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F.A.Bernabeu TEMA 13: TRANSTORNOS DEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO

TEMA 13: TRANSTORNOS DEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO TRASTORNOS PSICÓTICOS: La distinción entre psicosis o neurosis es la comprensibilidad psicológica, neurológica. La Psicosis no es comprensible, hay una ruptura, que además desestructura, la disocia, fragmenta la estructura mental del individuo. TIPOS DE PSICOSIS: clasificación de Krepelin lo que distingue es lo que se deterioran y los que no. A los que se deterioraban les llamo demencia precoz, eran individuos jóvenes ingresados en nosocomios. En cambio, vio que otros no se deterioraba. Hay psicosis que se mueven entre los esquizofrénicos y los que se mueven en lo afectivo, y entre medio se llama trastorno esquizoafectivo (guarda relación con la afectividad y esquizofrenia).   

Esquizofrenia: psicosis esquizofrénica Trastorno bipolar: psicosis afectiva. Locura maníaco- depresiva Trastorno esquizoafectivo

TRASTORNOS DEL ESPECTRO ESQUIZOFRÉNICO Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS DSM-5   

Esquizofrenia >6 meses Trastorno esquizofreniforme 1-6 meses Trastornos psicótico breve desestructuración de la mente

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5 EXAMEN CRITERIO A LOS NUCLEOS DE LA ESQUIZOFRENIA!!!! A- ≥ 2 de los síntomas siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Al menos uno de ellos debe ser comprendido entre los criterios 1-3: 1. Delirios: interpretación errónea de la realidad. Elaboración errónea de la realidad que es irrefutable a la argumentación lógica. “Salida del camino”. Rotura incomprensible. Tienen la certeza absoluta de que algo es así. P.Ej. la idea de que alguien me persigue, me vigila, etc. 2. Alucinaciones: percepción errónea de la realidad sin objeto. Percepción de algo sin que haya nada. La modalidad más frecuente es la auditiva, en segundo lugar visuales y táctiles, no tan frecuente oftálmicas. Muy intenso y real. P.ej. voces que hablan de mi, que me susurran, que me hablan, etc. 3. Lenguaje desorganizado: es una inferencia del pensamiento. (por ej., Descarrilamiento o incoherencia frecuente). Estas personas creen que le roban el pensamiento, se lo leen o lo transmiten al resto. Este pensamiento a través del lenguaje esta desestructurado tanto en contenido, coherencia y discurso. Es un lenguaje ininteligible, hay una pérdida de la estructura sintáctica. 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado: se ve menos, eran cuadros con mucha alteración psicomotriz, los individuos se quedan en posiciones rígidas. Indicación de TEC. Ahora se diagnóstica antes y hay mejores tratamientos. 5. Síntomas negativos (por ej., Aplanamiento afectivo – mi mímica facial, psicomotriz está como inhibida- o abulia- la voluntad está mermada, pretende hacer cosas pero no es capaz de ponerse a ello): lo anterior es sintomatología positiva (Delirios, alucinación, etc). Inhibición psicomotriz, abulia (la voluntad está inhibida), alogia (lenguaje pobre, lento, no le llegan las ideas, pensamiento parado). Estos síntomas son nucleares en la psicosis. Son síntomas menos disruptivos. La combinación de todos estos síntomas da cuadros psicóticos muy diferentes, que Kraepelin clasificó en diferentes grupos en función del criterio que predominaba en cada uno de ellos. B. Durante una parte significativa de tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en ≥ 1 de los ámbitos principales: como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, están muy por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. En jóvenes la repercusión biográfica es muy marcada: estudio, proyectos, pareja, familia, trabajo, cuidado personal…

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C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el criterio A (es decir, síntomas de la fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por 2 ó más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (por ej. creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales) D. Se descartó el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque: 1. No se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente a los síntomas de fase activa, o 2. Si se han producido episodios de estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej. Una droga o medicamento) o a otra afectación médica. F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hará si los delirios o alucinaciones notables, además de otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de 1 mes (o menos si se trató con éxito).

DSM IV TR:

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    

Esquizofrenia paranoide: predominio de alucinaciones y delirios  la más frecuente Esquizofrenia desorganizado: predominio forma hebefrénica, afectación de la afectividad, simple, idiota. Esquizofrenia catatónica: alteración de la psicomotricidad, signo de la almohada que los levantas y se quedan así, rigidez cérea. Poco frecuente. Esquizofrenia indiferenciada: no se identifica. Esquizofrenia residual: empobrecimiento, predominio sintomatología negativa.

En función del número se da el curso evolutivo. La clasificación actual es más rápida: DSM 5: Más práctica y operativa. Especificadores de curso de la enfermedad (solo a partir de 1 año de evolución del trastorno):        

Primer episodio, actualmente en episodio agudo Primer episodio, actualmente en remisión parcial Primer episodio, actualmente en remisión total Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total Continuo No especificado

Especificar si: con catatonia En psiquiatría es muy importante ver la evolución longitudinal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Características clínicas principales (psicosis): Sintomatología positiva o psicótica: estos síntomas se dan conjuntamente porque comparten la misma fisiopatología por alteración del sistema dopaminérgico (cuando damos antipsicóticos, lo que mejoraban eran estos síntomas, y no los del aplanamiento). Cuando esto predominaba se conocía como esquizofrenia paranoide. Es más probable encontrar un paciente que tiene estos síntomas juntos que otros de otros grupos. 

Delirios



Alucinaciones

Sintomatología negativa: Lo mismo ocurre con este grupo de síntomas. Esquizofrenia hebefrénica. Pueden tener un mix de sintomatología pero unos suelen predominar sobre otros.

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  

Aplanamiento afectivo Alogia Apatía-abulia

Sintomatología desorganizada: 

Trastorno formal del pensamiento



Conducta desorganizada

Otros síntomas clínicos: 

Sintomatología afectiva: o Síntomas depresivos: después del brote psicótico agudo hay depresión o Síntomas maniacos: conducta muy desinhibida



Sintomatología motora: pueden hacer esterotipias, tics, balanceos, ecolalias, ecopraxias, imitaciones. Hay cuadros disquineticos (más evolucionados) musculatura facial con mucho movimiento en crónicos y muy evolucionados en parte también por el tratamiento. o Catatonia: en fases aguda o muy evolucionados.



Sintomatología cognitiva: o Alteraciones neuropsicológicas atención, memoria de trabajo y funciones ejecutivas o Disfunción de la cognición social: empatizar con la gente, no correcta lectura de los estados mental del resto, les cuesta la lectura facial de las emociones. Esto les cuesta y ellos suelen hacerlo con una connotación negativa (ante una cara neutra creen que están enfadados). Sacan conclusiones precipitadas de la cara de la gente, a menudo de forma negativa. Les cuesta decodificar las caras.

Otras manifestaciones:   

Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad (puede haber angustia psicótica), consumo de sustancias, suicidio (10%). Falta de insight: es típico que no haya conciencia de enfermedad. Aspectos fenomenológicos: síntomas básicos

CURSO EVOLUTIVO Y PRÓNOSTICO Tendencia a delimitar las fases:

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En la progresión se hace el tratamiento. Pródromos: la intervención en los pródromos es beneficiosa para el paciente. Evolución:   

Remisión clínica 1/3 Recuperación parcial 1/3 Deterioro – residualidad 1/3

INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO Biológico: psicofármacos o antipsicóticos: tratamiento nuclear porque tiene un fuerte componente biológico. Se pueden utilizar otros fármacos en función de la sintomatología que tenga el paciente (antidepresivos si depresión, etc.) 

Antipsicóticos: o Típicos o 1º generación: clásicos. haloperidol, clorpromacina, perfenacina  síndrome metabólico o Atípicos o 2º generación: (>1980s) olanzapina, risperidona (derivado de este: paliperidona), quetiapina  Clozapina: atípico, muy bueno, riesgo de anemia aplástica (efecto muy infrecuente pero muy grave). Seria de 3º línea de tratamiento. Hay que monitorizar el fármaco, primero semanales y luego mensuales. o Otros: benzodiacepinas y antidepresivos o Terapia electro convulsiva: TEC

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Psicoeducación. Psicoterapia. Otras intervenciones: rehabilitación neurocognitiva, aspectos de estructura caracterial, aspectos rehabilitadores, rehabilitación neurológica.

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Si una persona conoce bien los pródromos (psicoeducación) será capaz de manejar mejor el brote. Lo que trabajamos es que la persona que ha padecido este deterioro sea capaz de reincorporarse a nivel cognitivo en el entorno social en el que se mueve el individuo.

CASOS CLÍNICOS CASO 1 MOTIVO DE CONSULTA Paciente derivado después de efectuar ingreso hospitalario por descompensación. Viene con sus padres. HISTORIOBIOGRAFIA Hombre de 27 a. Vive con sus padres, con quien ha habido dificultades en la convivencia. Actualmente no trabaja. Había empezado algunos trabajos desde que terminó los estudios 2aria, pero siempre con poca continuidad. ANTECEDENTES Refiere antecedentes de Fx en la muñeca. Consumo de tabaco y cannabis, que últimamente habían ido aumento. Efectuó un primer ingreso PSQ hace unos 3 años, en la que presentó alteraciones conducta: había empezado a aislarse, a veces se encerraba en su habitación, llevaba hábitos descuidados y desordenados y -lo que alertó a la familia- comenzó a decir que lo espiaban y que le estaban controlando su ordenador, así como que a veces alguien le llamaba por su nombre y le decía cosas, por lo que se asustaba mucho. Estuvo haciendo seguimiento y tomando tratamiento durante aproximadamente 1a., pero que posteriormente abandonó. ENFERMEDAD ACTUAL A lo largo del último año la familia refiere que había vuelto a mostrar conductas de aislamiento y descuido personal y de desorden en sus hábitos. Se había mostrado progresivamente irascible y suspicaz. Últimamente había días en que se mostraba agresivo verbalmente y los padres se sentían desbordados; iba y venía de casa sin ningún propósito razonable y se oponía frontalmente a acudir de nuevo al psiquiatra. Después de dos días en los que no sabían dónde estaba, lo encontraron deambulando por un otra localidad, donde llamó la atención su comportamiento y el hecho de que decía que se refugiaba porque querían atacarlo unos espías rusos de la antigua Unión Soviética. EXPLORACIÓN

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En el momento del ingreso el paciente presentaba un estado físico muy dañado. Se mostraba perplejo, decía que el estado persiguiendo y que lo había constatado por mensajes que había recibido. Sentía que le controlaban su conducta telepáticamente. Dice que había estado comiendo hierbas del campo los días antes. OD.- Se trata de algo psicótico, es un “sin sentido”. Es un esquizofrénico. Sindrómicamente nos situamos en lo psicótico esquizofrénico: espían el ordenador, delirios, alucinaciones auditivas. Conducta estrafalaria: estar por el campo un par de días. Ir y venir de casa es una conducta desorganizada. Hábitos descuidados. Cumple criterios para cuadro esquizofrénico. Hay que mirar el aspecto longitudinal y funcional. No es funcional tiene conductas disruptivas y episodios de agitación. Factores que influyen cannabis, joven, hombre, personalidad anterior. Diagnóstico: esquizofrenia paranoide. OT.- Antipsicóticos y terapia psicológica, intervenciones sobre la familia, dejar el cannabis que es un factor de debut y recaída. Psicoeducación. Fármacos de 2º generación es lo más usados producen menos síndrome metabólico.

CASO 2 MOTIVO DE CONSULTA Paciente que efectúa seguimiento regular, desde hace años, en el Centro de Salud Mental. Viene acompañada habitualmente de su marido y su madre. HISTORIOBIOGRAFIA Mujer de 52a. Soltera. Vive con su madre. Estudios 1aris. Nunca ha trabajado fuera de casa. Parece que de siempre había sido una chica más bien "retraída y parada". Le costaban los estudios y había sido unos años ayudando a sus padres en un pequeño comercio familiar. ANTECEDENTES / ENFERMEDAD ACTUAL Antecedentes de obesidad leve y HTA. No historia de consumo de tóxicos. Antecedentes de patología PSQ en familiar de 2º grado (un tío suyo estuvo ingresado en un psiquiátrico, pero es un tema que la familia siempre ha evitado hablar). Efectuó dos ingresos a la edad de 22 y 26 años en clínica privada. Parece que el motivo de los ingresos fue motivado porque la familia veía conductas extrañas a la paciente, con inhibición, tendencia a aislamiento, ánimo decaído, temores y dificultad progresiva en su actividad habitual. En las dos ocasiones terminaron ingresando porque la paciente se encerraba en su habitación y decía que no quería salir por peligro que la secuestraran.

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La madre dice que los ingresos coincidieron después de épocas en que la veían más nerviosa, una tras fracaso de breve relación sentimental y la otra poco después de la muerte de su padre. Después de los ingresos tuvo temporadas largas en las que se la veía muy "parada", sin ser capaz de desarrollar una actividad mínimamente "normal". Desde entonces estuvo ayudando inicialmente a la tienda a su madre, hasta que ésta se jubiló y la cerraron. Actualmente su actividad principal consiste en ayudar a las tareas del hogar, sale a pasear con su madre y va a comprar. Cobra una pensión. Toma el tratamiento con buena adherencia terapéutica. EXPLORACIÓN La paciente se muestra educada y colaboradora. Muestra aspecto relativamente cuidado, pero con contacto y discurso notablemente empobrecidos. Mantiene ánimo eutímico pero con aplanamiento afectivo. Alogia, poca expresividad y comunicatividad. No se constata sintomatología psicótica productiva (no alteraciones sensoperceptivas ni ideación delirante). Sueño y hambre ordenados. No alteraciones de conducta ni ideación de muerte. Mantiene un funcionamiento relativamente adaptado, no disruptivo, pero con baja exigencia. OD.- Esquizofrenia residual. Tiene sintomatología positiva y negativa. Psicótico afectivo. Sintomatología negativa: inhibición, tendencia a aislamiento, ánimo decaído, temores y dificultad progresiva en su actividad habitual, parada. Muestra aspecto relativamente cuidado, pero con contacto y discurso notablemente empobrecidos. Mantiene ánimo eutímico pero con aplanamiento afectivo. Alogia, poca expresividad y comunicatividad. Sintomatología positiva: se encerraba en su habitación y decía que no quería salir por peligro que la secuestraran (paranoia persecutoria). Actualmente está deteriorada, empobrecimiento, residual, predominio afectivo. Base de clauster A. Tiene desencadenantes, esto a veces se ve, son personas más sensibles. Diagnóstico: esquizofrenia residual. OT.- Continuar con el tratamiento a dosis mínima eficaz. Trabajar el aspecto funcional potenciar los recursos que tienen.

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