9. Cefalometría - Apuntes 9 PDF

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Apuntes de clase de Cefalometria...

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Miércoles 18 Mayo 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia.

9. Cefalometría Cefalometría Origen de la Cefalometría. Nace del estudio del cuerpo humano (antropometría) que tiene dos ramas: - Osteometría: estudio de huesos secos – Craneometría. - Somatometría: estudio de cuerpo humano vivo (tejidos blancos) – Cefalometría. La unión de la craneometría y de la cefalometría se hace mediando las radiografías para lograr cefalometría radiográfica. Tipos de Teleradiografía Nos ayuda a hacer cefalometría radiográfica en ambos tipos. - Perfil - Frontal - Panorámica: también puede hacerse cefalometría radiográfica. - Tridimensional: Cone-Beam (cefalometría en 3D). Requisitos de una teleradiografía - Óptima nitidez. - Óptima exposición: no nos sirven las radiografías sub o sobreexpuestas, porque perderemos mucha información. - PNC: Posición natural de cabeza. Posición que debe adoptar el paciente para poder analizarlo en vivo y a través de las teleradiografías. Es la orientación que nosotros le damos a nuestro paciente. La variabilidad de la horizontal verdadera es mucho menor y se encuentra con una posición natural de la cabeza. La vertical verdadera nos permite trazar una horizontal verdadera, sin ella, no podemos establecer la horizontal.  Estable.  Reproducible.  Realista: posición con la cual el paciente está habitualmente.  Fotografía: link con la parte clínica.  TVL: Línea vertical verdadera. - Distorsión: Difícil de evaluar en una teleradiografía (todos somos asimétricos, por lo que es complicado de descartar distorsión de realidad). Es importante ver y examinar al paciente, ya que si es simétrico, no deberíamos ver doble contorno. o Las distorsiones se pueden ver en los 3 sentidos del espacio. - Encuadre: ver nariz, cuello, etc. Utilidad de la Teleradiografía de Perfil Plano sagital y vertical. - Maxilar Superior vs. Bases craneales (plano de Frankfurt y Silla – Nasion) - Maxilar Inferior vs. Bases craneales. - Maxilar Superior vs. Maxilar Inferior - Rotación Maxilar Inferior (vector de crecimiento de la mandíbula)

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Incisivos Superiores vs. Maxilar Superior Incisivos Inferiores vs. Maxilar Inferior Incisivos Superiores vs. Incisivos Inferiores - Podemos ver overjet (sagital) y overbite (vertical). Perfil blando.

Utilidad de la Teleradiografía frontal Plano vertical y horizontal - Estudio de asimetrías - Diagnóstico diferencial en desviaciones de líneas medias (Esqueletal vs. Dentaria) - Maxilar Superior vs. Maxilar inferior (en plano horizontal se ven bases esqueletales) - Molar Superior vs. Molar Inferior

Análisis de Ricketts -

Permite ubicar los puntos cefalométricos. puntos Cefalométricos: referencias o estructuras craneales y del perfil blando, identificables en las radiografías, que permiten trazar planos y realizar medidas.  Nasion (N)  Punto más anterior de la sutura nasal (en la radiografía vemos que si seguimos los huesos propios de la nariz se forma una muesca).  Orbitario (O)  Punto más inferior del borde inferior de la órbita, es un punto bilateral y paramediano (sujeto a distorsión) (se ve en la radiografía como una X con cambio de densidad).  Espina nasal anterior (Ena)  Punto más anterior de la espina nasal anterior sobre el margen inferior de la cavidad nasal.  Espina nasal posterior (Enp)  Punto más posterior del contorno horizontal de los huesos palatinos (Complejo de ubicar en radiografía por el tercer molar superior (se ve muy radiopaco al final del palatino).  Punto A (A)  Punto más profundo de la depresión del maxilar superior, punto más profundo del contorno anterior del maxilar superior entre Ena y el reborde alveolar (a veces se confunde con otras estructuras, se encuentra bajo Ena y más posterior a este, a veces se sobrepone con el surco nasogeniano).  Incisivo A1 (A1): Punta del incisivo central superior.  Incisivo A2 o Ar (A2): Ápice de los incisivos centrales superior (para detectar el ápice real hay que seguir el contorno de la corona). Debemos tener cuidado ya que se superponen 6 ápices distintos.  Incisivo B1: Punta del incisivo central inferior.  Incisivo B2 o Br: Ápice de incisivo central inferior.

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Protuberancia menti (Pm)  Punto ubicado en el contorno anterior de la mandíbula en donde la sínfisis cambia de cóncava a convexa (en el punto de inflexión, muy importante porque según estudio de Riquetts, limita el hueso alveolar del hueso basal). Pogonion (Pg): Punto más anterior de la sínfisis mentoniana (mayor convexidad de la sínfisis, más debajo de Pm). Mentón (Me)  Punto más inferior de la sínfisis mentoniana (más abajo que los dos anteriores). Porion (Po)  Punto más anterosuperior del conducto auditivo externo (difícil de ubicar por la superposición de estructuras).  Tenemos que tener en cuenta que el rayo viene desde lateral del paciente, y el rayo central está más o menos a nivel de porion.  Se superpone casi en línea con el conducto auditivo interno (que es de menos diámetro y se ve por arriba).  Tiene una língula ósea, que hace que no se vea algo nítido. Se ve una radio densidad distinta, se ve más radiopaco en superior y más radiolúcido en la zona inferior.  El conducto auditivo interno en la radiografía se ve radiolúcido y el conducto auditivo externo se ve con cambio de densidad y se ve más anterior e inferior. Basion (Ba)  Punto más posterior e inferior de la apófisis basilar del occipital (zona más anterior del foramen magno). Se sobre proyectan muchas estructuras porque está al medio del cráneo. Corresponde al punto en el que convergen las bases craneales, a veces se sobrepone la oliva del cefalostato, asique es difícil verlo. Sobre el cuerpo de C2 debe estar basion, a una distancia no muy grande. Donde se juntan los clivus o proyecciones de la silla turca. Punto pterigoideo (Pt)  Punto más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar. Por ahí se ubica el agujero redondo mayor por donde pasa V2, por lo que es un punto muy estable. Desde el punto de vista radiográfico, vamos a ver que pasa de radiopaco a radiolúcido (para ubicar la fosa ubicamos la tuberosidad que es la pared anterior de la fosa, y ubicamos la espina nasal posterior porque sobre esta se ubica la fosa, la seguimos en su contorno y cuando cambia de radiopacidad, ubico el punto). Voy por el plano palatino, llego al

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Miércoles 18 Mayo 2016. Francisca Casamitjana S. Ortodoncia. tercer molar, subo hacia la tuberosidad que corresponde a la pared anterior de la fosa y me encuentro con la fosa y busco la zona radiolúcida.  Punto Dc (Dc)  Centro del cóndilo mandibular.  Punto R1 (R1)  Punto más profundo del borde anterior de la rama mandibular.  Punto R2 (R2)   Punto R3 (R3)  Punto más profundo de la escotadura sigmoidea de la rama mandibular (se ve como si fuera la silueta más inferior, pero en realidad es la línea más tenue que se ve superior).  Punto R4 (R4)   Punto Gonion (Go)  Punto donde se une el borde posterior de la rama con el borde inferior del cuerpo mandibular (en el ángulo. *** Cuando el punto óseo se llama igual que el tejido blando se nombra con un apostrofe

Trazado de estructuras anatómicas. -

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Perfil blando: Desde la parte superior (supra glabelar que es la zona más prominente del hueso frontal) hasta el cuello. Trazamos el marco orbitario (desde parte superior hasta punto suborbitario). Trazamos el maxilar superior (desde Enp hasta Ena, trazando el contorno nasal y palatino, trazando la relación de la apófisis alveolar con ale incisivo, porque al realizar movimientos de ortodoncia podemos generar dehiscencias y fenestraciones) Trazamos la mandíbula, rama, cuerpo, cóndilo, escotadura, coronoides, etc. Trazamos los huesos propios (desde la sutura frontonasal donde se ubica nasion). Trazamos la fosa pterigopalatomaxilar. Trazamos el conducto auditivo externo. Trazamos el cuerpo esfenoidal, apófisis basilar del occipital, clinoides anterior y posterior y la silla, llegando hasta el punto basion). Trazamos la vía aérea (no necesariamente forma parte del análisis de Ricketts, pero es útil para ver si al paciente tiene estrechez de la vía aérea).  La medida anteroposterior promedio mínima aceptable para la vía aérea es de 10 mm Trazamos los incisivos superiores e inferiores con su contorno coronario y radicular, y los primeros molares (en el análisis resumido no se necesitan los molares). Trazamos los primeros molares.

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Construcción de planos y puntos suplementarios. -

Basion – Nasion

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Plano maxilar (que va de Nasion – Punto A)

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Plano facial (Nasion – Pogonion)  Prolongar un poco más allá de la sínfisis el punto pogonion, ya que lo vamos a interceptar con el plano mandibular para generar un punto nuevo (Gnation).

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Plano mandibular (Gonion – Menton)  Se genera un punto nuevo que es el punto Gnation (Gn) con la intercepción del plano anterior y el mandibular. Debemos simplemente unir el punto gonion con mentón, si el plano mandibular pasa por debajo de la línea no debemos preocuparnos ya que corresponde a una característica del paciente.  Gnation: es un punto de tejido duro construido

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Gnation (Gn)

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Plano de Frankfurt (Po – Or) lo prolongamos hasta plano maxilar. Puede llamarse Fh debido a que antiguamente se decía horizontal de Frankfort.  Si el plano maxilar está detrás del plano facial  Paciente tiene clase 3 acentuada.  El plano de Frankfurt llega hasta el plano que este más anterior (plano facial o plano maxilar).

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Vertical pteriogoídea (PtV) tangente a Pt y perpendicular a plano del Frankfurt y prolongamos una línea más allá del borde mandibular inferior (se hace con escuadra).

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Marcar R1 (punto más profundo del borde anterior de la rama) y R3 (punto más profundo de la escotadura signomidea) y aprovechamos la PtV para poner la escuadra y pasamos los puntos R1 y lo pasamos hasta atrás donde está el borde posterior de la rama y ubicamos R2. Y con R3 nos situamos en Frankfurt, y bajamos ese punto hasta el borde inferior de la rama ubicando el punto R4. Utilizamos Frankfurt y PtV como líneas de referencia haciendo un rectángulo entre los puntos R1, R2, R3 y R4 (esto se llama CUADRAR la mandíbula)  Trazamos una paralela a PtV pasando por R1, lo mismo con R2, luego trazamos paralelas a Frankfurt que pasen por R3 y R4.  En el centro de este cuadrado ubicamos el punto Xi (centro de la rama)  Interceptamos las bisectrices de los ángulos del rectángulo.

Trazar eje facial (Pt – Gn)  Va del punto pterigoideo a Gnation, que fue el punto que construimos. No podemos ubicar el eje facial si no hemos realizado lo anterior.

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Trazar el plano palatino (que es la unión de Ena a Enp)

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Trazar eje de los incisivos uniendo A1 con A2 y B1 con B2, y proyectándolo con el plano palatino, mandibular y entre sí. Trazamos Ena – Xi (primera foto) y el eje del cuerpo mandibular (Xi – Pm) (segunda foto). Trazar eje condilar (Dc – Xi) (procurar prolongarlo un poco por debajo de Xi) (tercera foto).

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Mediciones Angulares - Mediciones Lineares. -

El eje facial es una línea y ángulo muy importante. Se mide en la intersección de los planos Basion – Nasion y Pt – Gn (lo normal es que sea de 90º + o – 3º). El eje facial nos habla de cómo se ubica la sínfisis en sentido vertical.

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Profundidad facial: se mide de Po – Or (Frankfurt) /N – Pg (plano facial) se mide en el ángulo posterior de esta intersección (norma es de 87º + o – 3º). Nos habla de la posición del mentón en sentido sagital.

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Altura facial inferior (mido ángulo interno del plano que formó espina nasal anterior con Xi y Xi – Pm) Lo normal es de 47º + o - 4º (nos índica la divergencia de los planos mandibular y maxilar).

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Ángulo del plano mandibular (Go – Me / Po – Or)  Ángulo interno de la proyección de FH (lo normal es 26º + o – 4) Para esto se lleva una paralela del plano de Frankfurt para interceptarla con el plano mandibular.

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Arco mandibular (Dc – Xi / Xi – Pm). Ángulo interno de la proyección del eje de la rama (lo normal es 26º + o – 4) Para medirlo hay que prolongar Dc – Xi. Cuando aumenta el ángulo, el paciente tiende a ser más dólicofacial y cuando el arco aumenta el paciente tiende a ser más braquifacial.

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Convexidad maxilar: medimos los mm que hay desde el punto A hasta el plano facial (lo normal es que sea de 2 mm + o – 2). Cuando tenemos un número aumentado tenemos una clase II esqueletal o protrusión del maxilar o retrusión mandibular, si tenemos números negativos tenemos una clase III esqueletal.

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Profundidad maxilar (Po – Or / N – A) Tomamos el ángulo posterior del plano de Frankfort y el plano maxilar que se forma en la intersección de ambos planos (lo normal es 90º + o – 3). Si está aumentado el maxilar está protruido.

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Inclinación incisiva superior (A1 – A2/ Ena – Enp) Ángulo posterior debe ser de 110º + o – 3 (si tenemos menor angulación decimos que el incisivo está retroinclinado). Inclinación incisiva inferior (B1 – B2 / Go – Me) Medimos el ángulo posterior que debería ser de 90º + o – 3 mm. si el valor aumenta el incisivo está protruido. Ángulo interincisivo: medir ángulo posterior que se forma entre los dos ejes incisivos (norma: 130º + o – 6). Si el ángulo está disminuido las piezas están proinclinadas.

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Interpretación cefalométrica Posición maxilar inferior. - Eje facial  90 –o+ 3.  Indica la posición vertical del mentón respecto a la base de cráneo  Un ángulo disminuido indica que el crecimiento vertical está aumentado (abajo y atrás, rotación posterior  Dólicofacial).  Un ángulo aumentado indica que el crecimiento horizontal está aumentado (arriba y adelante, rotación anterior  Braquifacial). - Profundidad facial  87 –o+ 3  Indica la posición anteroposterior de la mandibular respecto de la base de cráneo en posición sagital.  Un menor ángulo indica una mandíbula retruída (rotación posterior).  Un ángulo mayor indica mandíbula protruida (rotación anterior).  Debemos analizar la posición maxilar antes de indicar que el paciente es clase II. - Ángulo del plano mandibular  Refleja la inclinación del cuerpo mandibular respecto de la base de cráneo (Frankfurt).  Si el ángulo está disminuido, se produce rotación anterior (tendencia braquifacial).  Si el ángulo esta aumentado el crecimiento es vertical aumenta y hay rotación posterior (tendencia a dólicofacial). - Altura facial inferior:  47 –o+ 4.  Permite la evaluación vertical del tercio inferior de la cara.  Una disminución del ángulo refleja un tercio inferior disminuido (rotación anterior)  Pacientes con sobremordida, sin gap, con labios protruidos.  Un aumento del ángulo refleja un tercio inferior aumentado (rotación posterior)  Paciente con mordida abierta, con mucho gap, etc. - Arco mandibular  26 –o + 4.  Relación angular entre rama y cuerpo.  Comportamiento opuesto al del plano mandibular, si uno está aumentado el otro está disminuido.  Aumentado: rotación anterior – tendencia a braquifacial.  Disminuido: rotación posterior – tendencia a dólicofacial.

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Biotipo facial

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VERT (índice de variación biotipológica). o Nos permite relacionar todas las medidas anteriores que son 5: 1. Eje facial ( 90º + o - 3) 2. Profundidad facial (87º + o – 3) 3. Altura facial inferior (47 + o – 4) 4. Arco mandibular (26 + o – 4) 5. Ángulo del plano (26 + o – 4)

Profundidad Facial - Indica la posición anteroposterior de la mandíbula respecto de la base de cráneo. - N: 87 +- 3. - < mandíbula retruída, rotación posterior. - > mandíbula protruída, rotación anterior. Ángulo del Plano Mandibular - Refleja la inclinación del cuerpo mandibular respecto de la base de cráneo. - N: 26 +- 4. - > crecimiento vertical aumentado, rotación posterior. - < crecimiento horizontal aumentado, rotación anterior. Altura Facial Inferior - Permite la evaluación vertical del tercio inferior de la cara. - N: 47 +- 4. - > tercio inferior aumentado, rotación posterior. - < tercio inferior disminuido, rotación anterior.

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Los ángulos varían con la edad, los rangos que vimos nosotros son ángulos normales para una edad de 9 años. Sólo dos ángulos se mantienen estables en el tiempo, el eje facial y al altura facial inferior. La tendencia normal con el paso del tiempo es que los ángulos se vayan “cerrando” (que el paciente con el tiempo se haga más braquifacial).

Dólico severo -2.0

Dólico -1.0

Valores Estimados Entre - 0.49 a + 0.49 Entre – 0.50 a – 0.99 Entre - 1.00 a – 1.99 Encima de – 2.00 Entre + 0.50 a + 0.99 Encima de + 1.00

Dólico leve -0.5

Meso 0

Perfil Facial Meso Dólico Leve Dólico (-1.29) Dólico Severo Braqui Braqui Severo

Braqui +0.5

Braqui severo +1.0

EF + PF + PM + AFAI + AM = X. 5

Ejemplo: Paciente de 13 años. Eje facial (+/- 3º)

Norma Caso Cálculo Resultado Biotipo -

Profundidad facial (+/- 3º)

Altura facial inferior (+/- 4º)

90º 87º 47º 82º 89º (braqui) 53º -8/3 +2/3 -6/4 -5.24 / 5 (por el número de ángulos tomados) -1.048 paciente DÓLICO.

Ángulo del plano mandibular (+/- 4º) 26º 32º (dólico) -6/4

Arco mandibular (+/- 4º) 26º 25º (dólico) -1/4

Si el caso es igual al ángulo de la norma se anota como 0. El caso del ángulo del plano mandibular, cuando el caso tiene mayor ángulo que la norma es signo negativo (dólico).

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Interpretación cefalométrica. Posición maxilar superior. - Profundidad maxilar:  90 – o + 3.  Indica la posición anteroposterior del maxilar respecto a la base de cráneo.  Ángulo aumentado: maxilar protruido.  Ángulo disminuido: maxilar retruído. - Convexidad maxilar:  2 – o + 2.  Ubica al maxilar anteroposteriomente respecto del plano facial.  Puedo afirmar la clase esqueletal del paciente.  Relaciona punto A con el plano facial (posición de la mandíbula) Indica relación de maxilar con mandíbula.  A mayor distancia indica maxilar protruido respecto a la mandibular (Clase II).  A menor distancia (números negativos) el maxilar está retruído respecto a la mandíbula (Clase III).  No puedo inferir el biotipo del paciente.  > maxilar protruído respecto de la mandíbula – Clase II.  < maxilar retruído respecto de la mandíbula – Clase III. Interpretación de posiciones dentarias. - Ángulo interincisivo o 130 – o + 6. o Determina alteración entre los incisivos pero no origen de ella. - Incisivo inferior al plano mandibular. o 90 – o + 3. o Determina alteración del incisivo inferior respecto de su plano basal, pero no respecto del incisivo superior. o Si está aumentado el ángulo, el incisivo está anteinclina...