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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV. Tema 16: Fracturas y luxaciones de la columna. Fracturas de la columna. 2 aspectos: A. Lesión de los elementos óseos. B. Lesión neurológica. a. Dificultad politraumatizados. TCE. b. Gran incremento de lesiones de alta energía.(ej. Accidentes de trafico o deporte...

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Tema 16: Fracturas y luxaciones de la columna. Fracturas de la columna. 2 aspectos: A. Lesión de los elementos óseos. B. Lesión neurológica. a. Dificultad politraumatizados. TCE. b. Gran incremento de lesiones de alta energía.(ej. Accidentes de trafico o deportes de riesgo). También puede haber fx vertebrales por traumatismos de baja energía, si ocurre en vertebras patológicas (ej. Mujeres post menopausicas con osteoporosis)

Concepto de estabilidad  3 columnas de Denis: Antes de explicar la clasificación de estas fracturas, tenemos que conocer previamente que la columna vertebral se divide en las tres columnas, diseñadas por Denis en 1983. Éste diseñó un concepto de la estabilidad clínica y biomecánica de las lesiones toracolumbares basado en tres columnas: · La columna anterior se halla formada por los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral, el disco y el ligamento longitudinal anterior. ·

La columna media por el cuerpo vertebral posterior, el disco y el ligamento longitudinal posterior.

· La columna posterior por los pedículos, las láminas, las apófisis transversas y espinosas y las estructuras ligamentosas posteriores. La inestabilidad se define como la alteración estructural y el compromiso de al menos dos de las tres columnas raquídeas. Es importante valorarla por la probabilidad de conducir en el momento de la lesión o en el futuro a dolor mecánico o alteraciones neurológicas.

Importancia tejidos blandos: disco, ligamentos. (son fundamentales para la inestabilidad de la columna)

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.     

Fracturas de columna cervical Asociadas a traumas craneales o faciales (deben sospecharse) Inmovilización provisional (hasta que se compruebe o descarte la lesión cervical) Traslado adecuado Exploración clínica exhaustiva. Diagnóstico por la imagen: Rx, TAC, RNM

La columna cervical es muy móvil y por eso más susceptible de lesionarse ante traumatismos. Sacrifica su estabilidad a favor de mayor flexibilidad. Ante sospecha, hay que tratar cualquier poli traumatizado como una fx cervical (inmovilizar y trasladar adecuadamente)

Fracturas del atlas y axis Las dos primeras vertebras cervicales son muy especiales por eso sus lesiones se estudian aparte. Atlas  

Fractura del arco anterior o posterior. (poca trascendencia clínica) Fractura de las masas laterales: F. De Jefferson : produce inestabilidad sobre todo si se rompe el ligamento transverso que provoca una separación de las masa laterales > 7 mm (Tipo II).

Fractura del atlas:

AXIS  Fractura odontoides: hay 3 tipos en fx de la altura a la que se rompa la apófisis odontoides. o Las más graves son las localizadas en la zona basal(III)/itsmica (II), que provocan un desplazamiento entre el atlas y el axis. o Las apicales (I) no dan tantos problemas. o Son fx raras cuyo mecanismo de producción es la hiperflexión cefálica. La integridad ligamentaria en fundamental, ya que la penetración de la odontoides en el canal raquídeo es mortal.

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV. 

Fractura de los pedículos: tb se le conoce como fx del ahorcado (hiperextensión). Normalmente muerte.

Fractura de odontoides:

Fractura del ahorcado  hiperextensión

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Fracturas C3-C7 Lesiones por hiperextensión: (ej. Choques frontales), en las que lo 1º en romperse es e ligamento común anterior, después el disco y finalmente, si el impacto ha sido muy importante el lig.comun post.  LCVA  Disco intervertebral  LVCP  Lesión pedículos y elementos posteriores Hay que hacer RM porque en la Rx simple a veces no se aprecian (y tb de cara a valorar lesión medular). Pueden asociarse a luxación

Fracturas por flexión o flexión-compresión Fractura del cuerpo  lesión del disco  Fractura estallido con invasión canal de los fragmentos oseos. Lesión elementos posteriores. 3

Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV. Fractura ángulo antero-inferior. del cuerpo (Fractura en lágrima-Tear Drop)

Fractura en lágrima:

Lesiones por extensión-flexión  Latigazo cervical. Whiplash. Típicas lesiones de choque por detrás en un vehiculo (< fr gracias al reposa cabeza)  Rx funcionales  RNM En Rx no se aprecia lesión osea y tampoco en la RM se ve lesión ósea o ligamentosa. Pero el paciente se queja de DOLOR porque en la flexo-extensión se producen pequeñas roturas ligamentosas que no se traducen en imágenes radiológicas. Esto plantea serios problemas, de cara a demostrar la lesión y el grado de la misma y adquiere relevancia en temas médico-legales (ej. Reclamaciones de accidentes y cobro de seguros) ¿Cómo demostramos la lesión?

Con lesiones de tejidos blandos y lesión de las apófisis articulares  luxación cervical.(si aparece suele acompañarse de cuadro de tetraparesia o tetraplejia)

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Lesiones por flexión-extensión-rotación Las lesiones por ROTACION son posible en este segmento gracias a su movilidad.  

Lesión de una articular Luxación unifacetaria

Algoritmo de decisiones   

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Inmovilización provisional Vía aérea. Reposición volemia con Ringer lactato. Exploración neurológica. 10% empeoran aun con diagnóstico precoz. 10-15% L. neurológicas tras 1ª asistencia (aparece el déficit después) Shock neurogénico. (Hipotensión + Bradicardia). Es distinto del hipovolémico. Metilprednisolona (hay que dar tto inmediato con corticoides para intentar mejorar el pronostico) o 30 mg/Kg en primeros 30´ o 5,4 mg/Kg/hora/ 23 horas Completa exploración por imagen

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Importancia exploración por imagen

La RM es la técnica mas correcta para etiquetar y caracterizar el tipo de lesión y su alcance.

Conducta terapéutica  

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Evaluación de las lesiones Inmovilización: o Compás craneal o SOMI o Minerva de yeso (en desuso) Reducción de la luxación mediante maniobras suaves y bajo control Rx. Tratamiento quirúrgico o Lesiones inestables o Vía anterior, posterior o ambas Lesiones inestables: 2 ó 3 columnas o Importancia elementos blandos o Rx funcionales

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Fracturas toraco-lumbares Mismo concepto: 3 columnas de Denis (anterior, media y posterior) Etiología:    

Lesiones alta energía. Tráfico 50%. Caída de altura 25% en jóvenes. Predominio hombres Ancianos: esfuerzo o caída casual. Mujeres (osteoporosis). Asociación con otras lesiones en el 40-60%

Similares cuidados en traslado, inmovilización, exploración, tratamiento inicial y pruebas diagnósticas.

Clasificación de Magerl   

Tipo A: Compresión. Tipo B: Lesión c. anterior y posterior con distracción. Tipo C: Lesión columna anterior y posterior con rotación.

TIPO A: COMPRESIÓN  según +/- grado de compresión hay 3 tipos: -

Burst fracture. Estallido del cuerpo vertebral. Fractura en diábolo. Se rompe el cuerpo vertebral por la mitad (no consolidan) Wedge fracture. Hundimiento del platillo vertebral (> leve).

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV. TIPO B: LESIÓN C. ANTERIOR Y POSTERIOR CON DISTRACCIÓN Fractura de Chance: se rompe el cuerpo vertebral en vez del disco (atípica). El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor

TIPO C: LESIÓN C. ANTERIOR Y POSTERIOR CON ROTACIÓN En la foto se ve el cuerpo vertebral rotado y el inferior (totalmente desviado)

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Importancia exploración por imagen para decisión

Diagnóstico por la imagen:

Diabolo.

Burst

Fracturas 



Fracturas estables: o Wedge fracture. o Burst fracture. o Acuñamiento simple tipo A. Fracturas intestables: o C. anterior y posterior con rotación. (tipo B). luxación o C. anterior y posterior con distracción. o Tipos C y B.

Cirugía en fracturas estables tipo A Se operan si se da alguna de estas circunstancias:   

Acuñamiento > 40% que condicione una cifosis angular > 30º con secuelas. Ocupación canal por fragmentos óseos en fractura por estallido (50% ó más) Fracturas en diábolo (xq no suelen consolidar)

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV. Cirugía en fracturas inestables tipos B y C (cirugía SIEMPRE)

Tratamiento fracturas estables Aparte del tto medico general (sobre todo encaminado a eliminar el dolor) hay que hacer un tto postural. Evaluar si merece la pena la reducción ortopédica. Tras 3-4 sem en reposo en decúbito, se coloca una corsé ortopédico en hipertensión (para corregir las desviaciones del eje de la columna; el fragmento superior de la vértebra lesionada es traccionado hacia arriba y el inferior hacia abajo, además se tensa el lig. Común y tracciona y presiona los fragmentos anteriores desplazados para reintegrarlos dentro del foco de fractura.) Antes se usaban corsés de yeso, pero actualmente esta descartado. Después, hay que continuar con RHB para desarrollar la musculatura extensora de la columna Tratamiento quirúrgico: 



Vía anterior: o Fractura estallido con ocupación de canal o Fractura en diábolo Vía posterior: o Fracturas B y C o Acuñamientos > 40%

Fractura acuñamiento (foto 2): Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura.

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Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Fracturas tipo C

Hay una paraplejia instaurada. Deben estabilizarse por via posterior para evitar la progresión de la lesión neurológica y facilitar la RHB posterior. Lesión medular  Tratamiento de los problemas neurológicos  Estabilización quirúrgica

Fracturas osteoporóticas      

Fundamentalmente mujeres. A partir de 55 años. (perdida de resistencia a traumatismos minimos) Traumatismo mínimo: Caída casual o esfuerzo. (traumatismos de baja energía) Primera fractura señal de alarma.(si no se tratan, habrá mas fx por compresión y al acumularse los cuerpos vertebrales dañados, se creara una deformidad cifosica importante) Fracturas por compresión. Graves deformidades

Clínica      

Dolor intenso. Más frecuentes en TORÁCICA. Infrecuente neurológica. Deformidad.(importante corregir las fx o acabara en cifosis) Imagen de pérdida de altura vertebral progresiva. (las vertebras se acaban aplastando por completo) Imágenes anteriores de fractura previas 11

Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.     

DEBEN SOSPECHARSE EN MUJERES MAYORES DE 55 a, POST-MENOPAUSIA LA PACIENTE ACUDE POR DOLOR NO EXISTE EN MUCHOS CASOS TRAUMA PREVIO, A VECES SOLO UN ESFUERZO ANTECEDENTE EN MUJERES MAYORES , ESFUERZO PARA LEVANTARSE DE LA SILLA DOLOR , INTENSIDAD VARIABLE , DESCARTAR AUMENTO CON MANIOBRA DE VALSARVA PERDIDA DE ALTURA. DEFORMIDAD, RIGIDEZ

En la 1ª imagen se observa la progresión normal de la enfermedad, la perdida de resistencia del hueso hace que se acumulen varias fx por aplastamiento, que si no se corrigen van creando una CIFOSIS progresiva. (↓ calidad y esperanza de vida en 6-8 años, respecto a la población general). En las otras dos fotos se aprecia al estructura de un hueso osteoporotico (mucho menos denso) y en la Rm se ven fx múltiples y la pérdida progresiva de h de los cuerpos vertebrales en el segmento cifósico.

Radiografías

Tratamiento     

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Fundamental prevención. Tratamiento postural. Corsé ortopédico: para evitar la progresión de la cifosis y colocar la columna en hiperextensión. Rehabilitación. Tratamiento médico. o Analgésicos. o Tratamiento en fase aguda con Calcitonina. o Tratamiento de fondo  Osteoformadores = análogos de PTH  Antireabsortivos = Bifosfonatos y AC monoclonales. Medidas higiénicas y posturales

Tratamiento quirúrgico mini-invasivo  Vertebroplastia.  Cifoplastia. 12

Trauma (16) Fx y luxaciones de la CV.

Vertebroplastia:se introduce cemento en el CV para darle mayor resistencia. Podemos hacerlo tb en fx antiguas que generen dolor.

Cifoplastia: metemos un trocar con sonda y balón, al hincharlo expandimos la vertebra y rellenamos con cemento para que recupere su h original. La condición imprescindible para realizarlo es que se una fx reciente (que todavía no haya consolidado o que veamos edema en RM)

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