TE5 - espectro obsessivo histrionico PDF

Preview

Summary

psiquiatria...

Description

6. Impulsos e consciência: mecanismos obsessivos e histriónicos J. L. Pio Abreu. Coimbra, 2012. Todos os organismos, e também o humano, estão preparados para encontrar recursos que lhes permitam os seus objectivos básicos: desenvolver-se e reproduzir-se. Para o reino animal, aceita-se que estes objectivos sejam protegidos por instintos, ou seja, por comportamentos pró-activos que estruturam a actividade global e que se libertam recorrentemente de acordo com circunstâncias externas e internas, que estão profundamente inscritos nas redes neuronais, que são específicos para cada espécie e que têm origem genética. Foi difícil aceitar que a espécie humana seja dirigida por instintos e, de facto, eles podem ser modificados, tanto entre os humanos como entre os animais, contando apenas que as suas necessidades básicas sejam asseguradas. Para os humanos criou-se o termo eufemístico de impulsos ou pulsões para designar a origem dos comportamentos que, noutras espécies, seriam tomados como instintivos. Basicamente, estamos a falar dos comportamentos alimentares e reprodutivos. Estes comportamentos mantêm algumas semelhanças: são altamente estruturados e envolvem todos os andares cerebrais, são cíclicos e regem-se pelas condições ambientais, e os seus órgãos ocupam as porções inferiores do corpo (as vísceras abdominais) onde também se regulam por reflexos locais, senão por uma extensa rede neuronal (o sistema nervoso entérico) relativamente independente das influências do sistema nervoso central. Ligam-se ao encéfalo através das suas porções inferiores (mielencéfalo, incluindo o bolbo raquidiano e a medula espinhal), mas ascendem ao telencéfalo onde, particularmente nos mamíferos, se projectam no sistema límbico. Os comportamentos alimentares e reprodutivos também se inter-relacionam, pois a o cuidado das proles implica a sua alimentação nas fases mais precoces do desenvolvimento. Por outro lado, todo este pacote de comportamentos se gera diferencial mas complementarmente nos dois géneros (masculino e feminino), de cuja eficácia na adequação das diferentes estratégias reprodutivas e alimentares resultou a sobrevivência das espécies. Já de si tão complexos, tais comportamentos adquiriram uma maior complexidade na espécie humana que, através da interacção com os seus semelhantes e da aquisição de consciência, tem a capacidade de regular e dominar os impulsos ligados aos comportamentos alimentares e reprodutivos, por assim dizer, socializando-os. Todo o desenvolvimento intelectual e emocional humano tem a ver com esta regulação. O problema consiste em ceder parcialmente aos instintos, tendo em conta as necessidades comunitárias. Estas necessidades são contudo internalizadas através da educação, manifestando-se nos ditames da consciência, incluindo a consciência moral, e na capacidade de prever as consequências do comportamento. De um modo simplificado, a questão é equilibrar o prazer (decorrente dos impulsos) com o dever (decorrente da consciência), tal como Freud havia descrito aquando da sua segunda tópica. Os psicanalistas têm estudado muito especificamente os conflitos entre estas instâncias – o prazer e o dever – tendo descrito os “mecanismos de defesa” como estratégias para lidar com estes conflitos. Considerando as vias nervosas superiores, estes conflitos têm a ver com a amígdala, no lóbulo temporal e com as estruturas nervosas do pólo frontal, especialmente os da sua porção inferior. A chamada via ascendente medial do cérebro anterior (MBF – Medial Forebrain Bundle), frequentemente associada às vias do prazer e aprendizagem por recompensa, medeiam as regulações descritas. Os mecanismos psicopatológicos implicados nestes conflitos, que incluem os “mecanismos de defesa” são bem conhecidos dos psicoterapeutas de raiz dinâmica. No seu conjunto, eles podem-se distinguir entre aqueles que protegem a consciência, defendendo-a a todo o transe dos impulsos indesejáveis, e aqueles que dão vazão aos impulsos, na maior parte das vezes por alteração ou anulação daa consciência. No primeiro caso podemos defini-los como mecanismos obsessivos, pois a sua preponderância pode levar à perturbação obsessivo-

compulsiva e a todas as patologias consideradas dentro deste espectro 1. A protecção dos impulsos por alteração ou anulação da consciência leva basicamente às patologias dissociativas, às perturbações psicopáticas antissociais e à adição a drogas que constitui um dos meios de anular as oposições da consciência à livre satisfação dos impulsos. Parte deste conjunto tem sido descrito por Krueger2 como as perturbações do espectro externalizaante, caracterizadas pela impulsividade.

1. O primado do dever A perturbação obsessivo-compulsiva é a condição prototípica deste grupo. Todas as descrições a apresentam como o drama de pessoas que querem fazer aquilo que acham correcto, numa estrénue luta em que constantemente se vêem defraudadas pelo afloramento dos mais incríveis impulsos, os quais se sucedem em camuflagens cada vez mais complexas que, por sua vez, levam à distorção dos actos de vontade. As perturbações obsessivas podem envolver conteúdos diversos, com conotações hetero e auto-agressivas, sexuais, pornográficas, hereges, transgressivas e alimentares. Em muitos casos, domina um destes conteúdos, dando lugar a perturbações que seguem os mesmos mecanismos: anorexias e bulimias, dismorfofobias, hipocondrias, perturbações do impulso (cleptomania, jogo compulsivo), parafilias, tricotilomania e síndrome de Gilles de La Tourette que, geralmente, são incluídas no chamado “espectro obsessivo”. A intenção dos obsessivos é a realização do dever, mas muitas vezes cedem aos seus impulsos mais básicos, como nas parafilias e perturbações do impulso. A vida de um obsessivo acaba por ser dominada por impulsos deformados e absurdos que resultam da luta contra os impulsos básicos. De qualquer modo, apesar da cedência aos impulsos, incluindo às vezes práticas infames ou anti-sociais, os obsessivos mantêm a consciência de que fizeram mal, continuando, embora ineficazmente, a luta contra as suas próprias tendências. Aliás, é essa luta qua mais as alimenta. Ao espectro deve ainda juntar-se a personalidade obsessiva, descrita por Kurt Schneider como anancástica. Embora as pessoas com traços obsessivos não se queixem deles, como na generalidade das perturbações da personalidade (uma vez que são traços egossintónicos), os seus circunstantes são frequentemente afectados pelos comportamentos decorrentes desses traços. Para além disso, é possível detectar nelas os mecanismos obsessivos, incluindo a luta pelo primado do dever e a utilização dos “mecanismos de defesa”. Pode ser difícil a sua distinção da perturbação obsessiva, mas esta última surge geralmente de novo, e os seus sintomas apresentam-se como egodistónicos.

Perturbação obsessivo-compulsiva Embora os estados obsessivos tivessem sido descritos sob várias designações (monomania, delírio emotivo, psicastenia), frequentemente em conjunto com as fobias, a palavra obsessão só terá entrado na terminologia psiquiátrica francesa, através de Falret, em 1866. No ano seguinte, Kraft-Ebing cunhava a palavra Zwangsvorstellung que seria traduzida no Reino Unido por obsessão e nos Estados Unidos por compulsão3. Em 1975 aparecia a monografia 1

Hollander E, Braun A, Simeon D (2008). Should OCD Leave the Anxiety Disorders in DSM-V? The Case For Obsessive Compulsive-Related Disorders. Depression and Anxiety; 25: 317– 329. 2 Krueger RF, Markon KE, Patrick CJ, Iacono WG (2005) Externalizing Psychopathology in Adulthood: A Dimensional-Spectrum Conceptualization and Its Implications for DSM–V. J Abnorm Psychol. 2005 November ; 114(4): 537–550 3 Berrios GE (1996). The History of Mental Symptoms. Descritive Psychopathology since the Nineteenth Century. Chapter 6: Obsessions and Compulsions, pp 140-171. Cambridge University Press.

clássica de Legrand de Saulle, La folie du dout avec delire au toucher que, embora não os denominasse como tal, apresentou as perturbações obsessivo-compulsivas como unitárias, separando-as assim das fobias 4. Freud manteve a linha unitária dos estados obsessivos e considerou-os como uma neurose distinta das fóbica. Descrição. As descrições da neurose obsessivo-compulsiva, designada pelos americanos como disorder (perturbação, transtorno ou distúrbio), mantiveram-se estáveis desde os tempos de Freud. As obsessões e compulsões constituem o núcleo do diagnóstico. As obsessões são definidas como pensamentos, imagens ou impulsos reconhecidos como inadequados ou absurdos, que se impõem contra a vontade do paciente, que despertam luta interna e que tendem a repetir-se. As compulsões são comportamentos manifestos (lavagens, limpezas, verificações, ordenação de objectos, marcha peculiar) ou mentais (rezar, fazer contas ou contar, repetir palavras mentalmente) que acompanham e respondem às obsessões, se destinam a aliviar o mal-estar ou que pretendem, de um modo irrealista, prevenir algum acontecimento ou situação temidos. As compulsões podem ser bastante complexas, levando a comportamentos, tão rígidos e repetitivos quanto absurdos, que consomem a maior parte de tempo do paciente. Nestes casos fala-se de rituais que podem ser manifestos ou encobertos (quando puramente mentais). Outros sintomas 5 acompanham geralmente as obsessões e compulsões. Os doentes podem apresentar-se distraídos, com incapacidade de concentração devido à interferência das suas preocupações. São também indecisos, devido à consideração minuciosa de todas as alternativas antes de decidirem por uma delas. No seu trabalho, são também minuciosos e escrupulosos, preocupados com a ordem e perfeição, mas acabam por se tornar muito lentos. Apresentam-se geralmente dubitativos (Legrand de Saulle chamou-lhe a loucura da dívida). No entanto, não conseguem fugir a algumas crenças que, paradoxalmente, eles sabem que são irracionais. Pensam, por exemplo, que se não tiverem determinado comportamento (multiplicar por dois, virar os olhos ou dar duas voltas com a colher) um familiar poderá morrer. Cientes da irracionalidade destas crenças, os doentes podem lutar contra elas. Por vezes, porém, essa luta abranda e as ideias tornam-se deliróides. Também, à semelhannça das fobias, existem medos, como o da comtaminação. No entanto, enquanto os fóbicos se escrutinam o ambiente, os medos dos obsessivos têm mais a ver com o seu pensamento. Um receio frequente é o de se descontrolarem e fazer mal a si próprios ou a alguém. Esta situação, chamada fobia de impulsão, tem as mesmas características cognitivas dos outros sintomas: nunca são experimentados, são apenas vivenciados no pensamento. Nos doentes obsessivo-compulsivos existem muitos outros sintomas que são exuberantes em patologias do mesmo espectro mas que, nestes doentes, são geralmente ofuscados pelos sintomas principais. Se investigarmos adequadamente, existem geralmente perturbações alimentares, dificuldades ou idiossincrasias sexuais, preocupações corporais ou hipocondríacas e tiques. Tipos sintomatológicos. O problema da homogeneidade ou heterogeneidade da perturbação obsessivo-compulsiva tem sido discutido, já que em muitos doentes pode predominar um certo tipo de rituais, obedecendo por sua vez a obsessões também específicas. Assim, é comum distinguir o grupo dos “lavadores” em resposta aos medos de contaminação, do grupo dos “verificadores ”, em reposta à dúvida6. Outros grupos podem incluir os doentes que temem cometer um acto imoral ou criminoso, com rituais de tranquilização, que consistem em fazer repetidas e absurdas perguntas aos circunstantes, geralmente um familiar que aceita fazer parte do ritual. Os estudos recentes, baseados na análise factorial das escalas disponíveis, confirmam a tendência para os agrupamentos sintomatológicos, mas revelam que 4

Berrios GE (1995). Historia de los trastornos obsessivos, in JV Ruiloba, G Berrios (Eds.) Estados Obsessivos. Barcelona: Masson, pp. 1-13. 5 Vallejo J (1996). Clínica de los trastornos obsessivo-compulsivos, in JV Ruiloba, G Berrios (Eds.) Estados Obsessivos. Barcelona: Masson, pp. 27-54. 6 Macedo AF, Pocinho FE (2007). Obsessões e Compulsões: As Múltiplas Faces de uma Doença. Coimbra: Quarteto.

a maior parte das perturbações obsessivas são mistas, juntando sintomas de vários tipos. Os tipos sintomatológicos podem, contudo, ter uma génese diferente, levar a tratamentos diferenciados e correlacionar-se com a activação de diferentes núcleos e vias nervosas. A maioria dos estudos de análise factorial detecta 4 e 6 factores 7: O conjunto contaminação/limpeza define os quadros mais frequentes, implicando o horror à sujidade ou à contaminação, que leva a inúmeras lavagens ou rituais de limpeza intermináveis que mais aagravam as obsessões, quando não agravam, de facto, a sujidade ou a vulnerabilidade à contaminação por maceração dos epitélios. Muitas vezes estão associados a obsessões somáticas. A terapia cognitivo-comportamental pode ser eficaz nestes sintomas, que activam predominantemante as zonas cerebrais sensíveis à repugnância (zonas visuais e córtex da ínsula), bem como o córtex orbito-frontal esquerdo e o cíngulo anterior de ambos os hemisférios. O conjunto sintomatológico simetria/ordenação aparece também com alguma independência. Os doentes são dominados pelo perfeccionismo, organizando formas simétricas para as mínimas tarefas, têm medo de errar, arrumam escrupulosamente os seus pertences, perdem-se em ordenações inúteis, repetem-se em contagens e nos mínimos afazeres, sempre procurando formas perfeitas que implicam simetria ou, por exemplo, números pares depois de operações mentais. O comportamento é frequentemente, supersticioso, com a crença, reconhecidamente absurda, de que acontecerá algum mal se não completarem os seus rituais. Frequentemente apresentam tiques verbais ou motores, bem como compulsão ao toque8, sintomas estes que também existem na síndrome de Gilles de La Tourette. Têm-se descrito uma maior transmissão familiar para este conjunto, apesar de ser também sensível à terapia cognitivo-comportamental. Ao contrário dos verificadores, os ordenadores podem ter uma actividade metabólica reduzida no estriado. Um grupo sintomatológico que aparece sistematicamente nas análises factoriais é o dos coleccionadores/acumuladores (hoarding). São pessoas que não conseguem deitar fora qualquer pertence, acabando por viver caoticamente soterrados por objectos inúteis, acabamdo por se isolar com eles. A ideia básica, que satisfaz as suas necessidades de segurança, é a de que aquela coisa ainda lhes pode vir a ser útil. Planeiam e listam as suas actividades, guardando todas essas listas numa algaraviada de papéis. Este quadro pode não ser muito exuberante, e encontrar-se no limiar do comportamento não patológico. É mesmo um dos critérios da personalidade obsessivo-compulsiva. Apresenta comorbilidade com diversas patologias ligadas à ansiedade (personalidade dependente, fobia social, onicofagia, dermatilomania, tricotilomania), sobretudo em mulheres 9. Mas está frequentemente ligado aos rituais de ordenação, com os quais parece partilhar as relações genéticas. Tal como eles, têm uma fraca resposta aos inibidores da recaptação da serotonina. As compulsões dos acumuladores activam a circunvolução pré-central esquerda e córtex orbito-frontal direito10. Os rituais de verificação aparecem frequentemente ligados às obsessões agressivas (fobias de impulsão) mas também às religiosas, sexuais e somáticas. Entre todos os conjuntos parece o menos independente, pois aparece ainda ligado aos rituais de limpeza e de acumulação. Também parecem partilhar alguma influência genética11 , mas são sensíveis à terapia cognitivo-comportamental. É possível que sejam um marcador da vulnerabilidade 7

Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF (2005). A Multidimensional Model of Obsessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiatry; 162:228–238. 8 Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, Jenike MA, Baer L (1999). Use of Factor-Analyzed Symptom Dimensions to Predict Outcome With Serotonin Reuptake Inhibitors and Placebo in the Treatment of ObsessiveCompulsive Disorder. Am J Psychiatry 156. 9: 1409-1416. 9 Samuels JF, Bienvenu OJ, Pinto A, Murphy DL, Piacentini J, Rauch SL, Fyer AJ, Grados MA, Greenberg BD, Knowles JA, McCracken JT, Cullen B, Riddle MA, Rasmussen SA, Pauls DL, Liang K-Yi, Hoehn-Saric R, Pulver AE, Nestadt G (2008). Sex-Specific Clinical Correlates of Hoarding in Obsessive-Compulsive Disorder. Behav Res Ther; 46(9): 1040– 1046. 10 Mataix-Cols D, Wooderson S, Lawrence N, Brammer MJ, Speckens A, Phillips ML (2004). Distinct Neural Correlates of Washing, Checking, and Hoarding Symptom Dimensions in Obsessive-compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry; 61:564-576 11 Alsobrook II JP, Leckman JF, Goodman WK, Rasmussen SA, Pauls DL (1999). Segregation analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet; 88: 669–675

geral à perturbação obsessivo-compulsiva que, entretanto, se pode desenvolver através de outros agrupamentos sintomatológicos. Os correlatos neuronais dos rituais de verificação consistem no aumento da actividade metabólica fronto-estriada, incluindo o putamen, pálido e tálamo 12. As obsessões sexuais e religiosas constituem outro factor constante em todas as análises factoriais, embora por vezes sejam designadas como obsessões puras. Parecem ser o contraponto, do lado das obsessões, aos rituais de verificação. Na verdade, elas também aparecem associadas às obsessões agressivas e somáticas, bem como, menos frequentemente, aos rituais de verificação 13. É interessante constatar que as obsessões puras – talvez as primitivas – correspondem aos temas sexuais e religiosos, aqueles que mais frequentemente implicam uma contenção ou modificação dos impulsos em favor das normas socialmente aprendidas, ou seja, da consciência do dever. Este agrupamento sintomatológico tem sido descrito como permanente ao longgo do tempo, e a sua presença preponderante tem sido descrita como factor de resistência aos tratamentos usuais da perturbação obsessivocompulsiva14. As obsessões somáticas , muito frequentes, aparecem distribuídas por vários outros factores: contaminação/limpeza, verificação e obsessões agressivas/sexuais. O resultado das análises factoriais depende do número de questões relativas a cada tema que se introduzem na análise. A designação ‘somático’ pode corresponder a diferentes sintomas que aparecem esporadicamente na perturbação obsessiva prototípica, mas que se tornam predominantes nalgumas patologias do mesmo espectro: hipocondrias, perturbações alimentares e perturbações dismórficas. Diagnóstico diferencial e comorbilidades. O diagnóstico de perturbação obsessivocompulsiva não levanta em geral grandes dificuldades, desde que o doente revele os sintomas. Na verdade, os sintomas são, em geral, ego-distónicos, ou seja, o doente pode reconhecê-los como algo de espúrio ao seu comportamento habitual e, portanto, patológico, mas tenta frequentemente dissimulá-los por vergonha. No entanto, podem levantar-se dificuldades na diferenciação de: (1) situações frustes, ocasionalmente monossintomáticas, reactivas ou próprias da idade; (2) perturbações do mesmo espectro, incluindo a personalidade obsessiva; (3) perturbações delirantes e esquizofrenia. Algumas outras situações de comorbilidade, nomeadamente com a depressão, podem também colocar alguns problemas de diagnóstico, pelo menos nos casos em que um dos quadros pode ser secundário ou, pelo menos, facilitado pela presença do outro. Em estudos da população estudantil poude-se verificar que cerca de 92% dos inquiridos admitiram ser incomodados ocasionalmente por pensamentos indesejáveis do tipo obsessivo15. Durante o desenvolvimento infantil existem comportamentos ritualizados com maior incidência entre os 4 e os 10 anos, e pensamentos ou dúvidas obsessivas no início da adolescência16. Algumas das perturbações do espectro obsessivo distinguem-se claramente pelos seus conteúdos, que colocam problemas muito específicos: a perturbação dismórfica, a hipocondria, as perturbações alimentares, as parafilias e as perturbações do impulso, partilham os mecanismos obsessivos e podem apresentar algumas obsessões ou compulsões típicas. No entanto, todo o aparato sintomatológico é demasiado evidente para que se possam 12 Mataix-Cols D, Wooderson S, Lawrence N,...