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A45: Radiología del Miembro Inferior Viernes 15 de Junio 1:00 a 2:00 pm Dr. Álvaro Duval Bolaños Objetivo General: al finalizar la clase el estudiante será capaz de identificar correctamente las estructuras anatómicas de la extremidad inferior, utilizando los medios convencionales de radioimagen. Objetivos específicos 1. Ubicar correctamente las posiciones derecha, izquierda, cefálica y caudal de las distintas estructuras anatómicas en una radio imagen. 2. Aplicar el conocimiento de las técnicas de radiología simple, con el fin de determinar cuál proyección es más apropiada para definir las características anatómicas de las diferentes estructuras de la extremidad inferior 3. Identificar correctamente las estructuras anatómicas de la extremidad inferior en imágenes planares y seccionales

Miembro Inferior Es importante realizar una medición de las longitudes del miembro inferior con el fin de descartar asimetrías, para esto se toma una radiografía que incluya de la cadera hasta los tobillos, midiendo la longitud desde la cabeza del fémur o del techo acetabular hasta la articulación talocrural y se compara con la contralateral. En la figura 1 se observa una comparación entre una persona con longitudes normales del miembro inferior (izquierda) y otra con asimetrías (derecha), nótese en esta ultima la curvatura del fémur izquierdo.

Figura 1. Comparación de longitudes del miembro inferior.

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A45: Radiología del Miembro Inferior

Cadera Diferencias en la radiografía en la pelvis masculina y una femenina. El ángulo que se forma inferior a la sínfisis del pubis en más abierto en la pelvis femenina y más cerrado en la masculina, la forma del foramen pélvico (anillo pélvico interno) es ginecoide en la mujer y esferoidea en el hombre. Además se pueden observar las sombras en los tejidos blandos (genitales).

Figura 2. Radiografías comparativas de la pelvis masculina y femenina. La radiografía permite identificar la edad promedio del paciente. En el niño los huesos de la pelvis están separados por cartílago, la cabeza del fémur apenas comienza a osificarse y la sínfisis del pubis tiene un espacio mucho mayor. Por otra parte, en el adulto se observa osificados el cuello, la cabeza del fémur y los trocánteres, además de la fusión del hueso coxal.

Figura 3. Diferencias en la radiografía de región pélvica de un niño y de un adulto.

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A45: Radiología del Miembro Inferior Es importante identificar las estructuras óseas que conforman el hueso coxal y la articulación coxofemoral, esto con el fin de identificar posibles anomalías que se pueden presentar.

Figura 4. Radiografías focalizadas de la cadera. También se puede estudiar el área con una arteriografía con medio de contraste hidrosoluble intravenoso, de esta manera se puede visualizar todo el arco arterioso de la región pélvica.

Figura 5. Arteriografía con medio de contraste.

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A45: Radiología del Miembro Inferior Mediante reconstrucciones en tridimensionales de un TAC se puede observar las estructuras desde varios ángulos, lo que permite encontrar más fácilmente las lesiones. También, se puede inyectar medio de contraste en las arterias y obtener una reconstrucción tridimensional de estas.

Figura 6. Reconstrucción tridimensional de un TAC con medio de contraste en las arterias. En eventos traumáticos puede ocurrir la separación de estructuras óseas que tienen que estar juntas, a esto se le conoce como diastasis (este término también se puede usar para separación de estructuras musculares, como por ejemplo la diastasis de los músculos rectos abdominales).

Figura 7. Diastasis de la sínfisis del pubis por traumatismo.

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Es muy importante observar el ángulo que forma el eje longitudinal del fémur con el eje longitudinal de la cabeza y el cuello de este mismo. Si está muy abierto o muy cerrado se habla de coxa valga o coxa vara respectivamente.

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Valga: se refiere a una estructura que esta desviada hacia lateral, distal a la articulación. Vara: estructura desviada hacia la línea media

Figura 8. Desviaciones en el ángulo del eje longitudinal del fémur.

Rodilla En la rodilla también se debe medir el ángulo que forma el fémur con la tibia, si la tibia está desviada hacia lateral se habla de un genu valgo y si por el contrario, está desviada hacia medial se le llama genu varo.

Figura 9. Radiografías AP de la rodilla

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Figura 10. Radiografía lateral de la rodilla. *nótese el hueso sesamoideo marcado como fabella* Mediante una resonancia magnética de rodilla se puede observar estructuras que no se aprecian en el TAC ni radiografía convencional. Con esto se puede apreciar tejidos blandos, músculos, ligamentos cruzados, colaterales, meniscos, arterias, con mayor detalle. Recordar que hipertenso es lo blanco e hipointenso lo obscuro.

Figura 11. Resonancia magnética: A) en corte sagital. B) en corte coronal

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Figura 12. Visiones completas de la pierna: A) Radiografía AP. B) Reconstrucción 3D de TAC.

Tobillo

Figura 13. Radiografía de tobillo AP.

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Figura 14. Radiografía lateral del tobillo Generalmente una fractura en un maléolo, está acompañada con lesiones ligamentarias. Es importante, sobre todo en el caso de los niños, que si presenta una fractura a nivel de tobillo (maléolo medial) posiblemente en torsión, hay que revisar la articulación a nivel proximal por la transmisión de energía.

Figura 15. Radiografía de Tobillo se observa abierta la relación tibia-fíbula y fractura de maléolo medial además de una fractura en la región proximal

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Figura 16. Resonancia magnética del tobillo: A) Corte sagital. B) Corte coronal

Pie Se puede observar cada hueso del tarso, los metatarsianos e identificar si es pie derecho o izquierdo, además se ven los sesamoideos (no confundirlos con fracturas), la articulación tarsometatarsiana y la articulación intertarsiana. No solo las estructuras óseas se deben de reconocer, sino que también observar la posición que tienen y la curvatura de estos.

Figura 17. Radiografías laterales del pie.

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Figura 18. Radiografia AP del pie Siempre que se presente un paciente con torsión del tobillo (posible esguince) aunque no muestre ninguna alteración, se debe revisar la base del 5to metatarsiano, debido a la inserción del M. Peroneo corto , el cual al ser muy fuerte, tracciona el hueso y puede provocar una fractura. A esto se le conoce como una fractura por avulsión del 5to metatarsiano.

Figura 19. Fractura por avulsión en la base del 5to metatarsiano.

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Figura 20. Radiografía AP de todo el pie. Es importante observar la curvatura del pie trazando una línea entre el eje longitudinal del calcáneo y el eje longitudinal del 5to metatarsiano y medir el ángulo que se forma, esto para determinar anomalías como el pie plano.

Figura 21. Curvatura del pie: A) Pie con un ángulo muy marcado. B) Pie con poco ángulo (pie plano)

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A45: Radiología del Miembro Inferior De igual forma, es importante medir el ángulo que forma el primer metatarsiano con la falange proximal. Si está desviado hacia lateral se la llama halux valgo (“Juanete”).

Figura 22. Radiografía de pie con halux valgo.

Transcrito por José Mario Araya Ramírez- [email protected] Basado en la presentación de la clase, se usó como referencia la transcripción del I ciclo 2017.

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