14. Trastornos Neurocognitivos jmiojijhkj juana PDF

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medicina humana incidencia de reclamos x cada falla se rellena de la mejor manera y detallada posible para que te alide la falla y puedas recuperar...

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TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS DELÍRIUM Antes se definía como el síndrome confusional agudo El delírium se define por el deterioro agudo tanto en el nivel de conciencia como en la cognición, con particular deficiencia de atención. Es abrupto, súbito de la conciencia, puede ser global transitorio y fluctuante es decir que hay momentos en los que están bien y luego desorientados, confusos. También puede ser que no haya antecedentes de enfermedad. Este trastorno del SNC supone un riesgo vital, pero es reversible, e incluye alteraciones de la percepción, actividad psicomotora anormal y disfunciones en el ciclo del sueño. El síntoma distintivo del delírium es un deterioro de la conciencia que suele. Aparecer asociado con un deterioro global de las funciones cognitivas. EPIDEMIOLOGÍA 1% de las personas de 55 años o más de edad presentan delírium. 13% en el grupo poblacional de 85 años o más. 5% y el 10% de los pacientes de edad avanzada que llegan al servicio de urgencias presentan delírium. Presentan delírium el 70% a 87% de los pacientes ingresados en UCI. INCIDENCIA Y PREVALENCIA DEL DELIRIUM EN DIVERSOS ÁMBITOS Población Pacientes hospitalizados por enfermedades médicas Pacientes hospitalizados por enfermedades médicas y quirúrgicas Pacientes hospitalizados por enfermedades quirúrgicas durante el postoperatorio Pacientes en unidades de cuidados intensivos Pacientes hospitalizados por cirugía cardiaca Pacientes hospitalizados por cirugía ortopédica Servicio de urgencias Pacientes oncológicos terminales Ancianos institucionalizados

Intervalo de prevalencia (%) 10-30

Intervalo de incidencia (%) 3-16

5-15

10-55

ND

9-15

16 16-34 33 7-10 23-28 44

16-83 7-34 18-50 ND 83 33

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA APARICIÓN DE DELIRIUM Características demográficas Estado cognitivo Estado funcional Déficit sensorial Reducción de la ingesta oral Sustancias farmacológicas Trastornos médicos concomitantes

ETIOLOGÍA

• • • • • • • • • • • • • • •

Edad de 65 años o superior Sexo masculino Demencia. Déficit cognitivo. Antecedentes de delirium. Depresión Dependencia funcional Inmovilidad (personas postradas) Antecedentes de caídas Bajo nivel de actividad Auditivo Visual Deshidratación Desnutrición Tratamiento con sustancias psicoactivas (polifarmacia) Tratamiento con fármacos con propiedades anticolinérgicas Alcoholismo (Delirium Tremens) Trastornos médicos graves. Enfermedad hepática o renal crónica. Ictus. Enfermedad neurológica. Trastornos metabólicos. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Fractura o traumatismos. Enfermedades terminales

 Son las enfermedades del SNC.  Enfermedades sistémicas.  Intoxicación o la abstinencia de fármacos o agentes tóxicos. (fármaco dependencia) ej. Alcohol, benzodiacepinas.

Enfermedades del SNC

Enfermedades Metabólicas Enfermedades Sistémicas

Fármacos

Producto de venta sin receta Plantas Enfermedades cardiacas Enfermedades Pulmonares Enfermedades Endocrinas

CAUSAS FRECUENTES DE DELIRIUM  Crisis epilépticas (estado no convulsivo, estado epiléptico)  Migraña  Traumatismo craneal, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma epidural, absceso, hemorragia intracerebral, hemorragia cerebelosa, ACV no hemorrágico, isquemia transitoria.  Alteraciones electrolíticas  Diabetes mellitus, hipoglucemia, hiperglucemia, o resistencia a la insulina.  Infección (p. ej., sepsis, malaria, erisipelas, virus, peste, Enf. de Lyme, sífilis o abscesos.  Traumatismo  Variaciones del equilibrio hídrico (deshidratación o sobrecarga de volumen)  Deficiencia nutricional  Quemaduras  Dolor incontrolado  Golpe de calor  Grandes altitudes (habitualmente >5000 m)  Analgésicos (p. ej., meperidina o morfina postoperatoria)  Antibióticos, antivirales y anti fúngicos.  Esteroides  Anestesia  Fármacos cardiacos  Antihipertensivos  Antineoplásicos  Anticolinérgicos  Síndrome neuroléptico maligno  Síndrome serotoninérgico Productos filo terapéuticos, infusiones y suplementos nutricionales Estramonio, adelfa, digital, cicuta, Dieffenbachia y Amanita phalloides. Insuficiencia cardíaca, arritmia, infarto al miocardio, marcapasos, cirugía cardiaca. Enf. pulmonar obstructiva crónica, hipoxia, SIADH, trastornos del equilibrio acido-básico. Crisis suprarrenal o insuficiencia suprarrenal, enfermedades tiroideas, enfermedades paratiroideas.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO Como hay un desequilibrio de neurotransmisores debido a la polifarmacia, debido a una descompensación medica; afecta al SARA (sistema reticular): Alteración de la conciencia. Alteración de la atención. Deterioro en otros dominios de la función cognitiva (desorientación y reducción de la memoria). • Inicio relativamente rápido • Duración breve • Fluctuaciones, en las noches presentan síndrome confusional agudo. Los pctes adultos mayores tratan de sacarse las vías o escaparse del hospital. • • •

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL DELIRIUM DSM-V A. Alteración de la atención (por ejemplo, para cambiar o focalizar la atención) y de la conciencia. B. La alteración se desarrolla en un corto espacio de tiempo (entre horas o pocos días) y presenta una importante fluctuación a lo largo de días. C. Una añadida alteración cognitiva (empeoramiento de la memoria, de la orientación, del lenguaje, de la percepción, etc.) D. La alteración de los criterios A y C no pueden ser explicados por otro trastorno neurocognitivo previamente establecido o en desarrollo y que no ocurre en el contexto de una situación de disminución de la vigilia como puede ser un coma. E. Debe haber evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en las pruebas de laboratorio de que las alteraciones psicológicas son consecuencia directa de otra condición médica, exposición a tóxicos o a su retirada reciente o que posea un carácter multifactorial. EXPLORACIÓN FISICA Y PRUEBAS ANALÍTICAS Se caracteriza por el inicio súbito de los síntomas. Se puede evaluar con Mini mental test, donde se ve compromiso de las funciones superiores. La exploración física con frecuencia demuestra claves sobre la causa del delírium. Se corrobora que hay descompensación de diabetes, HTA, etc. La presencia de una enfermedad física conocida, antecedentes de traumatismo craneoencefálico o bien dependencia del alcohol. El EEG demuestra de forma característica una lentificación generalizada de la actividad. En episodios de crisis de agitación va haber un aumento de esa actividad cerebral focalizada. En las pruebas de imágenes no vemos focalidad, vemos que esta normal. Se dice que está cursando con un síndrome confusional agudo debido a una descompensación médica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Delírium frente a demencia. En la demencia se puede sobreagregar un delirium, y nos podemos confundir cual es primero. El delirium: el deterioro cognitivo es fugaz, agudo y transitorio; mientras que la demencia es progresiva. En el delirium habrá alteración de la orientación; en la demencia va a estar mantenida esta alteración, a menos que sea una demencia en fases avanzadas. Delírium frente a esquizofrenia o depresión. En el delirium hay delusiones, alucinaciones que podrían confundirnos con la esquizofrenia. La esquizofrenia inicia en adultos jóvenes, mientras que el delirium es en adulto mayor. Las delusiones en la esquizofrenia son bien sistematizadas, en cambio en el delirium es de robo, daño, no tan sistematizadas. Otra cosa, que los pctes psicóticos crónicos, los esquizofrénicos, se orientan bien, saben dónde están, cuál es su nombre; mientras que en el delirium están en una desorientación auto psíquica y alopsíquico. El dx diferencial con depresión, esta lentificada, clínicamente presenta ideas de culpa, minusvalía.

TRATAMIENTO

El soporte físico es necesario, porque los pacientes tienen a sacarse las vías o escaparse, porque no tienen conciencia de su enfermedad. No deben someterse privación sensorial, ni tampoco a una estimulación excesiva del entorno. Es útil la presencia de un amigo o familiar, q este a su lado para traerlo a la realidad. Puede contribuir positivamente tener cerca fotografías o elementos decorativos familiares, disponer de un reloj o un calendario. Profilaxis farmacológica: No existe. lo que si como tratamiento de base es la identificación y el tratamiento de la causa subyacente IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA SUBYACENTE (puede ser suficiente) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NEUROLÉPTICOS

SINTOMÁTICO:

para

estabilizar

AM,

sobre

todo

Dosis mínima eficaz. Tratar siempre mejora el pronóstico Evitar la combinación de AP a dosis mínima Mantener el tratamiento 7-10 días después de la remisión clínica, no retirar del todo, porque si es una infección va a recibir AB y va ir tratándose esa infección: si es una descompensación diabética igual. Lo ideal entonces es mantenerlo x 10 días y cada vez reducir la dosis. Evitar la combinación de 2 o 3 antipsicóticos típicos/ atípicos porque va a traer que se impregne o síntomas extrapiramidales ◦ Lo típico es AP VO en AM. De elección risperidona oral, haloperidol a dosis mínima, olanzapina, quetiapina. Pero de elección según las guías, Risperidona en gotas; y las personas que están con VM es mejor un sedante que mejora ◦ ◦ ◦

CONCLUSIONES - DELIRIUM • •

• •

URGENCIA MÉDICA. Puede tener complicaciones vitales 50% DE SINDROME CONFUSIONAL NO SE DIAGNOSTICA O SE VALORA COMO “NORMAL O ESPERABLE”. Puede traer un Tto inadecuado. Algunos con poca pericia utilizan antipsicóticos a dosis plenas. Entonces hay que tener esa pericia, con una buena anamnesis diferenciar un AM con delusiones, alucinaciones. Administramos AP a dosis plenas, entonces se va a contracturas, Sx EP DEBE TRATARSE SIEMPRE CON INDEPENDENCIA DE LA AGITACIÓN AUMENTA EL RIESGO DE MORBI Y MORTALIDAD

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR En DSM-4 todavía se definía como demencia y hoy en es TNCM, porque el termino demencia es estigmatizante. Decía que debía haber 2 o más factores alterados en la función cognitiva para hacer el DX. Nosotros aclaramos que ahora el DSM-5 dice 1 o más alteraciones de las funciones cognitivas ya haríamos el Dx EPIDEMIOLOGÍA La proporción actual de adultos mayores en el Perú es de 7,2% a 8.2% • • •

La enfermedad de Alzheimer constituye un 50 a 70% de todas las demencias. La Demencia Vascular corresponde del 20 al 40% de todas las demencias. Los restantes un 10 a 20%

PREVALENCIA: a)

La prevalencia de demencia aumenta de 1/100 a los 60 años a 1/3 a los 90 años. Siendo más prevalente en las mujeres, porque tiene mayor expectativa de vida. Recuerden que el primer caso que se describió por el Dr. Alzheimer fue una mujer de 50 años b) La EA representa uno de cada tres casos de demencia. c) Los principales factores de riesgo de EA son: - Historia familiar de demencia.

-

Antecedentes Antecedentes Antecedentes Antecedentes

de de de de

síndrome de Down en la familia enfermedad de Parkinson. Depresión. traumatismo craneal.

FACTORES ETIOPATOGENICOS FACTOR GENETICO (hasta en un 70%): están asociados a alteraciones en brazo largo del cromosoma 21, que como sabemos contiene el gen que codifica al precursor de la proteína BAmiloide, brazo largo del cromosoma 14. A nivel intracelular va a alterar el parénquima celular, creando perdida de la sinapsis y luego de ser IC va a ser EC, agravando varios tejidos cerebrales. FACTOR NEUROINMUNE: Se ha detectado niveles altos de IL-1 en cerebro, líquido cefalorraquídeo y suero. Y por tanto va haber una fosforilación mayor, cascada de citoquinas y esto es la teoría inflamatoria a nivel cerebral APOPTOSIS: Genes (APOE-4) activarían prematuramente los gerontogenes responsables del envejecimiento cerebral, generando así un proceso irreversible de muerte neuronal acelerada DISFUNCION NEUROQUIMICA hay una importante destrucción de neuronas colinérgicas, con el consecuente descenso de acetilcolina, sobre todo en el núcleo de Meinner. Por eso dentro del Tto damos inhibidores del acetil colinesterasa TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS EN DESINTOXICACIÓN Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Sustancia ALUCINÓGENO S Y DROGAS DE SÍNTESIS Desintoxicación : Prevención de recaídas: NICOTINA

Tratamiento Farmacológico

No existe un tratamiento específico. Realizar tratamiento sintomático

Sensibilización:

Promover un espacio de reflexión acerca del consumo de tabaco independientemente del motivo de consulta

Cesación

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN): de liberación sostenida (parche) o inmediata (chicles o comprimidos). – Bupropión (Existe en nuestro país, excelentes resultados, es también antidepresivo): iniciar 1-2 semanas antes de la fecha de cesación con dosis de 150 mg/ día durante tres días y después 300 mg/día durante 7-12 semanas. Vareniclina (buenos resultados): agonista parcial de los receptores nicotínicos. Iniciar con 0,5 mg/día durante tres días, entre los días 4-7, incrementar a 0,5 mg/12 h y a partir de la segunda semana, la dosis es de 1 mg/12 h. El tratamiento debe prolongarse hasta 12 semanas. Paso intermedio antes de llegar al objetivo final de abstinencia completa mediante distintas estrategias (reducción jerárquica del consumo de cigarrillos, incremento temporal entre cigarrillos, TSN adyuvante).

Reducción

Muchas veces hay que estar a la expectativa de que problema se genera.

Lo que reconozco en el País es uno de los trabajos más serios sobre prevención de drogas (dice algo con nicotina), zonas libres de tabaco, cuenta sobre un programa que se realizo “salud mental y cultura de paz”, donde hubo disminución del consumo de tabaco. Había dos tácticas: uno, la suspensión brusca de nicotina (Genera gran abstinencia) pero inmediatamente se daba por ejemplo bupropion en cantidades elevadas y el otro es que se baje progresivamente. Tomar en cuenta que, si el paciente no colabora, es difícil, es importante brindarle todas las indicaciones. PSICOTERAPIAS Entrevista motivacional Según el modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente, todas las personas que están en un proceso de cambio pasan por diferentes etapas:. Precontemplación (paciente dice “cuando yo quiera, lo dejare” y nunca aceptan), contemplación (entra en duda “entro o no entro”), determinación (decide), acción, mantenimiento (tratamiento) y recaída, sin embargo, trabajar con adictos es un poco frustrante por las recaídas) Miller y Rollnick, siguiendo este modelo, proponen que los estilos terapéuticos de confrontación tienden a producir altos niveles de resistencia en el paciente, mientras que los más empáticos (buena relación con el paciente) están asociados con poca resistencia y mayor probabilidad de éxito a largo plazo; el objetivo del terapeuta es que el balance decisional se decante a favor del cambio. (la terapia busca el cambio, los adictos tienen problemas en todos los ámbitos (familia, pareja, mental, etc.) es importante establecer buena relación con el paciente) La entrevista motivacional se basa en 4 elementos clave: compasión, colaboración, evocación y aceptación. Las habilidades del entrevistador se resumen también en 4 puntos: realizar preguntas abiertas, ofrecer información y consejo, escucha reflexiva y realización de sumarios y afirmaciones. (el cambio no solo esta en darle la medicación sino explicarle en cada etapa lo que esta sucediendo en su organismo y que objetivo se busca por cada tiempo de tratamiento que se le esta brindando). Terapia cognitivo-conductual Se dirige a los desencadenantes cognitivos, afectivos e interpersonales que inducen el consumo de sustancias. Mejora las habilidades de autoeficacia en el rechazo del consumo, identifica y modifica las expectativas de la sustancia, trabaja las habilidades de resolución de problemas y el desarrollo de estrategias de afrontamiento más eficaces, incluidas las técnicas de relajación. Terapias conductuales basadas en el condicionamiento Técnicas de exposición: la exposición repetida a los estímulos condicionados (la imagen o el olor de la sustancia, la emoción asociada), puede inducir al consumo o al craving. La exposición a estos estímulos durante el tratamiento en ausencia de consumo se cree que puede reducir el mismo Manejo de contingencias: estos programas se basan en una estrategia que provee reforzamiento positivo cuando los pacientes alcanzan los objetivos del tratamiento Terapia de facilitación de 12 pasos. Este tipo de programa es una estrategia de compromiso activo, concebida para aumentar la probabilidad de que el paciente con trastorno por uso de sustancias se afilie y participe de forma activa (Voluntaria) en un grupo de autoayuda. Predominan tres aspectos fundamentales: la aceptación, la entrega y la participación activa en las reuniones del programa y actividades afines. (se utiliza a nivel mundial, alcohólicos anónimos, tiene una filosofía de vida interesante, incluso uno de los principios es la honestidad, ser honesto con uno mismo, es un programa de autoayuda, las iglesias están muy cercanas a estos)

CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN PACIENTES CON PATOLOGÍA DUAL Tratamiento integrado o combinado (es mejor): Es preferible que el tratamiento combine intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas, así como intervenciones familiares o sociales, si es preciso. Inicio y duración del tratamiento (mas largo por la gravedad): inicialmente, lograr la implicación del paciente y controlar los síntomas más graves de ambos trastornos. Algunos síntomas psiquiátricos graves pueden manejarse mientras el paciente está en un periodo de desintoxicación o abstinencia, requiriendo frecuentemente un dispositivo asistencial adecuado para garantizar la estabilización del cuadro clínico. Elección del tratamiento farmacológico (Adecuado): a la hora de elegir un tratamiento farmacológico se deberá considerar la eficacia, tolerabilidad y seguridad del mismo, las interacciones con fármacos o sustancias de abuso y el potencial de abuso-dependencia. Otro factor a tener en cuenta es la baja adherencia al tratamiento que presentan estos pacientes. Tener bastante criterio de manejo, ver las circunstancias en que se dan y sobre todo en pacientes adictos se tiene que trabajar con la familia, si no lo hacen va a ser muy difícil y a veces ellos también tienen que cambiar, hay familias coadictas (aquella familia que cree q dándole todo el paciente va a cambiar) y eso no es verdad (cuenta casos de adictos, que llegan a la casa después de haber consumido toda la noche y la mama le prepara la comida, dormía feliz y al día siguiente se repetía la historia), aquella familia que empieza a cambiar es un aliado terapéutico en el manejo de las adicciones; esto es tan igual en niños, si los problemas de niños y adolescentes no se trabaja con la familia es difícil (se menciona que el problema de este grupo depende de los padres), si los padres no cambia aspectos de conducta, se va complicando (hay una relación entre el cambio conductual de los padres y a la par del niño). SÍNTOMAS COGNITIVOS  Memoria (al principio la memoria reciente, inmediata y lo último que se pierde es la memoria retrógrada. Hay dificultades para guardar información nueva o para evocar información guardada, entonces hay amnesia anterógrada y al final Amnesia retrógrada)  Alteraciones en la Atención y concentración 8pordeficit de neurotransmisores a nivel cerebral, por eso dentro de los tratamientos que vamos a ver se administra Acetilcolina)  Afasia (son problemas en la articulación, puede haber alogia, hasta mutismo en casos avanzados), a gnosia (no reconocer objetos que antes sí), apraxia (alteraciones en psicomotricidad  Desorientación SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS Y DE COMPORTAMIENTO  Depresión: (20-50%)  Manía: (5-15%) en demencias frontotemporales, por eso hay desinhibición, impulsividad, hipersexualidad  Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono  Alucinaciones (15-50%) + fr. Visuales (cuando son visuales es que el tejido cerebral está sufriendo).  Falsos reconocimientos identific...