintomas. ○ Normalmente somatização tem preocupação com os sintomas: dores, diarreia etc. EPIDEMIOLOGIA • Prevalência 1,9 a 3,3% • Início médio 21 anos (19 anos homens, 22 anos mulheres) • Sintomas leves podem aparecer já na infância (21% casos) • Curso crônico ou episódico >> maioria das vezes é crônico com períodos de melhora ou piora ○ Ex pct criança que não quer usar roupas vermelhas. Roberto carlos não usa roupa marrom. ETIOLOGIA • Teoria psicodinâmica: obsessões são reações defensivas a impulsos progressivos e sexuais, servem para mascarar estes impulsos e controlá-los ○ Pouca evidência de que a terapia ajuda a mudar isso • Genética: 87% gêmeos monozigóticos x 50 % dizigósticos • Genes candidatos: serotonina, dopamina, glutamato NEUROANATOMIA • Circuitos cortico-striato-talamo-cortical ○ Circuito cognitivo ventral  Córtex orbito-frontal >> núcleo caudado >> Tálamo dorso-medial >> volta □ Forma um círculo Possuem menor resp à medicação Hiperfunção dopamineérgica >> uma alternativa é usar antipsicoticos

DX DIFERENCIAL

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• Psicoses (delírios vs obsessões) ○ Esquizobsessões: mistura dos dois, TOC de baixo insight (paciente com TOC, mas sem sofrimento), obsessão que se torna um delírio... ○ Ex pct que não tomava banho se tivesse um microondas na sala >> mostra como algumas ideias podem ser extremamente estranhas ○ No delírio nem sempre a pessoa tem sofrimento  Pode achar que é milionária, ter super poderes etc • Depressão (ruminações depressivas) ○ Ruminações = ideias repetitivas, normalmente negativas: de menos valia, etc • Outros transtornos ansiosos ○ Ex Ataque de pânico quando se sente contaminada • T de personalidade obsessivo-compulsiva ou anancástica ○ T de personalidade compulsiva: faz lista para tudo, pouca flexibilidade mental. Normalmente ela não sofre, mas faz os desorganizados sofrerem. A rigidez prejudica seus relacionamentos COMORBIDADES • Depressão maior (1/3 dx atual, 2/3 vida) • T de ansiedade • T alimentares • Abuso e dependência de substâncias TTO • Psicoterapia comportamental >> primeira linha ○ Exposição e prevenção de resposta >> principal técnica - força o pct a se submeter àquilo que ele não gosta. Ex contaminação: médico passa a mão na sola do pé e depois na rouba e depois manda o pct imitar. É uma terapia difícil. Normalmente 2h por consulta. Exige profissional especializado, experiente com toc.  76% a 83% resposta (diminuição 30% escalas) - muitos pcts não se adaptam a esse tipo de terapia  Melhor resposta que medicação ?  Psicoterapia de escolha • Psicoterapia cognitiva ○ Modificação de pensamentos disfuncionais: vc trata a obsessão como se fosse um pensamento disfuncional, vc questiona os pensamentos do pct. Pq ele pensa isso? Qual a lógica? E desconstrói isso. ○ Poucos estudos • Farmacológico ○ ISRS (40-60% resposta) ○ Clomiramina (melhor resposta ?)  Possui muitas doses colaterais, e para ter efeito precisa ser usado em altas doses ○ Fluvoxamina*** primeira escolha. Questiona-se se é melhor que outros ISRS?  Age no receptor sigma, que não se sabe para que serve  A fluvoxamina é uma fármaco inibidor seletivo de recaptação de serotonina, utilizada no tratamento da depressão e do transtorno obsessivo compulsivo. É uma variação de outra substância, a fluoxetina. ○ Doses altas, período longo (8 a 12 sem)

PSICOFARMACOTERAPIA  ISRN (venlafaxina)  iMAO (tranilcipromina)  Potencializadores □ Antagonistas dopaminérgicos (risperidona etc)

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□ Antagonista NMDA (memantina - medicação p/ alzheimer, riluzole medicação para esclerose lateral amiotrófica), antioxidantes (Nacetilcistepina) • Neurocirurgia >> para casos refratários ○ TOC de difícil controle ○ Cingulotomia anterior ○ Capsulotomia anterior ○ Tractotomia subcaudado ○ Leucotomia limbica ○ Estimulação cerebral profunda (DBS) - cápsula ventral/ striatum ventral >> é tipo um marcapasso. Cx muito cara. É comum ter TOC junto com tic ou junto com turret. PROGNÓSTICO • Remissão total < 20% - segmento de 47 anos • Recuperação clínica 48%

TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL DX • Preocupação com um ou mais defeitos ou falhas na aparência física que não são observáveis ou que parecem leves para os outros • Comportamentos repetitivos (ex verificar-se no espelho. Arrumar-se excessivamente) ou atos mentais (comparando sai aparência com os outros) ○ Estudos de neuroimagem mostram que esses pcts tem um córtex visual mais detalhista do que os outros DX DIFERENCIAL: • Aparência normal ○ Pct pode se ver frustrado com cx estéticas, fazer mais de 1 vez a mesma cx e achar que não ficou bom. • T alimentares (distorção da imagem corporal) ○ Na anorexia nervosa se vc tem distorção de imagem, vc tem isso com o corpo inteiro e não com apenas uma parte como no t dismórfico corporal • Depressão • Psicoses (delírios somáticos) ○ Pessoa que tem certeza que tem uma alteração física  Ex tenho chifres na minha testa, achar que o coração mudou de lugar

COMORBIDADES • Depressão maior (75% vida) • 1/3 TOC • 40% TAS • Abuso de substâncias EPIDEMIOLOGIA • Prevalência 0,7a 4% • 55% solteiros ○ Ex pct que achava que tinha o pênis pequeno. Pedia demissão quando achava que uma mulher do trab estava interessada nele e dai iria querer ter uma relação com ele e veria que

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ele tem o pênis pequeno. > 20% desempregados M>H (3:2) Início na adolescência Curso crônico com flutuação de sintomas

TRATAMENTO • Raramente satisfeitos com resultado de cx plastica • Exposição e prevenção de resposta (ex eventos sociais, evitar checagem espelho) • Terapia cognitiva • ISRS, clomipramina PROGNÓSTICO • Mais disfuncionais que portadores de depressão, diabetes e IAM recente • Após 1 ano, só 9% de remissão

TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO Dificuldade de se desfazer das coisas, encontram "justificativas" para seus acúmulos. Ex acúmulo de jornais >> "um dia vou precisar das informações que estão nesses jornais". Ex acumuladores de cães >> problema de saúde pública DIAGNÓSTICO • Dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences, independetemente do seu valor real • Necessidade de guardar itens e sofrimento para descarta-los • Acumulação com congestionamento e obstrução de áreas em uso. Se áreas não estão obstruídas é somente devido a intervenção de outras pessoas. DX DIFERENCIAL • Lesões cerebrais (córtex pré frontal ventromedial e cingulo anterior) • Sd de prader willi ?? ○ A síndrome de Prader-Willi é uma doença congênita, que afeta o sistema nervoso central, causando um atraso leve ou moderado no desenvolvimento físico e mental, distúrbios de aprendizagem, alteração no comportamento, no desenvolvimento sexual e uma necessidade involuntária e constante de comer. Esse apetite compulsivo, associado ao gasto reduzido de calorias também caracteriza a doença, levando à obesidade. COMORBIDADE • T ansiedade • Depressão • TOC, mas a maioria dos acumuladores não tem TOC EPIDEMIOLOGIA • Idade de início 11-15 anos • Curso crônico, pouca mudança sem tto • 2-6% sintomas na população, poucos estudos epidemiológicos • H>M Em alguns casos a limpeza da casa é feita por ordem judicial e com a polícia junto. Pq torna-se um problema de saúde pública, ex gostam de acumular lixo, atrai ratos etc

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TTO • Dificuldade de aderência ao tto • Terapia comportamental • Terapia cognitivo comportamental : comportamental + entrevista motivacional ○ Foi feita inicialmente para drogas de abuso • Pouca resposta a ISRS

TRICOTILOMANIA DX • Arrancar o próprio cabelo de forma recorrente, resultando em perda de cabelo • Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de arrancar o cabelo CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Qualquer área com pêlos (mais comum: cabelos e sobrancelhas) ○ Os pelos podem ser de qualquer lugar: cabeça, pernas, pubianos, sobrancelha • Na frente do espelho ou não, com o uso de pinças ou não • Não é necessário tensão nervosa ou gratificação posterior (DSM-V), alguns puxam pêlos enquanto estão relaxados ao invés de ansiosos • Podem comer cabelos /pêlos: tricobezoares DX DIFERENCIAL • Outras causas de alopecia • TOC ○ Acho que o cabelo está contaminado • TDC (transtorno dismórfico corporal) • Psicoses ○ Ex só os carecas entram nos reinos dos céus COMORBIDADES • T de escoriação • Depressão CURSO CLÍNICO • Início na adolescência • Infância: autolimitada • Curso crônico, com flutuações EPIDEMIOLOGIA • 0,6% prevalência 1 ano • M>>> H (93%M) ○ Mulheres normalmente usam gorro para disfarçar TTO E PROGNÓSTICO • Terapia comportamental ○ Uso de barreiras (luvas, gorros, etc) ○ Terapia de reversão do hábito: usa-se um estímulo contrário para brigar com o hábito melhor taxa de resposta • ISRS, antipsicóticos, naltrexone (antagonista para receptores opiáceos, usado em alcoolismo), nacetilcisteina • Prognóstico: Sintomas estáveis, pouca melhora

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T DE ESCORRIAÇÃO DX • Beliscar a pele de forma recorrente, resultando em lesões • Tentativas repetidas de reduzir ou parar o comportamento de beliscar a pele CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Comportamento semelhante a tricotilomania, com checagem espelho, uso de pinças etc. • Remoção de cutículas, apertar cravos e nódulos/vesículas/pústulas etc • Pode ser pele saudável • Disfarçar com cosméticos ou roupas EPIDEMIOLOGIA E CURSO CLÍNICO • Epidemiologia: 2, 0 a 5,4% • Curso: semelhante a Tricotilomania ○ Início adolescência ○ Curso crônico, flutuante DX DIFERENCIAL • Psicose (delírio de parasitose) • Abuso ou dependência de substâncias (cocaina) TTO E PROGNOSTICO • Terapia comportamental: ○ Uso de barreia (ex curativos em lesões de pele, esparadrapos em unhas) ○ Terapia de reversão do hábito • Fluoxetina, citalopram, lamotrigina • Prognóstico: desconhecido

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