Trastornos Psicopatologicos PDF

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Curso: Psicologia Internado
Año: 2019...

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Síntomas ocultos en el trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP) o borderline es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las “bestias negras” de nuestra practica clínica diaria. En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnostica del mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, mal educados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial. Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que de una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnóstico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación practica o nos da un elenco de posibilidades diagnosticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía

mas

tranquilos,

si

cabe,

adjudicando

al

paciente

la

tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de “trastorno de personalidad no especificado”. Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela. Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca

concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el trastorno límite de la personalidad no nos podemos quedar en lo categorial. Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del trastorno límite de la personalidad, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del trastorno límite es una aglutinación

de

diversos

factores

y

circunstancias

genéticas,

bioquímicas, neurofisiológicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece trastorno límite de la personalidad. En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del trastorno límite

de

personalidad

según

el

DSM

IV-TR

en

sustrato

de

predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay mas criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá mas complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”. Tabla 1 Sustrato psicosocial Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos. Sustrato biológico

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos. Consecuentemente nos podríamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos del DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El trastorno límite de la personalidad es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podríamos denominar al trastorno límite de la personalidad "trastorno relacional de la personalidad"?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate. Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una autentica catarata de sensaciones y sentimientos mucho

mas ricos e

ilustrativos que

los criterios

diagnósticos, podríamos decir que son unos síntomas que están "escondidos" y "ocultos", no porque no sepamos que están y existen sino por que no son "oficialea" ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente. Nuestra practica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catalogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás. Tabla 2 SÍNTOMAS “ESCONDIDOS” CONSIGO MISMOS. (1)

AUTOENGAÑO.

(2) (3)

EL LA

MIEDO TOMA

DE

A

SÍ

MISMOS.

DECISIONES

ERRÓNEAS.

(4)

LOS

(5)

LA

(6) (7) (8)

MECANISMOS INCAPACIDAD LA

EL

DE PARA

ESCUCHAR.

HERIDA

NARCISISTA.

REMORDIMIENTO

Y

SÍNDROME

DE

EL

DEFENSA.

LA

CULPA.

ARROGANCIA.

(9) LA SOMATIZACIÓN En la Tabla 2 enumeramos una serie de situaciones que los pacientes TLP experimentan habitualmente y que se presentan, agrupadas o no, con mayor o menor intensidad, a lo largo de toda su vida y que se caracterizan por dificultar lo que podríamos llamar “relación consigo mismos”, lo que favorece su sentimiento subjetivo de abandono, el deterioro de su auto estima, el abandono de los tratamientos, justifica su ira inapropiada, la alteración de su identidad, la necesidad de autolesión, etc. Si describimos someramente cada uno de los síntomas veremos como el AUTOENGAÑO es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica. EL MIEDO A SI MISMOS es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse como será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”, a interiorizar con perplejidad y estupor el “hueco existencial” de la “nada”, la nausea sartriana y el no poder asumir el “das sein” heideggeriano. LA TOMA DE DECISIONES ERRÓNEAS es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, la peor comunicación, etc, etc.

LOS MECANISMOS DE DEFENSA ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los mas frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado. LA INCAPACIDAD

PARA ESCUCHAR

se

caracteriza

por

esa

peculiaridad del paciente TLP en no “oír” lo que se le dice, en hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior. LA HERIDA NARCISISTA es la vivencia que tiene el paciente TLP en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta. Contrariamente a lo que muchas veces se piensa el paciente TLP no es un paciente egosintónico, no disfruta siéndolo y es debido a que en su fuero interno, ocasionalmente pero no infrecuentemente, aparece EL REMORDIMIENTO Y LA CULPA, este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones. Denominamos SÍNDROME DE ARROGANCIA a la situación vivencial que, de alguna manera, justifica el criterio diagnostico del DSM de ira inapropiada, el paciente TLP interioriza una especie de soberbia, una estimación excesiva de sí mismo y que no es exactamente un rasgo narcisista sino la forma defensiva de justificar el rumbo calamitoso de su vida.

Por ultimo, LA SOMATIZACIÓN es otro de los síntomas escondidos que se presenta con inusitada frecuencia, los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica TLP, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, astenia, taquicardias, dificultad respiratoria, etc. Tabla 3 SÍNTOMAS “ESCONDIDOS” CON LOS DEMÁS. En la Tabla 3 enumeramos los síntomas ocultos que tienen que ver con su relación con el entorno que les rodea, con el cómo establecen y efectúan sus relaciones interpersonales, la aparición de uno o varios de estos síntomas y según la intensidad con la que se presentan condicionan el ser y el estar en el mundo de estos pacientes, como vivencian a quien les rodea, a su familia, a sus parejas, su medio laboral, sus relaciones sociales. Estos síntomas, en definitiva, son los responsables de la “imagen” que el paciente da al exterior y consecuentemente el exterior “devuelve” e interacciona en función de cómo es esta. Llamamos DISCUSIÓN DEL PEQUEÑO DETALLE a la continua perdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de

la

discusión, lo

nuclear, para centrarse

en

lo

circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusión generando un aumento de la problemática....