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Cirugia Oral - VI ciclo

Dr. Suarez

REGION FOS FOSA A CIGOMATICA Es un amplio espacio abierto hacia abajo y atrás situado entre la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula y la cara externa de la apófisis pterigoides. Se le describen cuatro paredes:



Pared anterior: superficie cigomática de la tuberosidad del maxilar Pared externa: es la cara interna de la rama ascendente



Pared superior: representada por la carilla cigomática de ala mayor del



esfenoides desde la base hasta la cresta esfenotemporal Pared interna: formada por lacara externa de la apófisis pterigoides y la hendidura de pasaje con la fosa pterigomaxilar



Además contiene los músculos pterigoideos, ramas del nervio mandibular con el ganglio otico, importantes vasos sanguíneos representados por la arteria maxilar interna y numerosos colectores venosos anastomosados con los senos craneales. Los elementos mencionados están envueltos por un tejido celulograsoso que se continua en las regiones temporal, pterigomaxilar y geniana, con las cuales comunica ampliamente la fosa cigomática.

IRRIGACION La arteria maxilar interna nace de la carótida externa en la región parotidea, rodea por detrás el cuello del cóndilo de la mandibula e invade la fosa cigomática atravesando el ojal retrocondileo de Juvara, en compañía del nervio auriculotemporal

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y de venas menores. Por esa ruta alcanza al pterigoideo externo, su musculo satélite, y de esta relación hasta el trasfondo de la fosa pterigomaxilar. A nivel del orificio esfenopalatino cambia su nombre por el de arteria esfenopalatina, considerada una rama terminal. Las ramas terminales son catorce y se clasifican en ascendentes, descendentes, anteriores y posteriores. Atravesando la región cigomática, se encuentran principalmente las colaterales descendentes: 

Arteria dentaria inferior: nace en las proximidades del cuello del cóndilo y se orienta hacia abajo y afuera en el espacio pterigomandibular hasta alcanzar el orificio dentario, al cual penetra y recorre en toda su longitud acompañada por la vena y nervio homónimo. Antes de su entrada al conducto mandibular desprende ramos pterigoideos para el pterigoideo interno y la arteria milohioidea(ramos pulpares, oseos,periodontales y gingivales). Una vez q entro en el conducto, da sus ramos terminales: la arteria mentoniana y la arteria incisiva.



Arteria maseterina: esta destinada a la cara interna del masetero atravesando la escotadura sigmoidea.



Arteria pterogoidea: en numero variable termina en el musculo pterigoideo



externo aunque a veces existe un vasito para el pterigoideo interno. Arteria bucal: se dirige hacia abajo y afuera, aplicada en la primera parte de su recorrido sobre la cara superficial del pterigoideo externo; alcanza muy pronto la cara externa del buccinador al cual irriga y perfora por numerosos vasitos que terminan en la mucosa gingival de la mandibula. Se anastomosa con ramas de la facial.



Arteria palatina superior o descendente: tiene a cargo la nutrición del paladar.

DRENAJE VENOSO 

Vena maxilar interna: se origina en la región cigomática como vena eferente del plexo pterigoideo; donde se relaciona con la arteria maxilar interna; nervio auriculotemporal; hacia abajo y adentro con los nervios lingual y dentario inferior; hacia adentro con el músculo pterigoideo interno; y hacia fuera con el músculo pterigoideo externo. Pasa a región parotídea a través del ojal retrocondíleo de Juvara (donde continua relacionándose con la arteria maxilar interna y el nervio auriculotemporal), terminando al unirse con la vena temporal superficial, para formar el tronco venoso temporomaxilar.

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DRENAJE

LINFATICO

El odontólogo debe tener presente el drenaje linfático de la boca y regiones vecinas para poder interpretar clínicamente, en los casos de adenopatías agudas o crónicas, su presunto origen, inspeccionando en la cavidad oral y determinando la etiología de la lesión. Rouviere clasifico los ganglios linfáticos de la cabeza y cuello en nueve grupos ganglionares principales: occipitales, mastoideos, parotideos, submaxilares, submentales, sublinguales, retrofaringeos, cervicales anteriores y cervicales laterales. Los de nuestra importancia son los parotideos: localizados en la región parotidea, se clasifican en superficiales, intraglandulares.

subaponeuroticos

extraglandulares

y

profundos



Ganglios superficiales: en número variable son preauriculares y están ubicados



cerca del trago. Ganglios subaponeuroticos

extraglandulares:

están

contenidos

en

el

compartimiento parotideo pero debajo de la aponeurosis superficial. Existen 1 a 2 ganglios preauriculares. Normalmente hay uno pretregiano y los subauriculares o parotideos inferiores que se aplican sobre el tronco venoso temporomaxilar a su salida de la glandula. 

Ganglios profundos intraglandulares: en numero de cuatro a diez se investigan en el tejido celulofibroso interpuesto entre los lobulos superficial y profundo de la glandula parótida, por fuera o por dentro de las ramas terminales del nervio facial

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Región Cigomática: Huesos, Músculos y Aponeurosis. LIMITES. La región cigomática es par y simétrica y ocupa la parte lateral de la cara. Tiene

por

límites:

Hacia arriba, el arco cigomático y la porción del ala mayor del esfenoides que esta situada por fuera del punto de implantación de la apófisis pterigoides Hacia abajo, un plano horizontal que pasa por debajo de la rama del hueso maxilar inferior Por

fuera,

Por

la

dentro,

Por

delante,

cara la

interna

de

apófisis la

la

rama

del

pterigoides

y

tuberosidad

maxilar

inferior

la

farínge

del

maxilar

Por detrás, la cara anterior de la parótida. FORMA. La fosa cigomática es muy irregular y difícilmente comparable a un volumen geométrico. Sin embargo, a modo descriptivo, se la puede asociar a una pirámide con base cuadrángular dirigida hacia arriba, es decir, en relación con la base del cráneo; y su vértice dirigido hacia abajo más precisamente correspondiente con la inserción inferior del músculo pterigoideo interno. CONTINENTE. Los huesos involucrados en ésta región son el esfenoides, el hueso maxilar superior, el maxilar inferior, el hueso temporal y el hueso malar. Como se ha mencionado anteriormente su forma de pirámide cuadrangular le confiere una base cuadrangular, un vértice y cuatro paredes. A saber; 

Base o pared superior: es incompleta formada por una parte de la base del cráneo básicamente el ala mayor del esfenoides (hueso esfenoides), falta en la parte externa dada por el hiato cigomático. Es decir, entre la cresta esfenotemporal (hueso esfenoides y temporal) y el arco cigomático (huesos temporal y malar) existe un ancho hiato el cual se acentúa cuanto más separado del cráneo esta el arco cigomático o en otros términos cuanto mas saliente es el pómulo. Su espesor medio es de 4 a 5 milímetros.

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Está limitada; Hacia adelante, por el labio posterior de la hendidura esfenomaxilar (hueso esfenoides y maxilar superior) Hacia atrás, por la raíz transversa del cigoma (unón de los huesos temporal y malar) Hacia adentro, por el punto de implantación de la apófisis pterigoides (hueso esfenoides) y el músculo constrictor superior de la faringe 

Vértice: corresponde al ángulo del maxilar inferior o más precisamente a los fasciculos del músculo pterigoideo interno que se insertan sobre éste ángulo (hueso maxilar inferior).



Paredes: se diferencian en externa, interna, anterior y posterior. Todas estas paredes son óseas, a excepción de la pared posterior y una parte de la pared interna.

La pared externa está formada, en la mayor parte de su extensión, por la rama ascendente del maxilar inferior. La apófisis coronoides de dicho hueso está envueta por el tendón del músculo temporal. La parte más alta está constituida por la cara interna de la apófisis coronoides y por la cara posterointerna del hueso malar. (Huesos maxilar inferior y malar). La pared interna se extiende desde la tuberosidad del maxilar (hueso maxilar superior) hasta la parte más interna de la parótida. En su parte media, está formada por el ala externa de la apósisis pterigoides (correspondiente al hueso esfenoides), en la que se se inserta una porción del músculo pterigoideo externo. Tomando como referencia dicha apósis pterigoides, para comodidad de la descripción, ubicaremos:



Por delante: la pared interna correspondiente a la entrada de la fosa pterigomaxilar; la cual está ocupada por tejido celuloadiposo, vasos y nervios.



Por detrás: la pared interna corresponde a la fosa pterigoidea, en la cual se inserta una porción del músculo pterigoideo interno.Ç

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Más allá de la fosa perigoidea, dividiremos la pared interna en dos mitades: 

En su mitad superior ubicaremos: el músculo periestafilino externo, que cubre la trompa de Eustaquio; el constrictor superior cubierto por la aleta faríngea emanada de los músculos estiloideos (estilogloso y estilofaríngeo), por detrás de los cuales se encuentra el paquete vasculonervioso profundo del cuello (la carótida interna, la yugular interna y los cuatro nervios; neumogástrico,



espinal, hipogloso y glosofaríngeo). En su mitad inferior ubicaremos: el músculo pterigoideo interno.

A modo de conclusión, dado que en la mitad superior la pared interna corresponde inmediatamente a la cavidad faríngea, sus relaciones con esta cavidad son mediatas a nivel de su mitad inferior; ya que, en esta última parte, el músculo pterigoideo interno, al descender, se separa cada vez más de la pared lateral de la farínge dando lugar a la interposición de un nuevo espacio entre el conducto faríngeo y la pared interna de la región cigomática “el espacio maxilofaríngeo”. La pared anterior está formada hacia arriba por la tuberosidad del maxilar (hueso maxilar superior) y hacia abajo por la apófisis pterigoides (hueso esfenoides). Dichos accidentes óseos se separan formando una especie de hendidura que se continúa, arriba y adelante, con la hendidura esfenomaxilar y, por dentro, da acceso a una pequeña cavidad denominada fosa pterigomaxilar. Del borde alveolar del maxilar superior al borde alveolar del maxilar inferior, la pared anterior de la fosa cigomática está formada por el origen del músculo buccinador, por el origen del constrictor superior de la farínge y por la arcada aponeurótica que une estos dos músculos. La pared posterior está constituida; 

Por la región parotídea y su contenido



Por arriba y por dentro de esta región, en el límite de las paredes internas y posterior, por la apófisis estiloides (hueso temporal).

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CONTENIDO. La región de la fosa cigómatica contiene; los músculos pterigoideos (interno y externo), vasos sanguíneos, nervios procedentes del maxilar inferior, tejido celulograsoso y linfáticos.



Músculos pterigoideos.

Los dos músculos pterigoideos, así llamados por su inserción en la apófisis pterigoides, se distinguen en interno y externo. El músculo pterigoideo externo es un músculo corto de forma prismática, que se extiende casi horizontalmente desde la apófisis pterigoides y ala mayor del esfenoides, hasta el cóndilo de la mandíbula. Se considera formado por dos fascículos, los cuales presentan dos inserciones; una fija y una móvil, a saber: 

El fascículo superior o esfenoidal; toma ataduras mediante su inserción fija, en la carilla cigomática del ala mayor del esfenoides, cresta esfenotemporal y cara externa (extremo superior) de la apófisis pterigoides; y mediante su inserción móvil, en la articulación temporomandibular y en el cuello del cóndilo de la mandíbula.

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El fascículo inferior o pterigoideo; toma ataduras mediante su inserción fija, en la cara externa de la apófisis pterigoides, la apófisis piramidal del palatino y en la tuberosidad del maxilar; y mediante su inserción móvil, en el cuello del cóndilo mandibular.

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Los dos fascículos constitutivos del músculo se dirigen hacia el lado interno de la articulación temporomaxilar, fusionándose, más o menos completamente, en un cuerpo único, que se fija a la vez en el labio interno del cuello del cóndilo del hueso maxilar inferior y en la parte correspondiente del menisco articular. Relaciones. Entre el fascículo esfenoidal y la carilla cigomática del ala mayor del esfenoides (hiato pterigocraneal), discurren los nervios temporales profundos medio y posterior. Los dos fascículos musculares delimitan el hiatus intrapterigoideo, donde se desliza el nervio bucal. La cara anteroexterna corresponde al músculo masetero, la escotadura sigmoidea, la apófisis coronoides, el tendón del temporal y la bola adiposa de Bichat. La cara posterointerna contacta con el músculo pterigoideo interno y los nervios dentario inferior, lingual y auriculotemporal. En la mayoria de los casos, la arteria maxilar interna reposa sobre la cara superficial del músculo, pero en otros aborda su cara interna y se introduce en el hiatus interfascicular hasta aparecer de nuevo en su cara externa.

Inervación e irrigación. El músculo pterigoideo externo se encuentra inervado por el nervio temporobucal (procedente del nervio mandubular) e irrigado por la arteria maxilar interna.

Acción. La contracción simultánea de ambos pterigoideos externos determina la propulsión de la mandíbula y contribuyen al movimiento de descenso. La contracción unilateral proyecta el cóndilo y disco hacia adelante, adentro y abajo, produciendo el movimiento de lateralidad de la mandíbula. La contracción de dicho músculo contribuye a la apertura y a la estabilización de la mandíbula.

El músculo pterigoideo interno: es un músculo grueso, presenta una forma cuadriláteratera y se extiende oblicuamente desde la fosa pterigoidea al ángulo de la mandíbula. Su inserción fija tiene origen en toda la extensión de la fosa pterigoidea exceptuando la fosita escafoidea, ocupada por el músculo peristafilino externo. Un menor número de fibras nacen en la cara posterior de la apófisis piramidal del palatino y la cara externa de la tuberosidad del maxilar, sitio en el cual se entrecruzan con el fascículo inferior del pterigoideo externo. Una vez formado el cuerpo muscular, éste se dirige hacia abajo y atrás para terminar, por fibras carnosas y tendinosas, en la

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superficie ósea de la cara interna de la rama ascendente, comprendida entre el canal milohioideo y el ángulo mandibular, hasta el orificio del conducto dentario (inserción móvil). Relaciones. La mitad superior de su cara externa corresponde al músculo pterigoideo externo, auqnue separao de éste músculo por la aponeurosis interpterigoidea; al aproximarse al maxilar delimita un espacio angular por donde pasa el paquete vasculonervioso dentario inferior y el nervio lingual. Por su cara interna forma, con la pared lateral de la faringe, el compartimiento maxilofaríngeo, ocupado por los grandes vasos del cuello y los cuatro últimos pares craneales (arterias carótidas externa e interna, vena yugular interna y nervios IX, X, XI y XII).

Inervación e irrigación. El músculo pterigoideo interno se encuentra inervado por el nervio del pterigoideo interno (procedente del nervio maxilar inferior); e irrigado por la arteria del pterigoideo (arteria facial) y ramos accesorios de la arteria maxilar interna.

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Acción. En sinergísmo funcional con el masetero, traslada la mandíbula hacia arriba y adelante; es un músculo elevador. Aponeurosis de los músculos pterigoideos: además de una delgada lámina que cubre a los músculos pterigoideos interno y externo, éstos se hallan separados por una hoja fibrosa de espesor no uniforme, que se conoce con el nombre de aponeurosis interpterigoidea. Presenta una forma cuadrilátera, y está dispuesta en u plano oblicuo de arriba hacia abajo, de adentro hacia afuera y de adelante hacia atrás. El borde superior se inserta en la cisura de Glasser, en la cara interna de la espina del esfenoides, cerca de su base y en el borde interno del agujero oval. El borde inferior se implanta en la cara interna de la rama montante de la mandíbula, por arriba de la inserción del músculo pterigoideo interno. Este borde emite dos prolongaciones, una de las cuales tapiza el nervio milohioideo y la otra sigue el curso del nervio lingual, hasta las caras laterales de la lengua. El borde anterior, en su mitad superior, se fija al borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides, y en su mitad inferior, libre, lo acompaña el nervio lingual. Termina a nivel del trígono retromolar. El borde posterior limita el ojal retrocondíleo de Juvara (por donde pasan el nervio aurículotemporal y vasos maxilares internos), que en altura se extiende desde la extremidad externa de la cisura de Glasser hasta el borde posterior de la rama ascendente, donde se inserta a 1cm por debajo de un plano horizontal que pasa por la espina de Spix.

La aponeurosis interpterigoidea se relaciona, por su cara externa, con el músculo pterigoideo externo y la rama ascendente de la mandíbula. La cara interna contacta con el músculo pterigoideo interno y la faringe. Su parte anterior, más delgada, está dividida en dos segmentos por el ligamento pterigoespinoso de Civinni, que se extiende desde el borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides, hasta la espina del esfenoides. Por arriba de dicho ligamento la aponeurosis interpterigoidea es de aspecto criboso y da paso a los nervios del perisrafilino externo, pterigoideo interno y del músculo del martillo, y una zona inferior que cubre a los nervios dentario inferior, lingual y milohioideo; por debajo es uniforme y casi transparente.

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Relación con las regiones vecinas La región cigomática se encuentra relacionada con regiones vecinas pertenecientes a la cara, a la cabeza o al cuello. Hacia afuera con la región maseterina, de la que está separada únicamente por la rama del maxilar. Por dentro con la fosa pterigomaxilar arriba, y por debajo de ella con la región faríngea. Hacia arriba con la región temporal y la base del cráneo. Por detrás con la región parotidea. Por delante con el maxilar superior con su correspondiente seno maxilar. Forma y exploración La región de la fosa cigomática ocupa un espacio ancho y mal circunscripto que se encuentra comprendido entre la rama del maxilar inferior y la apófisis pterigoides. Este espacio es difícil de explorar en clínica y no es accesible a la palpación más que en una pequeña parte de su extensión por la cavidad bucofaríngea. La fosa cigomática es muy irregular y difícilmente comparable a un cuerpo geométrico. Podemos considerarla como una pirámide cuadrangular, cuya base, dirigida hacia arriba, estuviera en relación con la base del cráneo, y cuyo vértice, dirigido hacia abajo, correspondiera a la inserción inferior ...