Analisis de Liquido Cefalorraquideo PDF

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RAE 6: Describir los principios del estudio del LCR RESUMEN Generalidades es LCR? El es un fluido corporal, incoloro y transparente, que se encuentra en los del y en el espacio subaracnoideo. Un adulto tiene en promedio entre 100 y 150ml de LCR. Los nacidos poseen entre 10 y 60ml, en cuanto a los ma...

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RAE 6: Describir los principios básicos del estudio del LCR

RESUMEN

Generalidades ¿Qué es LCR? El líquido cefalorraquídeo es un fluido corporal, estéril, incoloro y transparente, que se encuentra en los ventrículos del encéfalo y en el espacio subaracnoideo. Un adulto tiene en promedio entre 100 y 150ml de LCR. Los recién nacidos poseen entre 10 y 60ml, en cuanto a los niños mayores de 6 años poseen alrededor de 40 y 100ml. ¿Dónde se produce? Se forma principalmente en los plexos coroides de los ventrículos cerebrales (70%) y en canal del epéndimo (30%) a través de procesos de ultrafiltración y secreción activa. Se produce a razón de 0,35ml por minuto o 500ml al día, se reemplaza de 3 a 4 veces al día. Se estima que 80% del contenido intracraneal está constituido por masa encefálica y que el 20% restante está formado por líquido cefalorraquídeo y sangre. La secreción de LCR se debe a la expulsión de sodio desde la superficie luminal de las células coroideas, su electronegatividad atrae iones de cloruro cargados negativamente y de este modo se crea un gradiente osmótico que atrae agua al interior. ¿De qué se compone? Se caracteriza por ser una solución salina pura, baja en contenido celular y proteínas. Se compone principalmente de agua, sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgánicas (fosfatos) y componentes orgánicos (producidos por las células gliales). ¿Cuál es su función? El LCR tiene varias funciones:

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Mantiene flotante el tejido cerebral, actuando como un amortiguador dentro del cráneo. El peso de un cerebro promedio es 1.500g en el aire y cuando se sumerge en LCR es sólo 50g (explicado por la ley de Arquimedes). Sirve como vehículo de transporte de nutrientes al cerebro y como ruta de eliminación de desechos. Su flujo a través del cráneo y el canal raquídeo compensa los cambios en el volumen intracraneal manteniendo la presión endocraneana dentro de valores normales. Sirve de conexión entre el cerebro y el sistema endocrino. El LCR también realiza procesos inmunológicos en el sistema nervioso central.

Circulación El LCR comienza a circular desde los ventrículos laterales, por medio del agujero de Monro pasa al tercer ventrículo, luego pasa al cuarto ventrículo a través del acueducto Silvio, allí tendrá dos opciones, puede salir hacia el espacio subdural por los agujeros laterales (Luschka) o el central (Magendie), o también puede pasar al canal ependimal por medio del canal central. Cuando pasa al canal ependimal va a descender por todo el conducto hasta la porción final conocida como ventrículo terminal, allí saldrá de la medula y pasará a rodearla mientras asciende. El LCR que pasó directamente al espacio subdural junto al que ascendió por la medula va a ser reabsorbido en las granulaciones aracnoideas, de modo que va a pasar a la circulación venosa debido a la diferencia de presiones entre el espacio subdural y el seno sagital superior.

Análisis ¿Para qué se usa? El análisis del líquido cefalorraquídeo puede incluir pruebas para diagnosticar: 

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Enfermedades infecciosas del encefalo y la médula espinal como meningitis y encefalitis. Trastornos autoinmunitarios. Sangrado en el cerebro. Tumores cerebrales.

¿Qué se evalúa?

El análisis del LCR incluye la valoración por presencia de sangre, bacterias y células malignas, así como una cuantificación de glucosa y proteína. Se observa el color y se realizan otras pruebas diversas, como la prueba serológica para sífilis. En el estudio del LCR deben tenerse en cuenta: el aspecto, color, contenido proteico (proteinorraquia), concentración de glucosa (glucorraquia), celularidad, estudio bacteriológico, reacciones serológicas y marcadores tumorales. Aspecto: El líquido cefalorraquídeo debe ser claro y cristalino, "cristal de roca", en condiciones normales. Así mismo, normalmente el contenido de células, todas ellas mononucleares, debe ser ≤ 4/𝑚𝑚3 El LCR se torna turbio en determinadas condiciones patológicas:    

Presencia de más de 200 células blancas por 𝑚𝑚3 Presencia de entre 400 y 500 eritrocitos por 𝑚𝑚3 Presencia de bacterias ≥ 105 UFC por 𝑚𝑚3 . Un aumento en la concentración de proteínas (proteinorraquia) también puede cambiar el aspecto del LCR.

Color: El LCR debe ser claro e incoloro.  Xantocromía: El LCR se aprecia amarillento, se debe comúnmente a la presencia de sangre en el LCR después de la ruptura de los eritrocitos, también es común en los pacientes con hiperbilirrubinemia, cabe aclarar que la presencia de ictericia en el LCR no se relaciona siempre con la presencia de sangre, por ejemplo, en pacientes con casos de ictericia grave es común encontrarla.  Sanguinolento: Una tonalidad rojiza en el LCR señala la presencia de sangre, generalmente se evidencia en casos de hemorragias subaracnoideas o en punciones traumáticas. Después de la ruptura de un eritrocito el primer pigmento en aparecer es la oxihemoglobina, con un color anaranjado o rosado, aparece en las primeras dos horas después de la lisis del glóbulo rojo, alcanza un máximo a las 36h y desaparece después de entre 7 y 10 días. La

presencia de bilirrubina, con su típico color amarillo, se hace evidente hasta trascurridas entre 6 y 12h después de la lisis del eritrocito. La metahemoglobina es otro pigmento que puede detectarse en el LCR, es un producto de degradación de la hemoglobina que se puede encontrar en hematomas crónicos o en sangre que por alguna razón ha sido rodeada por una membrana, su presencia se manifiesta por una coloración oscura del LCR. Proteinorraquia Se estima que 80% de las proteínas presentes en el LCR normal provienen del plasma, mientras que 20% se sintetizan en el cerebro. En condiciones normales, la proteinorraquia en el espacio subaracnoideo lumbar es de 20 a 40 mg/dl, eso es 200 veces menor que la concentración de proteínas en el plasma (7.0 g/dl). Cuando la muestra de LCR se obtiene de la cisterna magna, la proteinorraquia normal es 15 a 25 mg/dl, mientras que en el LCR del espacio intraventricular este valor es 6 a 15 mg/dl. El aumento en la concentración de proteínas en el LCR (hiperproteinorraquia, >100 mg/dl) se presenta como consecuencia de:  Disminución en la absorción.  Aumento en la síntesis local.  Incremento en la permeabilidad capilar de la barrera hematoencefalica . La barrera hematoencefalica puede ser dañada en patologías como la meningitis, los infartos cerebrales, la infiltración neoplásica de la médula espinal y los tumores cerebrales o espinales. Cualquier patología que obstruya la circulación espinal del LCR puede aumentar la absorción de las proteínas. Aumentos significativos de la proteinorraquia también pueden observarse en situaciones como aracnoiditis o hemorragia subaracnoidea, entre otras. En pacientes con bloqueo del espacio subaracnoideo espinal es posible observar una proteinorraquia superior a 1.000 mg/dl, lo cual aumenta en forma significativa la viscosidad del LCR. En condiciones normales, la concentración de IgG en el LCR representa entre 5 y 12% de la proteinorraquia total, en pacientes con enfermedades inmunitarias del sistema nervioso central también se presenta un aumento en la proteinorraquia. Para identificar a los pacientes con síntesis intratecal de IgG es conveniente utilizar el índice de IgG: IgG en el LCR / IgG en el plasma albúmina en el LCR / albúmina en el plasma Aunque normalmente el índice de IgG es ≤0.85, puede ser falsamente alto cuando se encuentran eritrocitos en la muestra (hemorragia subaracnoidea o punciones traumáticas), se estima que por cada 1 000 eritrocitos la proteinorraquia se incrementa en 1mg/dl. De modo que al analizar los valores de proteínas en el LCR en presencia de sangre, se debe restar 1mg a las proteínas por cada 1.000 hematíes/ml.

Entre las enfermedades que causan aumento del índice de IgG se encuentran la esclerosis múltiple, la encefalitis progresiva por rubeola, la neurosífilis, la enfermedad de Lyme y las meningitis virales y bacterianas. El porcentaje de albúmina en el LCR es mayor al encontrado en el suero, mientras que el porcentaje de gammaglobulinas en el LCR es inferior. Las gammaglobulinas se encuentran aumentadas en la esclerosis múltiple, los tumores cerebrales, la neurosífilis y en la panencefalitis esclerosante subaguda. Un valor de gammaglobulina mayor del 15% se considera anormal.

Concentración de glucosa La concentración de glucosa en una muestra de LCR, obtenida del espacio subaracnoideo lumbar, debe ser 65% (entre el 50 y 80%) de la concentración de glucosa en la sangre periférica, esto es 45 a 60 mg/dl. El análisis de la glucorraquia en una muestra de LCR siempre debe relacionarse con el estudio de la concentración de glucosa en una muestra de sangre periférica obtenida máximo 3h antes de la punción lumbar. La Hipoglucorraquia es una relación entre la glucorraquia y la glucemia sanguínea inferior a 0.5. La disminución de la glucorraquia generalmente se debe al incremento en la glicólisis anaerobia por aumento de los leucocitos polimorfonucleares, a la glicólisis extracelular de tipo enzimático, al aumento en la utilización de la glucosa por el tejido nervioso y a la disminución del transporte activo de la glucosa sanguínea al LCR como resultado de alteraciones en las membranas. La hipoglucorraquia ocurre en la mayoría de las infecciones meníngeas, en la toxoplasmosis, la sarcoidosis, los tumores primarios y secundarios del sistema nervioso y en la hemorragia subaracnoidea.

Celularidad En general, una muestra de LCR no debe contener más de 4 células blancas por 𝑚𝑚3 , todas ellas linfocitos pequeños no activados. Un número mayor de células, llamado pleocitosis debe considerarse como patológico. En pacientes con necrosis tisular debida a infartos cerebrales, neoplasias del SNC, o luego de anestesia epidural se puede llegar a observar un aumento variable del número de neutrófilos, generalmente entre 5 y 20mm3. Otra causa de aumento en el número de células blancas en el LCR es la presencia de eritrocitos, en pacientes con un cuadro hemático normal por cada 700 eritrocitos se encuentra una célula blanca. La presencia de pleocitosis con predominio de neutrófilos sugiere el diagnóstico de una infección bacteriana, el comienzo de una infección viral o la presencia de tumores o infartos. Por el contrario, un aumento e n el número de linfocitos T se observa en pacientes con infecciones virales o con procesos inflamatorios no infecciosos.

Un aumento en el número de eosinófilos en el LCR casi siempre refleja la presencia de enfermedades parasitarias (neurocisticercosis) o, en ocasiones, enfermedades neoplásicas.

Estudio bacteriológico La mayor parte de los microorganismos que provocan meningitis o absceso cerebral pueden cultivarse del LCR. Los patógenos que pueden identificarse incluyen bacterias atípicas, hongos o Mycobacterium tuberculosis. Una tinción de Gram del LCR puede proporcionar información clínica preliminar sobre el agente causal de la infección, de tal modo que pueda instituirse un tratamiento antibiótico apropiado antes de las 24 a 72h necesarias para completar el informe de cultivo y sensibilidad. Marcadores tumorales Entre los marcadores tumorales que se pueden analizar en el LCR se encuentran:  La α-fetoproteína, presente en tumores de células germinales, en especial los localizados en la glándula pineal. Se presentan niveles altos en pacientes con astrocitoma,carcinoma metastásico y leucemia linfoblástica aguda, y las poliaminas (putrescina, espermida y espermita), que se detectan en pacientes con meduloblastomas.  El antígeno carcinoembrionario, relacionado con tumores metastásicos de la glándula mamaria, del pulmón y del colon.  La gonadotropina coriónica humana, presente en tumores de células germinales y en metástasis de teratoma maligno.

Punción Lumbar Es un procedimiento utilizado para recolectar líquido cefalorraquídeo para determinar la presencia de una enfermedad o lesión. Se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el lugar correcto en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo. Contraindicaciones Entre las contraindicaciones del procedimiento se destacan:  Hipertensión intracraneal: La hipertensión endocraneal aumenta el riesgo de causar hernias en la medula espinal.  Obstrucción de la circulación del LCR en algún punto del sistema ventricular.  Bloqueo completo del espacio subaracnoideo: En estos casos después de realizado el procedimiento puede empeorar el estatus clínico del paciente.  Trastorno de la coagulación: Aumenta el riesgo de ocasionar una hemorragia.

 Sepsis focal en el sitio de la punción: Al momento de introducir la aguja se pueden transportar los agentes infecciosos directamente al sistema nervioso central.

Complicaciones La cefalea postpunción es el trastorno más común en pacientes a los que se les ha realizado el procedimiento, generalmente se presenta dentro de las primeras 72h y se debe a la disminución de la presión intracraneal. Otras posibles complicaciones son:    

Hernia de las amígdalas cerebelosas. Infección (local, inoculación de gérmenes al espacio subaracnoideo). Dolor local. Dolor radicular.

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