Transtornos neurocognitivos PDF

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Anotações da aula sobre "Transtornos Neurocognitivos" ministrada pela professora Camila Wanderley, docente no módulo de Saúde Mental II, do Centro Universitário Cesmac. ...

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CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC SAÚDE MENTAL II 2ª AVALIAÇÃO

Laís Ferro Barros Acadêmica de Medicina

casa, cozinhar, cuidar de animais domésticos, controle de gastos etc). As atividades básicas, por sua vez, são

CONCEITO

Por transtornos neurocognitivos entende-

mais voltadas ao exercício do autocuidado (p. ex.:

se que são caracterizados pelo prejuízo

higienização pessoal, capacidade de se vestir

adquirido nas funções cognitivas (p. ex.: memória,

etc).

capacidade de abstração, orientação etc). INICIAL AVALIAÇÃO INI CIAL

Pode surgir uma queixa do próprio paciente (p. ex.: problema de esquecimento, no caso do Alzheimer) ou pode ser uma queixa dos familiares e amigos mais próximos, os quais observaram alterações nos pacientes. Nesses casos, o insight do paciente pode estar

Mini-mental

prejudicado. Assim, para avaliar o indivíduo com suspeita de distúrbios neurocognitivos, pode-se fazer uso de testes de rastreio específicos, bem como das AVDs (Atividades da Vida Diária). Além disso, é importante investigar as comorbidades associadas ao indivíduo. Em idosos, investigar polifarmácia, pois é imprescindível diferenciar se o distúrbio está sendo causado por alguma outra questão ou se realmente tem causa primária.

•

Teste básico de rastreio para quadro cognitivo de uma forma em geral;

As atividades instrumentais requerem habilidade cognitiva maior (p. ex.: cuidado com a

*Não é muito preciso, não podendo ser definido como teste diagnóstico.

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•

Laís Ferro Barros Acadêmica de Medicina

Fornece indícios de que a pessoa pode

•

alterações cognitivas em estado inicial;

estar tendo perda da capacidade cognitiva; •

•

•

•

Teste

bem

difundido

Consegue rastrear uma grande parte

a

capacidade

das

alterações

nomeação;

memória; atenção; linguagem; abstração;

na

evocação tardia; orientação.

comunidade clínica e científica; o

Avalia

visuespacial/executiva;

Vantagens; o

Por ser um teste mais recente, não tem muitos estudos validados;

Avalia a orientação; memória imediata; atenção/cálculo; evocação e linguagem;

É ideal para rastreio de CCL ou

PFEFFER

neurocognitivas; *É feito com base na escolaridade do paciente. •

Desvantagens; o

Teste simples, que pode ser falseado;

o

Não consegue ser fidedigno a quadros de CCL.

MoCA

•

Diferente dos outros, não é uma avaliação cognitiva;

•

Avalia a capacidade do paciente na realização das atividades de vida diária; o Dá

ênfase

nas

atividades

instrumentais da vida diária. • •

Juntamente aos outros testes, pode

Teste mais rebuscado que o mini mental

predizer em que estado demencial o

→ abrange mais funções cognitivas;

paciente se encontra.

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(anticolinesterásicos) no paciente com CCL,

MENOR TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MEN OR

visando uma possível prevenção de evolução •

É

sinônimo

de

Comprometimento

para Alzheimer.

Cognitivo Leve (CCL); •

Não

tem

critérios

diagnósticos

O CCL é uma transição para demência?

•

preestabelecidos pelo DSM-5; •

3 a 5% dos indivíduos ≥ 60 anos podem

Paciente pode estacionar;

apresentar CCL;

Paciente pode retroceder;

CCL

“Geralmente, o paciente refere queixa consistente e

Pode evoluir para demência (30 a 40%).

subjetiva de comprometimento cognitivo. Por ser ‘leve’, as pessoas que convivem com ele não costumam perceber.” •

Queixa consistente de comprometimento

Perda cognitiva leve.

MAIOR TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAI OR

da; Consiste nas demências propriamente

o

Memória (principalmente);

o

Linguagem;

ditas. Há um declínio cognitivo importante em

o

Atenção;

relação ao nível anterior de desempenho em um

o

Funções executivas etc

ou mais domínios.

Obs.: É importante que haja a confirmação da

seja possível fazer essa “comparação”.

queixa do paciente por um informante. •

Há

preservação

das

atividades

instrumentais complexas ou nestas, há

A documentação do prejuízo cognitivo substancial pode ser através: •

mínimas alterações; •

*É importante avaliar a história clínica do paciente para que

Avaliação cognitiva;

O prejuízo documentado leve pode ser

o

Exame do estado mental;

constatado

o

Testagens cognitivas;

o

Testagem neuropsicológica.

por

testagem

neuropsicológica; o

Testagem

neuropsicológica

é

utilizada em caso de dúvida diagnóstica. São mais específicos que os testes supracitados.

•

História clínica colhida do paciente, com auxílio do acompanhante.

O TNM compromete a independência no desempenho das AVDs. Isso pode ser avaliado

Obs.: Estudos recentes mostraram que não é

por meio do PFEFFER ou de perguntas simples e

necessário

diretas sobre o dia a dia.

iniciar

medicamentos

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*A avaliação das AVDs tem de ser considerada a partir do

•

cenário em que o indivíduo vive e as atividades que

Grave – O indivíduo é totalmente dependente.

normalmente pratica.

O Transtorno Neurocognitivo Maior deve

Etiologia A síndrome demencial tem inúmeras

envolver, pelo menos, dois domínios:

etiologias, dentre as quais cita-se:

•

Memória;

•

Praxias – Atividades da Vida Diária (É o

Principais causas

“fazer do paciente”); *Apraxia ocorre quando o paciente perde a sua funcionalidade em determinadas tarefas (p. ex.: paciente

•

Doença de Alzheimer;

•

Comprometimento cognitivo vascular;

•

Demência fronto-temporal.

não consegue mais vestir a roupa como antes). •

Funções executivas – Capacidade de planejamento e execução atividades;

•

Linguagem;

•

Funções visuespaciais;

•

Comportamento/personalidade.

Outras causas: Doença com corpos de Lewy; lesão cerebral traumática; infecção por HIV; doenças de Parkinson; Huntington e Prion; induzido por substâncias/medicamentos.

*A memória é mais comumente afetada.

Critérios diagnóstico da DA

Especificadores

“Estes devem ser “somados” aos critérios diagnósticos das demências em geral (falados anteriormente).”

Deve-se especificar se há perturbação comportamental ou não. *Nem

todas

as

demências

terão

alterações

I.

Início insidioso e gradual;

II.

Há uma piora definida de cognição que pode ser evidenciada por relato do

comportamentais.

paciente ou exame objetivo; •

Leve – Há dificuldade com AVDs instrumentais;

*Cuidados com o ambiente estão comprometidos. •

III.

Prejuízos cognitivos mais comuns; a) Apresentação comum.

amnésica

O

–

Mais

comprometimento

Moderada – Há dificuldade com AVDs

cognitivo deve incluir dificuldade

básicas;

para

*Autocuidado está comprometido.

aprender

e

recordar

informações recentes e pelo menos mais uma outra disfunção cognitiva;

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b) Apresentações não-amnésicas – Há uma

alteração

evidente

•

Há alterações visu-espaciais, inicialmente, com piora progressiva;

em

linguagem, visu-espacial e disfunção

Dificuldade para reconhecer ou

o

encontrar objetos;

executiva.

Dificuldade

o

Possível DA

•Paciente preenche os critérios clínicos.

para

reconhecer

faces (simultanagnosia);

•Critérios clínicos + biomarcadores.

Dificuldade de andar em lugares

o

não familiares.

Provável DA

Na fase inicial, as memórias de trabalho, procedural

*A apresentação amnésica é mais típica do Alzheimer.

e

semântica

costumam

estar

preservadas. Da mesma forma, as funções

Características clínicas típicas

executivas costumam se alterar apenas com a •

Início insidioso, geralmente em indivíduos

progressão da doença.

≥ 65 anos; o

Instalação dos sintomas se dá ao

Sintomas comportamentais e psicológicos

longo de meses ou anos. •

É

Há o comprometimento da memória Prejuízo

no

aprendizado

e

registro de novas informações; o

Perguntas

repetitivas

durante

•

Apatia (motivação comprometida);

•

Inadequação social – Surge na fase mais tardia da doença; o

Dar em cima de outras pessoas;

o

Desinibição,

Dificuldade para lembrar eventos

•

•

Há alterações de linguagem; o

Dificuldade

para

Diminuição do vocabulário no discurso espontâneo.

em

Perda de interesse em atividades que

Isolamento social em decorrência da apatia;

encontrar

palavras (anomia); o

roupa

antes eram prazerosas;

familiares). •

tirar

público etc

Desorientação espacial (p. ex.: o indivíduo se perde em locais

apresentar

Flutuações de humor (agitação);

recentes ou compromissos; o

indivíduo

•

uma conversa; o

o

alterações no comportamento, tais como:

episódica recente; o

comum

•

Delírios – Normalmente envolve as pessoas do seu convívio.

Além disso, o indivíduo com Alzheimer pode apresentar anosognosia, ou seja, dificuldade de 5|Pági na

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insight em relação aos déficits cognitivos

Obs.: A fisiopatologia do Alzheimer envolve o

prejudicados.

depósito de proteínas beta amiloides, bem como os emaranhados neurofibrilares.

Fatores de risco A DA é responsável por cerca de 50 a

•

o

60% dos casos mundiais de demência.

PET com captação para βamiloide;

•

Idade (> 65 anos);

•

Fatores genéticos – ApE, APP, PSEN1,

o

PSEN2;

Redução de β-amiloide no LCR (líquor cefalorraquidiano);

*São úteis na identificação do Alzheimer atípico.

*O Alzheimer de início precoce (65

•

multifatoriais.

Biomarcadores

que

sugerem

neurodegeneração;

anos) por sua vez tem maior associação a características

*Utilizados no Alzheimer e em outras demências.

•

História familiar;

•

Baixa reserva cognitiva; o

o

O indivíduo tem maior dificuldade

Doenças

com volumetria de hipocampo);

cardiovasculares

o

(HAS,

SPECT cerebral – É como se fosse uma ressonância funcional do

dislipidemia, tabagismo, DM);

cérebro;

•

Inatividade física e intelectual;

•

Depressão.

o

FDG-PET – Acende mais nos locais de maior metabolismo de glicose;

Exames complementares o

Os

Ressonância magnética – Avalia as alterações no hipocampo (RM

em “criar” novas redes cerebrais. •

Indicativos de patologia beta amiloide;

biomarcadores

são

LCR.

parâmetros

biológicos que podem ser medidos in vivo e

Obs.: No cérebro com Alzheimer há uma redução

refletem

global

características

do

processo

Assim, os biomarcadores auxiliam no no

prognóstico

(atrofia

cortical

difusa),

principalmente na região do hipocampo e

fisiopatológico da doença em curso.

diagnóstico,

cerebral

e

acentuação da fissura Sylviana

no

acompanhamento da doença.

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•

É a segunda causa mais comum de transtorno neurocognitivo;

•

O início após os 65 anos é mais comum;

•

Pode coexistir com a DA;

•

Evolução; Início agudo – Ocorre após um

o

evento

vascular

(macrovascular).

Ex.:

agudo AVC,

isquemia etc;

Prognóstico

Início insidioso e gradual –

o

Comprometimento microvascular.

Geralmente, o Alzheimer de início precoce (65 anos).

assintomático.

Com

*Em cerca de 20% dos casos, o Alzheimer de início precoce pode ter uma herança genética autossômica dominante envolvida.

comprometimento o

passar

microvascular

do

tempo,

há

é o

comprometimento cerebral, ocasionando a demência. •

Alterações neuropsíquicas são comuns; o

Depressão,

apatia,

abulia,

irritabilidade, labilidade no afeto etc Além disso, são observados na demência vascular declínio proeminente na atenção complexa e na função executiva (planejamento, julgamento, tomada de decisões, concentração). A memória recente também pode ser afetada.

Exame neurológico O examinador deve estar atento aos sinais focais. O paciente pode apresentar: afasia, hemiparesia, hemianopsia, disartria, alteração de Manejo do paciente com Alzheimer

marcha, sinais de liberação frontal. Na neuroimagem podem ser identificadas lesões focais, multifocais ou difusas, devido a

Características clínicas

múltiplos infartos e até AVC. 7|Pági na

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Diagnóstico diferencial Diferenciar de outras doenças sistêmicas

É um tipo de demência que atinge a

ou cerebrais anteriores. (p. ex.: tumores, encefalites

região lobar fronto-temporal cerebral. Em geral,

etc).

no início da doença, há uma alteração no

Fatores de risco

comportamento, da personalidade e das funções executivas.

•

HAS;

•

DM;

•

Tabagismo;

•

Obesidade;

•

Fibrilação atrial;

•

Angiopatia amiloide;

•

Dislipidemia;

•

Desinibição sexual;

•

Sedentarismo;

•

Perda de simpatia ou empatia;

•

Baixa escolaridade;

•

Estereotipia

•

Condição hereditária de arteriopatia

Características clínicas

cerebral.

Variante comportamental Consiste no surgimento de três ou mais sintomas comportamentais.

ou

compulsão

–

Comportamento repetitivo; •

Hiperoralidade;

•

Apatia ou inércia.

Exames complementares *Nota-se um declínio proeminente na cognição social e/ou •

RNM;

nas funções executivas.

Variante linguística Também

é

chamada

de

afasia

progressiva primária. Há um declínio proeminente na capacidade de linguagem do paciente. Doença microvascular

•

Alteração na produção da fala;

•

Alteração na nomeação de objetos;

•

Alteração na gramática e compreensão de palavras.

Doença macrovascular

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Provável DLFT

• Critérios clínicos.

• Biomarcadores + critérios clínicos.

• Biópsia ou mutação patogênica conhecida

Definida

Possível DLFT

Fase inicial Há preservação relativa da memória,

•

SPECT

aprendizagem e função perceptomotora. *Há prejuízo da função executiva. •

Pode ser precoce: início entre 50 e 60 anos;

•

Tem um progressão mais rápida, em média 5 anos e início insidioso;

•

Prognóstico é mais desfavorável, pois não há nenhum tratamento específico.

Fase final Há

confluência

das

clínicas. Não há tratamento específico disponível.

Exames complementares •

O cérebro normal apresenta-se com o

apresentações

metabolismo global em todo o cérebro. No Alzheimer há um hipometabolismo na região temporal e mais posteriores.

RNM;

Na DLFT há uma redução do volume frontal

No FTD há um hipometaboli...