Transtornos Alimentares - DMS-5 PDF

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Resumo de aula do professor Melka + MedCurso 2020...

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PSIQUIATRIA U3 Aula 16 - Transtornos Alimentares INTRODUÇÃO  Caracterizados por uma perturbação persistente na

alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial.

     

PICA; Transtorno de ruminação; Transtorno alimentar restritivo/evitativo; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa; Transtorno de compulsão alimentar.

ANOREXIA NERVOSA (AN) INTRODUÇÃO  Perda de apetite X “Busca por magreza”;  Grande morbidade;  Mulheres entre 15 e 25 anos: é mais prevalente em

 Distorção da imagem corporal;  Manifestações clínicas.

COMPORTAMENTOS FREQUENTES EM PACIENTES COM AN

mulheres do que em homens e, em geral, tem seu início na adolescência.  Profissões ligadas a estética/forma física: bailarinas, atletas, profissionais da moda, atrizes e atores.  Estudantes de nutrição.  Comorbidades psiquiátricas:  Mortes por complicações clínicas e suicídio.

 Mastigar lentamente pequenas quantidades de comida.  Ruminação do alimento (mastigação seguida de

 Perda de peso autoinfringida motivada pela busca



por magreza:  A anorexia nervosa é caracterizada por uma profunda perturbação da imagem corporal e busca incessante da magreza, frequentemente ao ponto de inanição.  Distorção da imagem corporal;  Manifestações clínicas.

 

 

ETIOLOGIA MULTIFATORIAL  Interações de fatores ambientais, psicológicos e

fisiológicos, os quais criam e mantêm comportamento alimentar:  Fatores psicológicos: percepção corporal;  Fatores biológicos precipitantes mantenedores:  Homozigose;  Mediadores da fome (hormônios neurotransmissores);  Microbiota intestinal e grupos de bactérias;  Neuroimagem funcional.  Influência familiar;  Mídia social.

o

 A evidência de que os pacientes estão constantemente

e

e

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Dieta ou mudança no padrão alimentar; Evitação de carboidratos; Repulsa a lidar com alimentação; Conhecimento e rigidez sobre valores nutricionais; Restrição progressiva até abolição de grupos de alimentos;  Comportamentos compensatórios (ex.: exercícios mais vigorosos);     



descarte do alimento ou deglutição seguida de regurgitação). Evitar comer na presença de outras pessoas ou em locais públicos. Interessar-se por tudo o que está relacionado à culinária e a dietas. Ter um grande conhecimento sobre as calorias dos alimentos e sobre nutrição. Acreditar que alimentos consumidos se transformam imediatamente em gordura corporal. Evitar grupos alimentares específicos, muitas vezes com justificativas ideológicas (vegetarianismo, macrobiótica etc.).  Redução drástica na ingestão total de alimentos, com uma diminuição desproporcional nos alimentos ricos em carboidratos e lipídios. Crenças rígidas e perfeccionismo em relação a modelos estéticos e "saudáveis".

pensando em comida revela-se na paixão por colecionar receitas e preparar refeições elaboradas para os outros.  Alguns pacientes não conseguem controlar continuamente a restrição voluntária da ingestão de alimentos e, assim, têm episódios de voracidade.  Esses episódios, em geral, ocorrem em segredo e, frequentemente, à noite.  A indução de vômito frequentemente segue-se ao episódio.  Os pacientes abusam de laxantes e mesmo de diuréticos a fim de perderem peso.  Comportamento obsessivo-compulsivo, depressão e

ansiedade são os outros sintomas psiquiátricos mais frequentemente notados.  Os pacientes tendem a ser rígidos e perfeccionistas. Queixas somáticas, especialmente desconforto epigástrico, são comuns.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS  Os pacientes geralmente chegam ao médico quando a

perda de peso se torna aparente.  À medida que a perda ponderal se aprofunda, aparecem sinais físicos como hipotermia (menos de 35ºC), edema, bradicardia, hipotensão e lanugem (aparecimento de cabelo tipo neonatal), e ocorre uma variedade de alterações metabólicas.  A semi-inanição da anorexia nervosa e os comportamentos purgativos às vezes associados a ela podem resultar em condições médicas importantes e potencialmente fatais.  O comprometimento nutricional associado a esse transtorno afeta a maioria dos sistemas corporais e pode produzir uma variedade de perturbações.  PELE E ANEXOS:  Crescimento de lanugo/lanugem (aparecimento de

cabelo tipo neonatal);  Pele e cabelos secos, unhas finas e quebradiças.

 SISTEMA DIGESTÓRIO:  Constipação intestinal;  Intolerância alimentar na realimentação;  Cólicas e dores abdominais;  Epigastralgia, náuseas, flatulência, câimbras;  Hepatite secundária à desnutrição;  Rotura gástrica espontânea durante a realimentação

ou após vômitos;  Esofagite de refluxo e sangramentos mucosos

(esôfago de Barret);  Halitose.  SISTEMA CARDIOVASCULAR:  Taquiarritmias ventriculares;  Disfunção ventricular sistólica e diastólica;  Prolapso da válvula mitral;  Miocardiopatia;  Alterações no intervalo QT;  Redução da (FC) basal.  SISTEMA IMUNOLÓGICO:  Redução global da imunidade humoral e celular;  Altos níveis de interleucina e TNF.  SISTEMA REPRODUTIVO:  Amenorreia e dificuldades em gestar.  SISTEMA ENDÓCRINO:  Disfunção hipotalâmica:

 Redução do GNRH (padrão de resposta semelhante ao pré-púbere): amenorreia;  Redução de FSH, LH, estrógeno e testosterona;  Deficiência nos mecanismos de reabsorção da água e termorregulação;  Alterações metabólicas compensatórias:  Elevação de GH e redução do IGF;  Hipotireoidismo;  Hipercortisolismo.

 SISTEMA OSTEOMUSCULAR:  Osteopenia e osteoporose → persistentes:

 Incapacitação secundária a fraturas recorrentes e dor crônica.  Erosões dentárias:  Redução de cálcio e vitamina D, deficiência de estrogênio e hipercortisolismo  SISTEMA NEUROLÓGICO:  Síndrome orgânica

     

cerebral secundária (deficiências de magnésio, cálcio, fósforo, tiamina e vitamina B12) e toxicidade pela vitamina A; Pseudoatrofia cerebral; Convulsões; Nível de consciência rebaixado, em particular da memória de curta duração; Quantidade aumentada de líquido cefalorraquidiano (LCR); Quantidades totais reduzidas de substância branca e cinzenta; Fraqueza muscular.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: ANOREXIA NERVOSA  A. Restrição da ingesta calórica em relação às

necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física.  Peso significativamente baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, menor do que o minimamente esperado.  B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso significativamente baixo.  C. Perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados, influência indevida do peso ou da forma corporal na autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.

ESPECIFICADORES  Tipo restritivo:  Durante os últimos três meses, o indivíduo não se

envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).  Descreve apresentações nas quais a perda de peso seja conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou exercício excessivo.  Tipo compulsão alimentar purgativa:  Nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu

em episódios recorrentes de compulsão alimentar purgativa (i.e., vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

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PSICOTERAPIA

 Especificar a GRAVIDADE atual:  Leve: IMC ≥ 17 kg/m2  Moderada: IMC 16-16,99 kg/m2  Grave: IMC 15-15,99 kg/m2  Extrema: IMC < 15 kg/m2

 Individual

ABORDAGEM  Recomenda-se um plano abrangente de tratamento,

incluindo hospitalização, quando necessária, e terapia tanto individual quanto familiar.  Enfoques comportamentais, interpessoais e cognitivos e, em alguns casos, medicamentos, devem ser considerados de acordo com a comorbidade psiquiátrica.  Extrema: IMC < 15 → HOSPITALIZAÇÃO IMEDIATA.  Risco de morte: desidratação, distúrbios

      

hidroeletrolíticos, bradicardia (< 40bpm) e taquiarritmias, hipotensão (< 80 x 60 mmHg), proteção contra suicídio; Modalidades de tratamento residencial defendido em alguns guides; ECG, laboratório (eletrólitos e metabolismo): magnésio, principalmente; Conduta direcionada a especificidades clínicas:  Densitometria óssea, RNM de crânio. IMC < 15 kg/m² ou peso abaixo de 70% de ideal; Desidratação grave; Síndrome de realimentação com edema importante ou fósforo < 2 mg/dl; Qualquer complicação grave da desnutrição (crise epiléptica, pancreatite, hipoglicemia...).

SUPORTE

FARMACOTERAPIA  Sozinha, não é superior à psicoterapia → Do not offer

medication as the sole treatment for anorexia nervosa.  Antidepressivos:  ISRS: Fluoxetina (melhorar o prognóstico de

pacientes com AN após terem atingido peso adequado, prevenindo recaídas e atenuaçõna psicopatologia do TA, no humor disfórico e nos pensamentos obsessivos).  Fluvoxamina, sertralina.  Mirtazapina: evidência frágil;  Evitar tricíclicos pelo risco de toxicidade cardíaca e bupropiona pelo risco de convulsão.

 Antipsicóticos:  Pimozida;  Olanzapine,

Risperidone, Quetiapine e Aripiprazole;  Ex.: dificuldade de conter impulsos, dismorfismo corporal, automutilação.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  O diagnóstico diferencial da anorexia nervosa é

 Psicoeducação sobre o transtorno, multidisciplinar

e coordenado;  Monitoramento de peso, saúde mental e física e

quaisquer fatores de risco:  Ao pesar pessoas com anorexia nervosa, considere compartilhar os resultados com elas e (se apropriado) com seus familiares ou cuidadores.  Envolver os familiares ou cuidadores da pessoa (conforme apropriado).  Enfoque apoiar outras mudanças psicológicas, físicas e de qualidade de vida que são necessárias para a melhoria ou recuperação.

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO  Caracteriza-se

Eating-disorder-focused Cognitive Behavioural Therapy (CBT-ED): Terapia cognitivocomportamental individual focada em transtornos alimentares;  Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA): Tratamento de Maudsley para Anorexia Nervosa em Adultos.

clinicamente por alterações neurológicas, sintomas respiratórios e cardíacos, como arritmias e falência cardíaca, poucos dias após o início da realimentação, e resulta num maior risco de mortalidade;  Sua causa é decorrente de sobrecarga na ingestão calórica e da reduzida capacidade do sistema cardiovascular;  Estudos de prevalência em 10% da amostra de NA;  Equipe nutricional.

complicado pela negação dos sintomas por parte do paciente, pelo segredo envolvendo seus rituais alimentares bizarros e sua resistência a buscar tratamento.  Portanto, pode ser difícil identificar o mecanismo de perda de peso e os pensamentos ruminativos associados, envolvendo distorções da imagem corporal.  O médico deve assegurar-se que o paciente não tem uma doença física que explique a perda de peso (p. ex.: tumor cerebral, câncer).  Perda de peso, comportamento alimentar peculiar e vômitos podem ocorrer em várias doenças psiquiátricas.  O transtorno depressivo e a anorexia têm vários aspectos em comum, como sentimentos de depressão, crises de choro, perturbação do sono, ruminações obsessivas e pensamentos suicidas ocasionais.  Em geral, um paciente com transtorno depressivo tem diminuição do apetite, enquanto um paciente com anorexia nervosa afirma ter apetite normal e sentir fome.  Apenas nos estágios severos da anorexia nervosa o paciente realmente sente uma diminuição no apetite.

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CURSO E PROGNÓSTICO

 A anorexia nervosa deve ser diferenciada da bulimia

nervosa, um transtorno no qual ocorrem compulsões periódicas seguidas por depressão, pensamentos autodepreciativos e, frequentemente, indução de vômito, enquanto o paciente mantém seu peso dentro de um limite normal.  Além disso, na bulimia nervosa raramente há uma perda de peso de 15%.  As duas condições, às vezes, ocorrem juntas.

 O curso da anorexia nervosa varia imensamente –

recuperação espontânea sem tratamento, recuperação após uma variedade de tratamentos, curso flutuante de ganhos de peso seguidos por recaídas, e um curso de deterioração gradual resultando em morte causada por complicações da inanição.  Em geral, o prognóstico não é bom.

BULIMIA NERVOSA (BN) INTRODUÇÃO

ETIOPATOGENIA MULTIFATORIAL

 Ingesta compulsiva de alimentos;  Distorção da imagem corporal;  Comportamentos compensatórios inadequados.  Padrão compulsivo:  Consiste de episódios recorrentes do consumo de



 

   

grandes quantidades de alimentos acompanhado por um sentimento de perda de controle;  14 mil kcal, compondo-se de alimentos doces ou salgados, frios ou à temperatura ambiente, e que muitas vezes não são sequer mastigados. Compensação inadequada: purgativo ou restritivo.  Comportamentos compensatórios recorrentes – como purgação (vômitos autoinduzidos, uso repetido de laxantes ou uso de diuréticos), jejum, ou exercícios excessivos – para evitar o ganho de peso  Pacientes acometidos pelo subtipo purgativo apresentam maior comorbidade clínica:  Uso de laxante prediz maior gravidade. Prevalência maior no sexo feminino; Peso normal ou estão discretamente acima do peso;  À diferença dos pacientes com anorexia nervosa, aqueles com bulimia nervosa, podem manter um peso corporal normal. Comum após período de dieta; Mais comum no final da adolescência ou no início da vida adulta; Diferentes classes sociais; Países industrializados ocidentais.

 Os bulímicos preocupam-se com imagem corporal e

com a aparência acerca do modo como os outros os veem, e com a atratividade sexual.  A maioria deles é sexualmente ativa, em comparação com os anoréxicos, que não se interessam por sexo.  Ocorre em indivíduos com altas taxas de transtornos

do humor e transtornos do controle dos impulsos, sendo também relatada em indivíduos em risco para transtornos relacionados a substâncias e uma variedade de transtornos da personalidade.  Os pacientes com bulimia nervosa também têm taxas aumentadas de transtornos de ansiedade, transtorno bipolar I e transtornos dissociativos, e histórias de abuso sexual.

 Biológicos:  Neurotransmissores cerebrais:

 Serotonina: escolha do alimento e nos seus padrões alimentares.  Os antidepressivos, às vezes, beneficiam pacientes com bulimia nervosa.  Peptídeos YY, na leptina e na colecistoquinina.  Psicológicos:  Perfeccionismo, labilidade, autodestruição.  Socioculturais.  Ambiciosos e respondem às mesmas pressões para a magreza. Deprimidos, e existe uma depressão familiar aumentada.  Familiares;  Menor intimidade e maiores conflitos entre seus membros.

CLÍNICA Dismorfismo corporal; Culpa, sofrimento e ansiedade; Dieta restritiva; Comportamento compensatório; Vontade incontrolável de comer alimento proscrito na dieta;  Ingesta descontrolada em grande quantidade em curto tempo.     

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS  A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar.

Um episódio de compulsão alimentar é caracterizado pelos seguintes aspectos:  1. Ingestão, em um período de tempo determinado

(p. ex., dentro de cada período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivíduos consumiria no mesmo período sob circunstâncias semelhantes.  2. Sensação de falta de controle sobre a ingestão durante o episódio (p. ex., sentimento de não conseguir parar de comer ou controlar o que e o quanto se está ingerindo).

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5 Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso.  C. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante 3 meses.  B.

 D. A autoavaliação é indevidamente influenciada

pela forma e pelo peso corporais.  E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante

episódios de anorexia nervosa.

 SISTEMA GASTRINTESTINAL:  Dor abdominal, dispepsia,

gastrite, esofagite, erosões gastroesofágicas, hérnia de hiato, metaplasia de Barrett, sangramentos, obstipação, síndrome do cólon irritável, prolapso retal.

 SISTEMA METABÓLICO:  Desidratação, alterações hidroeletrolíticas como

hipocalemia.

 SISTEMA REPRODUTIVO:  Irregularidade menstrual,

risco de aborto espontâneo, parto cesariana em vez de normal, depressão pós-parto, baixo peso do recém-nato.

ESPECIFICADORES  Especificar a remissão parcial ou completa:  Em remissão parcial: Depois de todos os critérios

para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, alguns, mas não todos os critérios, foram preenchidos por um período de tempo sustentado.  Em remissão completa: Depois de todos os critérios para bulimia nervosa terem sido previamente preenchidos, nenhum dos critérios foi preenchido por um período de tempo sustentado.

 Especificar a GRAVIDADE atual:

 





 O nível mínimo de gravidade baseia-se na frequência dos comportamentos compensatórios inapropriados.  O nível de gravidade pode ser elevado de maneira a refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional. Leve: Média de 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Moderada: Média de 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Grave: Média de 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados por semana. Extrema: Média de 14 ou mais comportamentos compensatórios inapropriados por semana.

COMPLICAÇÕES  Os pacientes com o tipo purgativo de bulimia nervosa

podem estar em risco para certas complicações médicas, como hipocalemia por vômitos e abuso de laxantes e alcalose hipoclorêmica.

 PELE E ANEXOS:  Calosidade no dorso da mão por escoriação dentária

(sinal de Russell), retração gengival, erosão do esmalte dentário, peliose, cáries, hipertrofia de glândulas parótidas em decorrência dos vômitos, podendo ter aumento da fração salivar da amilase.

 SISTEMA CARDIOVASCULAR:  Arritmias cardíacas.

TRATAMENTO BN  Consiste de várias intervenções, incluindo psicoterapia

individual de enfoque cognitivo-comportamental, terapia de grupo, terapia familiar e farmacoterapia.  Em vista da comorbidade dos transtornos do humor, transtornos de ansiedade e transtornos da personalidade como a bulimia nervosa, cabe levar em consideração esses transtornos adicionais no plano de tratamento.  TERAPIA PSICOLÓGICA INDIVIDUAL:  Melhor evidência é para TCE focada (CBT-E);  Psicoterapia de apoio.  FARMACOLÓGICA:  ISRS: Fluoxetina e outros.  Topiramato para aqueles

com obesidade comórbida:  Hoopes et al. (2003): Houve remissão completa ou grande redução dos episódios bulímicos e das práticas purgativas em nove dos 31 pacientes que utilizaram to...