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Inervacion del miembro inferior - ...

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A43: Inervación de Miembro Inferior 13 de junio de 2018 13:00 – 13:50 Dr. José Daniel Quirós Marín

Inervación de Miembro Inferior Cuando se habla de inervación de miembro inferior, se hace referencia al plexo lumbar y al plexo sacro. ¿Qué es necesario saber de esta clase? Raíces u Ramas terminales / Nervios, Recorrido, Función, Componente autonómico, si pertenecen al Plexo lumbar o al Plexo Sacro Repaso de generalidades •

Clasificación: o Anatómica ▪ Central ▪ Periférico: PC, NE, SNA, SE o Funcional ▪ Somático: se refiere a todo lo relativo al cuerpo, es decir, todo lo que tiene que ver entre uno y el entorno.

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Visceral: se refiere a las funciones vegetativas, no es posible controlarlo. Tiene fibras sensitivas que generan estímulos como el de isquemia (dolor en el Infarto Agudo al Miocardio, por ejemplo), también tiene fibras motoras que corresponde a la regulación de los órganos internos y vasculares, deriva de la división autonómica del sistema periférico y tiene funciones tanto del simpático, del parasimpático y del entérico.

En cuanto a la estructura de los nervios periféricos se debe recordar que las astas anteriores de la médula espinal son las que forman las raíces eferentes de los plexos y que las astas posteriores reciben las fibras aferentes de los nervios espinales. 1

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Plexo Lumbar Va desde T12 a L4. Entre T12 Y L1 nace el nervio dorsolumbar y de L4 recibe una contribución. Cada raíz tiene una porción anterior o ventral y una posterior, de éstas saldrán los nervios directamente.

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A43: Inervación de Miembro Inferior Nervios Musculares: inervan los músculos proximales al plexo, corresponde al nervio para el Músculo Psoas Mayor y el nervio para el Músculo Cuadrado lumbar.

Nervio iliohipogástrico: se origina de L1 y a veces tiene una contribución de T12, su trayecto se da a nivel de la cavidad abdominal, anterior a los músculos de la pared posterior del abdomen, tiene ramas cutáneas laterales, así como ramas laterales para la superficie suprapúbica y el área Posterolateral glútea.

Nervio ilioinguinal: se origina de L1, con contribuciones de T12 y L2. Lleva un recorrido similar al anterior, con la diferencia que éste entra por el canal inguinal para ir a inervar la piel medial del muslo, la base de los órganos sexuales y genitales externos. En pacientes 3

A43: Inervación de Miembro Inferior que presentan alergia a la penicilina, se puede realizar un bloqueo de este nervio, cerca de su recorrido por la espina iliaca anterosuperior para poder realizar procedimientos quirúrgicos como una hernioplastía.

Nervio genitofemoral: se origina de L1 y L2, se encuentra anterior al Psoas mayor y posterior al uréter, tiene dos ramas: Rama genital: va hacia el Canal inguinal e inerva genitales externos y el músculo cremastérico. • Rama femoral: en relación al ligamento inguinal, entra por la vaina femoral (lateral a la arteria femoral) e inerva la piel del triángulo femoral.

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Nervio cutáneo femoral lateral: se origina de la división posterior de L2-L3, se relaciona con el Psoas y el m. iliaco, sale a nivel inferior de la Espina Iliaca anterosuperior, puede atraparse en ese punto y generar patología. La rama anterior inerva la piel anterior y lateral de muslo, además de contribuir al plexo peripatelar, mientras que la rama posterior inerva la zona lateral del muslo (Examen).

Nervio Femoral: Se origina de las divisiones posteriores de L2-L4. Emerge del borde lateral del Psoas mayor, al cual da algunas ramas iliacas y ramas para el m. pectíneo. Emerge al miembro inferior posterior al ligamento inguinal. Se ramifica en una división en anterior (n. cutáneo femoral medial) y posterior a nivel de la Arteria Circunfleja Femoral lateral.

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• División anterior: Nervio cutáneo femoral medial del muslo (rama anterior y posterior) inerva el Muslo medial, la piel medial de la rodilla, la piel medial de pierna y contribuye al plexo subsartorial. También está el Nervio cutáneo femoral intermedio del muslo que inerva la piel anterior del muslo, contribuye al plexo peripatelar y origina el Nervio para el sartorio.

• División posterior: Nervio Safeno, que es el nervio cutáneo más grande y largo, aparece por el triángulo femoral / lateral a la arteria, sigue hacia el canal aductor donde genera el plexo peripatelar (rama Infrapatelar), continúa por el borde medial de la tibia hasta la cara medial del pie y tobillo. Esta división también da ramas musculares para el M. Cuádriceps.

Nervio Obturador: se origina de las divisiones paraventrales de L2-L4. Recorre el borde medial de Psoas mayor y luego por la pared pélvica, perfora la membrana obturatria en la zona superior del foramen obturador. Tiene dos ramas:

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Anterior: emerge anterior al musculo obturador externo y aductor corto. Da toda la inervación para los músculos del compartimento medial, ramas para el aductor largo, gracilis, Aductor Corto y pectíneo, así como ramas para el Plexo subsartorial. 6

A43: Inervación de Miembro Inferior En la parte sensitiva, da una Rama cutánea medial, una Rama safena, Rama comunicante obturador, Ramas de la cadera y Rama cutánea para muslo y pierna. • Posterior: Perfora el m. obturador externo, al cual inerva y también al m. aductor mayor, y aductor corto, además da ramas para la rodilla. Nervio obturador accesorio: se presenta ocasionalmente, se origina de la división anterior de L3-L4.

Plexo Sacro Se origina del Tronco lumbosacro (L4 y L5), S1 – S3 y con una contribución S4 (la otra parte va al plexo coccígeo), se ubica anterior a la pared pélvica posterior, Anterior al piriforme, detrás de los uréteres y vasos iliacos. Todos los nervios van a denominarse de acuerdo a su relación del m. piriforme, de manera que unos son suprapiriformes y otros son infrapiriformes.

Nervios para músculos específicos: •

Nervio para el Cuadrado Femoral y Gemelo Inferior: o Se origina de la División anterior de L4, 5 y S1. o Es Infrapiriforme y Profundo. 7

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Nervio para el Obturador Interno y Gemelo Superior: o Se origina de la División anterior de L5, S1 y 2. o Es Infrapiriforme, superior al gemelo superior. o Reentra por foramen ciático menor hasta el obturador interno. Nervio para el Piriforme o Se origina de la División dorsal de S1 -2 e ingresa directamente a anterior al m. piriforme.

Nervio Glúteo Superior • • • •

Se origina de la división dorsal de L4, 5 y S1. Es suprapiriforme, se relaciona con los Vasos glúteos superiores. Rama superior: m. glúteo medio y en menor proporción al m. glúteo menor Rama inferior: m. glúteo menor y algunas fibras para el tensor fascia lata.

Nervio Glúteo Inferior • •

Se origina de la división dorsal de L5, S1 y 2 Es Infrapiriforme e inerva al m. Glúteo mayor

Nervio Cutáneo Femoral Posterior o Cutáneo Posterior del Muslo Se origina de la división anterior de S2-3 y de la división posterior de S1-2. Es infrapiriforme, se encuenta Posteriomedial al ciático hacia inferior. Perfora fascia lata y la parte posterior de la rodilla, en relación con la vena safena menor. • A nivel distal genera Ramas cutáneas glúteas, perineales, y para la pierna posterior proximal • Da las ramas cluneales inferiores (glúteas).

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A43: Inervación de Miembro Inferior Nervio Ciático • Infrapiriforme. • Se encuentra posterior al muslo (entre el trocanter menor y tuberosidad isquiática) • En relación con nervio cutáneo femoral posterior. • Da ramas musculares al compartimento posterior y al aductor mayor • Se divide a nivel de la fosa poplítea en Nervio tibial y en Nervio Peroneo común.

Nervio Tibial Se origina de la División anterior de L4-5 y S1-3. Se encuentra en la Fosa poplítea (lateral a los vasos) Corre por la pierna en relación con vasos tibiales posteriores, se encuentra profundo al soleo y Gastrocnemios. A nivel del Talón se encuentra en relación con el maleolo medial (posterior a los vasos) e inferior al Retináculo flexor (donde da las ramas n. Plantar med y lateral). • Ramas: o Ramas articulares (rodilla) o Ramas musculares para los músculos de su recorrido (Gastrocnemios, plantar, soleo, poplíteo, Tibial Posterior, Flexor Largo de los Dedos, Flexor Largo del Hallux). o Nervio Sural (Nervio Cutáneo Sural Med ial) ▪ Ramas comunicantes (nervio cutáneo sural lateral) ▪ Comunica con cutáneo posterior femoral ▪ Se encuentra lateral tendón calcáneo y de la safena menor, inerva la piel posterior y lateral del tercio distal de la pierna, la Cara lateral del pie y quinto ortejo. o Nervio Calcáneo Medial o Nervio Plantar Medial ▪ Nervios plantares digitales comunes ▪ Nervio digital plantar propio ▪ Nervio propio hallux o Nervio Plantar Lateral u Rama superior: nervio plantar digital común. ▪ Rama profunda: profundo a los tendones de los flexores, en relación con la a. plantar lateral.

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Nervio Peroneo Común Se origina de la División dorsal de L4-L5 y S1-2 Se encuentra en el borde lateral de la fosa poplítea, en relación con la Cabeza del peroné. • Entre la cabeza del peroné y el cuello, se divide en Nervio peroneo superficial y en Nervio peroneo profundo. • Ramas: o Ramas cutáneas ▪ Nervio Cutáneo Sural Lateral ▪ Nervio Sural comunicante o Ramas articulares

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Nervio Peroneo Superficial o Profundo al m. peronéo largo, corre entre el peroneo largo, Peroneo Corto y extensor largo de los dedos. o Distal perfora fascia profunda y da el Nervio dorsal medial cutáneo y el Nervio dorsal intermedio cutáneo. Nervio Peroneo Profundo o Profundo al extensor largo de los dedos. o Anterior a la membrana Interósea y en relación a la Arteria tibial anterior o Da Ramas terminales laterales y mediales (tobillo).

Nervio Cutáneo Perforante •

Se origina de la División dorsal de S2-3, atraviesa el ligamento sacrotuberoso e inerva la piel inferomedial del glúteo mayor.

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A43: Inervación de Miembro Inferior Nervio Pudendo • • •

Se origina de la División anterior de S2-4. Es Infrapiriforme. Pasa posterior al sacroespinoso (medial a los vasos pudendos internos), por el Foramen ciático menor y por el Canal pudendo o de Alcock hasta la Fosa isquioanal. Se divide en N. Rectal inferior y perineal y en N. Dorsal del Pene/Clítoris.

Casos clínicos Caso 1 Paciente masculino de 45 años, P: 105 kg, Trabajo de oficina, usa traje entero todos los días, consulta por “Dolor en pierna” de varias semanas de evolución. No tiene una alteración en la movilidad, la marcar la zona en la que el paciente siente dolor, se observa que es en la parte lateral del muslo. El nervio cutáneo femoral lateral suele sufrir compresión en pacientes obesos y en deportistas que hacen mucha flexión de cadera, esta condición se conoce como Meralgia Paresthetica.

Caso 2 Femenina de 65 años, P: 110 kg, portadora DM2, consulta por “Dolor y debilidad ambos muslos” con una evolución de 4-5 meses. A la examinación se observa asimetría en la zona distal del muslo, hay atrofia en la parte medial distal del muslo. En este caso, el nervio 11

A43: Inervación de Miembro Inferior femoral es el que coincide con el dermatoma y la zona muscular. En pacientes diabéticos existe un ente conocido como amiotrofia diabética, en la que se da afección de las raíces nerviosas del plexo lumbar y sacro.

Caso 3 Masculino 25 años, atleta de alto rendimiento. Consulta por dolor en muslo con 6 meses de evolución, asocia debilidad leve en la aducción de muslo. En este caso se puede pensar en una compresión del nervio obturador por los componentes musculares.

Caso 4 Masculino 30 años, con trauma miembro inferior. Post tratamiento presenta debilidad del pie. El paciente presenta alteración de la dorsiflexión, situación que coincide con un trauma del tronco peroneo común, de manera que el compartimento lateral de la pierna pierde su inervación y por lo tanto, su función.

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Inervación autonómica División autonómica sistema nervioso periférico tiene fibras eferentes viscerales que pueden ser Simpáticas, Parasimpáticas, SNEntérico.

El sistema simpático tiene una configuración toracolumbar y tienen su segunda neurona en la cadena ganglionar, que se extiende hacia el resto de la cadena o hacia un órgano como tal.

El sistema parasimpático tiene una distribución craneocaudal, su primera neurona se ubica en el tronco cerebral + sacro (Asta Intermedio Lateral). La fibra preganglionar corre por el Par craneal o nervio esplácnico pélvico (S2-S4) y hace sinapsis con la segunda neurona que se encuentra en ganglios periviscerales.

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A43: Inervación de Miembro Inferior Sistema Simpático Lumbar •

Ganglios de la cadena simpática ganglionar conectados por fibras post ganglionares a los nervios espinales lumbares, dan inervación autonómica a arterias del miembro inferior. Da algunos ramos comunicantes blancos, así como Nervios esplácnicos lumbares que provienen de ganglios preaórticos.

Sistema Parasimpático Lumbar •

Vísceras abdominales, Nervio vago, Tronco celiaco y mesentéricos.

Plexo Sacro • •

Ramo comunicante gris a cada nervio espinal sacro (simpático de cadena). Nervios esplácnicos pélvicos (fibras preganglionares) hacia vísceras

Integración Miembro Inferior • • • • • •

Exclusivamente simpática Las neuronas están en el asta intermedio lateral. Fibra preganglionar: ramo comunicante blanco torácico-lumbar (T10 – L2). Segunda Neurona: ganglio simpático lumbar o sacro. Fibra post ganglionar: ramo comunicante gris hacia plexo lumbar o sacro. Se dirige hacia piel o hacia vasos.

Recordatorio del profesor Hagan ejercicio y coman bien. “Dar ejemplo no es la principal manera de influir sobre los demás; es la única manera”. -Albert Einstein.

Transcrito por: Bryan Gonzalez Madrigal. – [email protected]. 14...