ACC2 CASO CLÍNICO para preparación pancreatitis PDF

Preview

Summary

CASO CLÍNICO PARA PREPARACIÓN DEL PORC...

Description

ACC 2. AUTOINMUNIDAD Mujer de 47 años con diarrea de varias semanas, en forma de deposiciones pastosas o líquidas, de predominio por las mañanas y sin productos patológicos. en este periodo ha perdido 3 kg. En el CAP le han efectuado estudio con análisis donde tiene una hemoglobina de 10,7 mg / dl y una ferritina de 6 g / l, con resto de parámetros (incluyendo VSG, perfil hepático y renal, proteinograma y PCR) dentro de la normalidad, una prueba de sangre oculta en heces inmunológica negativa y una calprotectina de 76 ug / g; el examen de parásitos en heces es negativo. Tiene una hija de 17 años. En la exploración física no hay anomalías excepto lesiones de dermatitis y rascado en codos. No tiene hábitos tóxicos. A los 40 años se le había diagnosticado reflujo gastroesofágico, a raíz de pirosis y dispepsia, con endoscopia que era normal y ureasa negativa. Desde entonces, hacía tratamiento con omeprazol (20 mg / día) con buen control de la pirosis. Tres años antes había vuelto al médico por persistencia de dispepsia e hinchazón abdominal. Se le había hecho otra gastroscopia, sin detectar lesiones, con biopsias gástricas sin hallazgos relevantes y duodenales con enteritis linfocitaria (> 40% linfocitos T intraepiteliales). No tenía anticuerpos anti-transglutaminasa y la enteritis se atribuyó a el omeprazol y AINEs, que tomaba de manera ocasional o por menstruaciones dolorosas. Ocasionalmente hacía suplementos de hierro oral por anemia ferropénica, que se había atribuido a las menstruaciones. Como otro antecedente, tenía un hipotiroidismo desde los 38 años, que trataba con Eutirox® 50 mg / día. En su infancia había sido un tiempo siguiendo dieta sin gluten por una diarrea prolongada a los dos años, pero desde la adolescencia había hecho dieta normal sin problemas. Un año antes del episodio actual se le había diagnosticado una enfermedad celíaca, raíz de empeoramiento de la dispepsia, a pesar del omeprazol, hinchazón abdominal y diarrea, coincidiendo con el diagnóstico de una dermatitis herpetiforme. Se le realizó un estudio genético con detección de medio haplotipo HLA-DQB1 * 02 y el haplotipo HLA-DQA1 * 03 /DQB1 * 0302 y. También se le practicó una colonoscopia con biopsias aleatorias de colon sin detectar lesiones.

-

Concepto y subtipos de enfermedad celiaca.

-

Epidemiologia

-

Cereales y alimentos que contienen gluten.

-

Etiopatogenia.

-

Fases evolutivas de la atrofia vellositaria en la enfermedad celíaca.

-

Manifestaciones clínicas gastrointestinales de la enfermedad celíaca.

-

Manifestaciones extraintestinales.

-

Celiaquía en pediatría y en el adulto.

-

Datos del laboratorio.

-

Elementos al diagnóstico: serología, HLA, biopsia, subpoblaciones linfocitarias y IF, péptido desamidada de la gliadina.

-

Criterios de diagnóstico de la enfermedad celíaca.

-

Diagnóstico diferencial: colitis microscópica, enfermedad inflamatoria intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, enteritis eosinofílica, esprúe no celíaco, déficit IgA,

-

Tratamiento.

-

Enfermedad celíaca refractaria: concepto, tipos y tratamiento

-

Prevención y pronóstico

1. Concepto y subtipos de enfermedad celiaca. La enfermedad celíaca, también denominada esprúe celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una enteropatía de mecanismo inmunitario que se activa por la ingesta de cereales con gluten, como trigo, cebada o centeno, por parte de personas con predisposición genética. La EC es una enteropatía autoinmune inducida por la exposición al gluten. Es una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo occidental, con una prevalencia que se sitúa generalmente entre 1:100 a 1:300 2.Epidemiologia. En los países cuyas poblaciones están constituidas principalmente por caucásicos de origen europeo, la enfermedad celíaca es frecuente, con una prevalencia estimada del 0,5-1%. 3.Cereales y alimentos que contienen gluten.

4.Etiopatogenia.

La enfermedad celíaca es el resultado final de tres procesos: a) Predisposición genética: HLA DQ2, HLA DQ8 (son proteínas que ayudan al sistema inmunitario del cuerpo a diferenciar entre sus propias células y sustancias extrañas y dañinas. Estos antígenos son producidos a partir de las instrucciones de genes heredados). b) Factores ambientales: gluten (es una proteína que se encuentra en la semilla de muchos cereales). c) Inflamación con base inmunológica. El gluten deriva de la avena, la cebada y el centeno está enriquecido en glutamina y prolina y es probablemente digerido en el tracto GI superior. La gliadina es resistente a la degradación de proteasas gástricas pancreáticas e intestinales por lo que permanece en la luz del intestino, probablemente durante infecciones o cuando se incrementa la permeabilidad intestinal, atraviesan la mucosa e interactúan con las células presentadoras de antígeno de la lámina propia. El paso de gliadina a la lámina propia tendría contacto con la transglutaminasa tisular que cataliza la desaminación de los residuos de glutamina produciendo la gliadina desaminada, que exhibe carga negativa debido a los residuos remanentes de ácido glutámico, es entonces cuando la células procesadoras de antígeno procesa este y lo exponen el contexto de las moléculas HL2 Q2 y HL2 DQ8 este set de alelos es clave para disparar la respuesta inmune, de hecho al ausencia de DQ2 Y DQ8 excluye la enfermedad, a partir de la presentación, las células T colaboradoras reconocen el péptido antigénico, colaboran en la activación de los linfocitos B, la proliferación y diferenciación a plasmocitos, célula que se encargará de la producción de anticuerpos que detectamos como marcadores serológicos de enfermedad celíaca (anti gliadina nativa, anti gliadina desaminada, el anticuerpo anti endomisio y el anticuerpo anti transglutaminasa tisular). Por ortra parte las células T activadas liberan citoquinas que participan en la activación de linfocitos que están en la mucosa intestinal, denominados linfocitos intraepiteliales. Debido a esto, los enterocitos producen y sobrexpresan interleuquina 15 moléculas de clase 1 no clásicas que son reconocidas por receptores NK de los linfocitos intraepiteliales activados y así se produce la destrucción de los enterocitos. Por otro lado, los receptores Toll que se pueden unir a toxinas, bacterias o virus, al ser activados modifican el fenotipo y función de la células dendríticas, una de llas acciones sería unirse a proteínas que desencadena la liberación de citoquinas como zonulinas que modulan la uniones estrechas modificando la permeabilidad de la mucosa intestinal → aumento pasaje de la gliadina a la lámina propia → perpetua el proceso. La enfermedad celíaca es una reacción inmunitaria intestinal frente al gluten, la proteína de depósito fundamental en los granos de trigo y otros similares. El gluten es digerido por las enzimas luminales y del borde en cepillo para liberar aminoácidos y péptidos, entre los cuales está un péptido de 33 aminoácidos llamado gliadina se absorbe y se trasforma a gliadina deamidada por la transglutaminasa tisular. La gliadina deamidada reacciona con las células presentadoras de antígeno y estás presentarán este péptido con un tipo especial de molécula llamado HLA DQ2 o HLA DQ8. Las células presentadoras de antígeno llevaran este péptido al tejido linfoide cercano como las Placas de Peyer o los ganglios linfáticos mesentéricos y una vez ahí presentará el péptido a las células T

Robbins→

La enfermedad celíaca es una reacción inmunitaria intestinal frente al gluten, la proteína de depósito fundamental en los granos de trigo y otros similares. El gluten es digerido por las enzimas luminales y del borde en cepillo para liberar aminoácidos y péptidos, entre los cuales está un péptido de 33 aminoácidos llamado gliadina, que es resistente a la degradación por las proteasas gástrica, pancreáticas y del intestino delgado. La desamidación de la gliadina es producida por la transglutaminasa tisular y, a continuación, puede interaccionar con HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en las células presentadoras de antígeno y presentarse a los linfocitos T CD4+. Estos linfocitos T en la lámina propia elaboran

citocinas que posiblemente contribuyan a la lesión tisular y la histología típica de la mucosa. A continuación, se produce una respuesta de anticuerpos, que incluye anticuerpos frente a la transglutaminasa tisular, la gliadina desamidada y frente al endomisio, quizá como consecuencia de la presencia de epítopos con reactividad cruzada, y todos pueden tener utilidad diagnóstica. Se pueden emplear para monitorizar la enfermedad, dado que los títulos disminuyen típicamente a los 3-6 meses de seguir una dieta exenta de gluten. Sin embargo, se sigue discutiendo si estos anticuerpos participan en la patogenia de la enfermedad celíaca o son simples marcadores de activación inmunitaria. Además de linfocitos CD4+, se acumulan linfocitos CD8+, que no son específicos para la gliadina, pero pueden contribuir a la lesión tisular. Se cree que los péptidos de gliadina desamidada inducen la producción en las células epiteliales de la citocina IL-15, lo que a su vez induce la activación y proliferación de los linfocitos CD8+ intraepiteliales, que se hacen citotóxicos y destruyen los enterocitos que expresan MIC-A en la superficie tras ser inducidos por diversos factores estresantes. Esta molécula se reconoce por el receptor NKG2D en los linfocitos T CD8+ activados. Las lesiones provocadas por estos mecanismos inmunitarios pueden incrementar el desplazamiento de los péptidos de gliadina a través del epitelio, cuya desamidación es producida por la transglutaminasa tisular, lo que perpetúa el ciclo de la enfermedad.

Aunque casi todo el mundo ingiere cereales y se expone al gluten y a la gliadina, la mayor parte de las personas no desarrollan una enfermedad celíaca. Por tanto, son factores del huésped los que determinan si se desarrolla este trastorno. De ellos, parece que las proteínas HLA son fundamentales, dado que casi todos los pacientes celíacos son portadores de los alelos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 de clase II. Asimismo, se ha descrito la asociación entre la enfermedad celíaca y otros trastornos inmunitarios, como la diabetes de tipo 1, la tiroiditis o el síndrome de Sjögren. Esta pérdida de superficie de la mucosa y del borde en cepillo debido a la atrofia de las vellosidades posiblemente explique la malabsorción. Además, el aumento de la velocidad de recambio epitelial, que se traduce en un aumento de la actividad mitótica en las criptas, puede limitar la capacidad de los enterocitos absortivos de diferenciarse por completo y expresar proteínas necesarias para la digestión terminal y el transporte transepitelial.

5.Fases evolutivas de la atrofia vellositaria en la enfermedad celíaca. La atrofia intestinal, considerada el hallazgo histológico más característico, constituye la lesión extrema de un espectro de lesiones. Según la clasificación de Marsh (1992), la lesión preinfiltrativa (tipo 0) corresponde a individuos genéticamente susceptibles con biopsia intestinal normal (celiaquía latente). En la forma infiltrativa (tipo 1) o enteritis linfocítica, la arquitectura mucosa es normal pero se observa un incremento de linfocitos intraepiteliales (fig. 20-2). La lesión hiperplásica (tipo 2) muestra hipertrofia de criptas e hipoplasia de vellosidades, mientras que la forma destructiva con atrofia de vellosidades (tipo 3) representa el grado extremo de lesión intestinal. Esta lesión se subdividió posteriormente en tres categorías de atrofia: (3A) parcial (3B) subtotal y (3C) total, con lo que refleja lesiones de menor a mayor gravedad (v. fig. 20-2). Es muy importante tener en cuenta que estas alteraciones histopatológicas no son específicas de la EC y que otras entidades pueden producir alteraciones histológicas similares como la infestación por Giardia lamblia, reacciones de hipersensibilidad alimentaria, respuesta del injerto contra el receptor, zonas próximas a infiltración por linfoma, atrofia por fármacos (olmesartán o micofenolato de mofetilo), entre otras. La motivación del patólogo es fundamental en la observación meticulosa de la biopsia intestinal, sobre todo en las lesiones de tipo infiltrativo o Marsh 1. En estos casos puede ayudar en el diagnóstico la utilización de una inmunotinción con CD3. El límite normal de linfocitos en la mucosa se ha establecido recientemente en 25 por cada 100 células epiteliales. El diagnóstico diferencial en los casos de enteritis linfocítica es aún más amplio que en los pacientes con atrofia e incluye situaciones tan frecuentes como la infección por H. pylori o la ingesta de AINE.

6.Manifestaciones clínicas gastrointestinales de la enfermedad celíaca, Manifestaciones extraintestinales.

Hasta el 50% de individuos con atrofia vellositaria diagnosticados en programas de cribado se encuentran totalmente asintomáticos y constituyen lo que se conoce como enfermedad silenciosa. En la edad pediátrica es mucho más frecuente la forma clásica de la enfermedad, con diarrea, malabsorción, malnutrición y deshidratación. Aun así, este cuadro clínico clásico, que constituía la mayor parte de la enfermedad diagnosticada hace años, se presenta en menos del 50% de los casos pediátricos en la actualidad y es prácticamente inexistente en la edad adulta. La decisión tomada por la European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) en el año 1980, con la recomendación de retrasar la introducción del gluten en la dieta entre los 6-9 meses de vida, evitó la aparición de casos muy graves en lactantes, pero probablemente contribuyó a la aparición de un mayor número de formas monosintomáticas y silenciosas que se desarrollan en un período tardío de la vida. Sin embargo, aún existe controversia sobre el momento más adecuado para la introducción del gluten en la dieta infantil y sobre si esta debe ser progresiva o no. En cualquier caso, el supuesto beneficio de la leche materna en la prevención de la EC no se ha confirmado en un estudio reciente multicéntrico europeo que demuestra, sin lugar a dudas, que no existe este efecto protector en niños de riesgo. A pesar de que el órgano diana de la respuesta inflamatoria es el intestino, la EC puede considerarse una enfermedad sistémica por la gran variedad de órganos que pueden verse afectados. La mayor parte de estos síntomas aparecen como consecuencia de la malabsorción de nutrientes y se manifiestan generalmente de forma muy selectiva (malabsorción aislada de Fe, Ca, vitamina D, etc.). En otras ocasiones, la clínica puede ser debida a complicaciones de la enfermedad (linfoma u otras neoplasias) o a enfermedades autoinmunes asociadas. Clásicamente, las manifestaciones clínicas de la EC se han clasificado en típicas o atípicas atendiendo a la frecuencia de las mismas. En el cuadro 20-3 se detalla la mayor parte de las manifestaciones clínicas y enfermedades asociadas presentes en la EC. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas no siempre tienen relación con el grado de lesión histológica y que los pacientes con lesiones de tipo Marsh 1 pueden tener tanta sintomatología clínica como los pacientes con atrofia. Manifestaciones típicas En la mayor parte de pacientes sintomáticos pueden identificarse síntomas digestivos, aunque estos no constituyan en muchos casos la forma de presentación clínica predominante. La diarrea, que era el síntoma más frecuente hace 50 años, está presente actualmente en menos del 50% de los pacientes. El cribado sistemático de familiares de primer grado de pacientes celíacos ha permitido establecer que el síntoma digestivo más frecuente en la EC es la distensión abdominal, seguida de la flatulencia y el dolor abdominal. Muchos pacientes presentan síntomas indistinguibles del síndrome de intestino irritable o de la dispepsia funcional. De hecho, muchos pacientes con EC no tienen signos de alarma ni criterios de organicidad. Por este motivo, la Sociedad Americana de Digestivo estableció la necesidad de determinar los autoanticuerpos específicos de la EC en la evaluación inicial de un posible síndrome de intestino irritable. La anemia se produce como consecuencia de la malabsorción de hierro y otros micronutrientes y es la complicación clínica extradigestiva más frecuente tanto del adulto como en la edad pediátrica, y está presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico. Es generalmente microcítica y ferropénica, aunque también puede ser multifactorial con déficit frecuente tanto de ácido fólico como de vitamina B12. Por otra parte, la anemia microcítica constituye el signo guía para el diagnóstico de enfermedad entre el 4% y el 15% de los pacientes. La alteración de la absorción de micronutrientes en el intestino proximal ocasiona con gran frecuencia malabsorción de calcio y vitamina D y, en consecuencia, una pérdida de la masa ósea que se manifiesta con una mayor prevalencia de osteopenia y osteoporosis y, más raramente, osteomalacia. La prevalencia de fracturas está también aumentada, sobre todo antes del diagnóstico o en pacientes con un mal cumplimiento de la dieta.

Una tercera parte de los pacientes presentan hipertransaminasemia que desaparece con la DSG, y entre el 4% y el 9% de los casos se diagnostica en el transcurso del estudio de hipertransaminasemia de causa no aclarada, tanto en la edad adulta como en la pediátrica. El mecanismo exacto de la lesión hepática todavía se desconoce. Manifestaciones atípicas Son destacables, aunque poco frecuentes, las manifestaciones neurológicas (neuropatía periférica, epilepsia, demencia, etc.) o cutáneas (dermatitis herpetiforme, estomatitis aftosa). La serología de la EC debería estar incluida también en los estudios de infertilidad y abortos y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la miocardiopatía dilatada de causa no aclarada, que tiene una etiología probablemente carencial. 7. Celiaquía en pediatría y en el adulto. 8. Datos del laboratorio. Determinaciones analíticas: con hemograma y bioquímica sanguínea para detectar anemia ferropénica y déficit de micronutrientes como hierro, vitamina B 12 y folato, secundarios a la malabsorción.

9.Elementos al diagnóstico: serología, HLA, biopsia, subpoblaciones linfocitarias y IF, péptido desamidada de la gliadina.

Criterios diagnósticos El diagnóstico de EC es relativamente sencillo cuando se cumplen los siguientes criterios: 1) lesión de intestino delgado característica en el examen anatomopatológico; 2) inducción de la remisión clínica con una DSG, y 3) desaparición de los anticuerpos séricos (antiendomisio y antitransglutaminasa) si eran positivos en el momento del diagnóstico, en paralelo con la respuesta clínica a la DSG. Sin embargo, actualmente se sabe que, sobre todo en la edad adulta, la EC puede ser seronegativa y la lesión intestinal más leve que en la edad pediátrica. Además, la lesión intestinal por EC es inespecífica (para cualquiera de los grados de lesión, desde enteritis linfocítica hasta atrofia). El diagnóstico, por tanto, se debe reforzar o confirmar con otros métodos analíticos (estudio genético, estudio de subpoblaciones linfocitarias, transglutaminasa 2 duodenal subepitelial) y clínicos (buena respuesta a la DSG). Ninguno de estos ítems por separado es suficiente para diagnosticar una EC, por lo que se han propuesto reglas diagnósticas basadas en una puntuación, como la regla «4 de 5», propuesta por Catasi y Fasano (cuadro 20-4). Los últimos criterios de la ESPGHAN 2012 aceptan que, en la edad pediátrica, pueda realizarse el diagnóstico de EC sin necesidad de realizar una biopsia intestinal. Para ello debe existir: 1) un cuadro clínico típico (clínica digestiva clásica con o sin manifestaciones extradigestivas); 2) presencia de un estudio genético HLA-DQ2 positivo, y 3) anticuerpos séricos positivos a títulos altos (10 veces o más sobre el límite de normalidad), realizados en laboratorios con estándares de calidad adecuados. Estos criterios no se aceptan en...