Abordajes Quirurgicos Y Arreglos DE MESA PARA Columna Vertebral 1 PDF

Preview

Summary

.................

Description

ABORDAJES QUIRURGICOS Y ARREGLOS DE MESA PARA COLUMNA VERTEBRAL

PROCESOS ESPECIALIZADOS ll NEUROCIRUGUIA

NATIVIDAD CUELLO

CARREÑOZ MUÑOZ KATIA OCHOA GONZALEZ KENDRY USTARIZ ANDRADE PEDRO

UNIVERCIDAD POPULAR DEL CESAR VALLEDUPAR-CESAR 2021

ABORDAJES QUIRÚRGICOS PARA LA COLUMNA VERTEBRAL Las cirugías de la columna lumbar se pueden realizar a través de abordajes posteriores (por la espalda) o anteriores (a través del abdomen o de un flanco). Tanto en las operaciones realizadas a través de abordajes posteriores, como en las por abordajes anteriores, existe el riesgo de lesión de estructuras nerviosas y sus envolturas (“Riesgos Generales de las Cirugías de Columna”) El abordaje anterior es realizado a través del triángulo anterior del cuello, formado por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, la mandíbula y la línea media. Puede ser dividido en un abordaje para los niveles medios y bajos, es decir de C3 a C7, y un abordaje más alto, submandibular, para los niveles superiores. Estos abordajes fueron primeramente descritos para la exposición del esófago proximal y luego utilizados en la cirugía de la columna El abordaje anterior permite exponer todos los niveles de la columna cervical, desde la base del cráneo hasta las primeras vértebras torácicas, variando su dificultad de factores anatómicos como la longitud del cuello, el posicionamiento relativo del manubrio del esternón y la mandíbula, y de factores constitucionales como la obesidad importante.

A continuación se presentan algunas sugerencias en relación con la anestesia y los elementos a utilizar en este tipo de abordaje: Se sugiere la utilización de tubos espiralados, fijados del lado contralateral al acceso, para evitar acodamientos o compresiones durante la cirugía. La fijación del tubo orotraqueal no debe invadir el área quirúrgica. Foto de la posición quirúrgica Los pacientes traqueostomizados pueden ser operados por esta vía, pero debe tenerse cuidado especial en la fijación de la cánula y en su aislamiento. La sonda oro o nasogástrica de buen calibre ayuda en la identificación del esófago por palpación durante la disección profunda. Se recomienda utilizarla siempre que sea posible. Se debe prestar atención al posicionamiento de los cables del monitoreo anestésico o electrofisiológico, las vías de hidratación venosa y los cables de los cauterios, que deben estar fuera de la visualización radioscópica, fijados con seguridad y permitiendo la movilidad del intensificador de imágenes en cualquier dirección.

Abordaje anterolateral para la columna cervical baja (C3-C7) Posición operatoria La fijación de la cabeza con un soporte adecuado puede ser hecha con esparadrapos o bandas elásticas de goma. La posibilidad de traccionar los hombros para mejorar la exposición radiológica es muy útil en los niveles más bajos y en personas de cuello corto. El paciente deberá estar en posición de Trendelemburg invertido leve, con el cuello en extensión, siendo esencial el cuidado en el posicionamiento de los pacientes con compresión medular. El posicionamiento con la cabeza en un nivel superior al corazón facilita el retorno venoso y minimiza el sangrado de venas epidurales.

Abordaje anterolateral para la columna cervical alta (C2-C3) los abordajes anteriores fueron creciendo para realizar la exposición de la columna torácica para tratar las patologías, tanto traumática como malformativa degenerativa, tumoral e infecciosa.

Abordaje lateral retroesternocleidomastoideo Barbour y Whitesides)

(abordaje

de

Este abordaje quirúrgico está indicado en los casos de inestabilidad de C1-C2 donde las vías de acceso convencionales fueron contraindicadas y en casos de tumores laterales donde la exposición y control de la arteria vertebral sean necesarios. La evaluación radiológica preoperatoria debe considerar el estudio vascular de la arteria vertebral, siendo la angiotomografía con reconstrucción el examen de elección. La utilización de fluoroscopia biplanar o neuronavegación deben ser consideradas, así como el monitoreo electrofisiológico.

Posición operatoria El paciente puede estar posicionado en decúbito dorsal o lateral, según la patología y la planificación quirúrgica, pero la cabeza debe siempre estar fija en el clamp de Mayfield o similar. Para tener el acceso adecuado a nivel torácico, pueden utilizarse diferentes tácticas: abordajes convencionales y abordajes mínimamente invasivos.

Unión cervicotorácica y región torácica alta (C7-T1 a T4) Los abordajes al segmento de la unión cervicotorácica y la región torácica alta, en general, son muy desafiantes debido a la variedad y cantidad de estructuras que se encuentra en este sector.

COLUMNA LUMBAR Y SACRA Con la evolución técnica, que ha permitido tratar patologías de mayor complejidad del segmento lumbar y lumbosacro, fueron necesarios nuevos abordajes quirúrgicos y la utilización de algunas variantes de los ya conocidos para permitir la correcta exposición de los segmentos involucrados

Abordaje lateral clásico

La lumbotomía clásica con abordaje retroperitoneal a la columna lumbar permite una correcta exposición desde L1 a L4. Este abordaje siempre se realiza por vía retroperitoneal.

Posición operatoria Se posiciona el paciente en decúbito lateral, de preferencia derecho, para realizar un abordaje izquierdo, con un pequeño realce en la zona lumbar. Los abordajes anteriores clásicos son utilizados más comúnmente para los segmentos medio-inferiores que van de L4 a S1 (más raramente hasta L3). El espacio L5-S1 no puede, hasta el momento, ser abordado por vía lateral única, dada la dificultad técnica por la presencia de la cresta ilíaca. El paciente es colocado en decúbito dorsal, con ligera hiperextensión en caso de abordaje al disco L5-S1. Ciertos cirujanos, para acceder al espacio L5-S1, prefieren colocarse entre los miembros inferiores del paciente. ABORDAJE LATERAL MÍNIMAMENTE INVASIVO En este abordaje, la exposición de segmentos queda limitada a un nivel por vez. El paciente es posicionado en decúbito lateral, normalmente derecho, y se hace la localización radiológica del nivel a ser abordado en el plano frontal y lateral Se realiza una pequeña incisión para llegar al espacio retroperitoneal e identificar al músculo psoas. Una vez confirmado el segmento por fluoroscopia, se fija el separador a la mesa quirúrgica y se procede al tiempo neuroortopédico. El monitoreo electrofisiológico radicular es conveniente para estar seguro de no lesionar una raíz. El cierre por planos es muy simple, y no se utilizan drenajes. ABORDAJE ANTERIOR CLÁSICO Los abordajes anteriores clásicos son utilizados más comúnmente para los segmentos medio-inferiores que van de L4 a S1 (más raramente hasta L3). El espacio L5-S1 no puede, hasta el momento, ser abordado por vía lateral única, dada la dificultad técnica por la presencia de la cresta ilíaca ABORDAJE POSTERIOR Abordajes posteriores de la columna lumbar El abordaje posterior de la columna lumbar es el más común. Es utilizado para tratar diferentes condiciones de este segmento, como por ejemplo, la mayoría de las escoliosis, hernias del disco intervertebral, fracturas, y lesiones tumorales, entre otros.

Permite un acceso eficiente y seguro a los elementos posteriores de la región lumbar posterior, además de ser posible su extensión al resto de la columna vertebral. Existe una amplia variedad de abordajes posteriores de la columna lumbar, tales como microquirúrgicos, endoscópicos, tradicionales a través de la línea media, y paramedianos, entre otros. Usualmente, estas técnicas tienen ventajas y riesgos comunes a los abordajes anteriores y posteriores, pero además, suelen implicar otras consecuencias, como por ejemplo la necesidad de eliminar uno o más pares de nervios para poder realizarlos. ¿Cómo se realiza? Se realiza la incisión sobre la línea media del cuello por encima de las apófisis espinosas. Se secciona la fascia en la línea media y se realiza disección muscular como en la columna lumbar, abordaje más profundo de lo esperado. Sus riesgos Los riesgos de este abordaje son la lesión del nervio occipital mayor y del tercer nervio occipital que inervan una zona extensa de piel en la zona posterior del cráneo (poco frecuente). La lesión medular o de la raíz nerviosa, el plexo venoso en el canal cervical que puede retraerse y sangrar y por último la lesión de la arteria vertebral (se encuentra anterior respecto a las articulaciones facetarías posteriores (entra en C2 a unos 2 cm de la línea media).

ARREGLOS DE MESA...