Analisis de orina - Resumen Nefrologia PDF

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4. de orina El de orina es una de las pruebas clave para evaluar la enfermedad renal y urinaria. Cuando un paciente es visto por primera vez por un el de orina siempre debe realizarse. Dipsticks son el utilizado para el de orina, pero el debe ser consciente de sus limitaciones. El examen de sediment...

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Capítulo 4. Análisis de orina DEFINICIÓN El análisis de orina es una de las pruebas clave para evaluar la enfermedad renal y urinaria. Cuando un paciente es visto por primera vez por un nefrólogo, el análisis de orina siempre debe realizarse. Dipsticks son el método más utilizado para el análisis de orina, pero el nefrólogo debe ser consciente de sus limitaciones. El examen de sedimento de orina es una parte integral del análisis de orina, que se realiza rutinariamente en laboratorios clínicos generales. Idealmente, sin embargo, la microscopía de orina debe ser realizada por nefrólogos entrenados en lugar de personal de laboratorio clínico, que a veces son incapaces de identificar elementos importantes, y que no siempre son conscientes de los correlatos clínicos de los hallazgos. Este capítulo describe los principales aspectos del análisis de orina, incluyendo la recolección de orina, la evaluación de las características físicas y químicas de la orina y la microscopía de orina.

COLECCION DE ORINA La forma en que se recoge y se maneja la orina puede influir en gran medida en los resultados. Se deben dar instrucciones escritas para realizar una recolección de orina al paciente. En primer lugar, se debe evitar el ejercicio físico extenuante (por ejemplo, correr, fútbol) durante al menos 24 horas antes de la recolección para evitar la proteinuria inducida por el ejercicio y la hematuria o cilíndria. En las mujeres, el análisis de orina también debe evitarse durante la menstruación porque la contaminación de la sangre puede ocurrir fácilmente. Si se usa una muestra de la primera orina de la mañana, la lisis de las células y los yesos pueden ocurrir en la vejiga durante la noche, lo que puede conducir a resultados falsos negativos en el examen del sedimento de orina. Por esta razón, para los pacientes renales, sugerimos realizar una varilla combinada y una microscopía de orina en la segunda orina de la mañana. Para la medición de 24 horas de excreción de proteínas, una recolección de orina de 24 horas es necesario. Los errores causados por la sincronización inadecuada y las muestras perdidas pueden conducir a la recolección excesiva oa la escasez de orina. Los errores se pueden minimizar dando al paciente simples instrucciones escritas. También se deben proporcionar instrucciones escritas para otros tipos de recolección de orina, como las necesarias para la evaluación de la proteinuria ortostática, lo que implica la recolección de una muestra producida mientras el paciente está

recostado durante algunas horas y otra muestra producida mientras el paciente está Estado de pie Las muestras de orina punta son ampliamente recomendadas porque son fáciles de obtener, aunque las orinas cronometradas siguen siendo recomendadas por algunas autoridades. Después del lavado de las manos, las mujeres deben esparcir los labios de la vagina y los hombres retiran el prepucio del glande. Los genitales externos se lavan y se secan con una toalla de papel y se recoge la "corriente media" de orina después de que se desecha la primera porción. Los mismos procedimientos también se pueden utilizar para los niños. Para los niños pequeños, las bolsas de orina se utilizan a menudo, a pesar de que estos llevan una alta probabilidad de contaminación. Una punción de vejiga suprapúbica puede ocasionalmente ser necesaria. En situaciones especiales, la orina también se puede recoger a través de un catéter de la vejiga, aunque el catéter puede causar hematuria. Los catéteres permanentes permanentes a menudo se asocian con bacteriuria, leucocituria, hematuria y candiduria. El recipiente para la orina debe ser proporcionado por el laboratorio o comprado en una farmacia. Debe estar limpia, tener una capacidad de al menos 50 a 100 ml y tener una abertura de diámetro de al menos 5 cm para permitir una fácil recolección. Debe tener una base ancha para evitar derrames accidentales y debe ser tapado. La etiqueta debe identificar al paciente, así como la hora de la recolección de orina. Varios elementos (pero especialmente leucocitos) pueden lisis rápidamente después de la recolección, por lo que idealmente la muestra debe ser manipulada y examinada lo antes posible. En la práctica cotidiana, sugerimos que las muestras sean analizadas dentro de las 3 horas de la recolección. Si esto no es posible, la refrigeración de las muestras entre + 4 ° y + 8 ° C ayuda a la conservación, pero puede causar la precipitación de fosfatos o uratos, lo que puede obstaculizar el examen. Alternativamente, se pueden usar conservantes químicos tales como formaldehído o glutaraldehído.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Color El color de la orina normal varía de amarillo pálido a amarillo oscuro y ámbar, dependiendo de la concentración del urochrome. Los cambios anormales en el color pueden ser causados por condiciones patológicas, drogas o alimentos. Las condiciones patológicas más frecuentes que pueden causar cambios de color en la orina son hematuria macroscópica, hemoglobinuria o mioglobinuria (orina rosa, roja, marrón o negra); Bilirrubinuria (darkyellow a orina marrón); Y cristaluria de ácido úrico masiva (orina rosada). Las causas menos frecuentes son la infección urinaria, principalmente de Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Escherichia coli, Providencia stuartii o Enterococcus spp. En pacientes con catéter vesical permanente (orina púrpura, a veces llamada "síndrome de bolsa de orina púrpura"); Chiluria (orina lechosa blanca); Y porfirinuria (asociada con la excreción en la orina del porfobilinógeno) y alcaptonuria (orina roja que se vuelve negra al permanecer de pie). Los principales fármacos responsables del color anormal de la orina

son la rifampina (amarillo-naranja a la orina roja); Desferrioxamina (orina rosada); Fenitoína (orina roja); Cloroquina y nitrofurantoína (orina marrón); Triamtereno, propofol y colorantes azules de alimentos enterales (orina verde); Azul de metileno (orina azul); Y metronidazol, metildopa e imipenem-cilastatina (oscurecimiento en reposo). Entre los alimentos se encuentran la remolacha (orina roja), senna y ruibarbo (amarillo a marrón u orina roja) y caroteno (orina marrón). Turbidez La orina normal es transparente. La orina puede ser turbia debido a una alta concentración de cualquier partícula de orina, especialmente células, cristales y bacterias. Las causas más frecuentes de turbidez son infección del tracto urinario, hematuria pesada y contaminación de la orina de las secreciones genitales. La ausencia de turbidez no es un criterio confiable para juzgar una muestra de orina porque la orina patológica puede ser transparente. Olor Un cambio en el olor de la orina puede ser causado por la ingestión de algunos alimentos, tales como espárragos. Un olor acre, causado por la producción de amoníaco, es típico de la mayoría de las infecciones bacterianas del tracto urinario, mientras que a menudo hay un olor dulce o afrutado con cetonas en la orina. Algunas condiciones raras confieren un olor característico a la orina. Éstos incluyen la enfermedad de la orina del jarabe de arce (olor del jarabe de arce), phenylketonuria (olor mohoso o mousy), acidemia isovaleric (olor sudoroso de los pies), e hypermetioninemia (manteca rana o olor a pescado). Densidad Relativa El parámetro de densidad relativa puede medirse por gravedad específica o osmolalidad. El peso específico (SG) se refiere al peso de un volumen de orina comparado con el peso del mismo volumen de agua destilada y depende de la masa y el número de las partículas disueltas. La SG se evalúa con mayor frecuencia por varilla de medición, que mide la concentración iónica de la orina. En presencia de iones, los protones son liberados por un agente complejante y producen un cambio de color en el indicador azul de bromotimol de azul a azulverde a amarillo. La subestimación ocurre con el pH de la orina por encima de 6.5, mientras que la sobreestimación se encuentra con una concentración de proteína en orina por encima de 7.0 g / L. Debido a que las moléculas no ionizadas, como la glucosa y la urea, no son detectadas por varilla de nivel, este método no se correlaciona estrictamente con los resultados obtenidos por refractometría y osmolalidad. Refractometry mediciones SG a través de la refracción de la luz mientras pasa a través de una gota de orina en una placa de vidrio. Esto mide el número de solutos por unidad de volumen y mide todos los solutos en lugar de sólo sustancias iónicas. Por lo tanto, la refractometría es más precisa que la tira reactiva, a pesar de estar influenciada por la

temperatura de la orina, aunque están disponibles refractómetros con compensación de temperatura. Los refractómetros son baratos, fáciles de usar y tienen la gran ventaja de requerir sólo 1 gota de orina. Por estas razones, sugerimos el uso de la refractometría para la práctica diaria. Un SG de 1.000 a 1.003 es consistente con una dilución urinaria marcada, como se observa en pacientes con diabetes insipidus o intoxicación por agua. SG de 1.010 a menudo se llama orina isosthenuric porque es de similar SG (y osmolalidad) al plasma, por lo que se observa a menudo en condiciones en las que la concentración urinaria se ve afectada, como la necrosis tubular aguda (ATN) y la enfermedad renal crónica. SG por encima de 1,040 casi siempre indica la presencia de algún agente osmótico extrínseco, como el radiocontraste. La osmolalidad se mide mediante un osmómetro, que evalúa la depresión del punto de congelación de una solución y suministra resultados como milliosmoles por kilogramo (mOsm / kg) de agua. La osmolalidad depende solamente del número de partículas presentes y no está influenciada por la temperatura de la orina ni por las concentraciones de proteínas. Sin embargo, altas concentraciones de glucosa aumentan significativamente la osmolalidad (10 g / l de glucosa = 55,5 mOsm / l). La medición de la osmolalidad es más confiable que la SG por varilla o refractometría para la evaluación de la orina patológica.

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS Las características químicas de la orina se evalúan con mayor frecuencia por varilla de medición. Dipsticks tienen las ventajas de simplicidad, bajo costo y estabilidad. Las desventajas incluyen únicamente los resultados cualitativos o semicuantitativos, la susceptibilidad a la interferencia por sustancias y la decoloración de la orina. Cuando la lectura es visual y no a través de instrumentos automatizados, se debe respetar el intervalo entre la retirada de la tira reactiva de la orina y la lectura de los resultados indicados por el fabricante para evitar falsos resultados. La sensibilidad y la especificidad de las varillas de inmersión difieren mucho entre los estudios y dependen de la marca utilizada y de las diferentes condiciones clínicas y poblaciones de pacientes investigadas. Los resultados falsos también pueden

ser causados por el uso de varillas de tiempo caducadas. La tabla resume los principales resultados falsos negativos y falsos positivos que pueden ocurrir con la prueba de la tira reactiva de la orina. PH El pH se determina mediante varillas de inmersión que cubren el rango de pH de 5,0 a 8,5 o hasta 9,0. Con el uso de varillas de inmersión, se observan desviaciones significativas del pH verdadero para valores inferiores a 5,5 y superiores a 7,5. Por lo tanto, un medidor de pH con un electrodo de vidrio es obligatorio si una medición precisa es necesaria. El pH de la orina refleja la presencia de iones de hidrógeno (H +), pero esto no refleja necesariamente la carga total de ácido en la orina porque la mayor parte del ácido se excreta como amoníaco. A menudo se observa un pH bajo con acidosis metabólica (en la que se secreta ácido), con comidas ricas en proteínas (que generan más ácido y amoníaco) y con agotamiento de volumen (en el que se estimula la aldosterona, dando como resultado una orina ácida). De hecho, el pH bajo de la orina puede ayudar a distinguir la lesión renal aguda pre-renal (LRA) de ATN, que está típicamente asociada con un pH más alto. El pH alto se observa a menudo con la acidosis tubular renal (especialmente distal, tipo 1, véase el capítulo 12), con dietas vegetarianas (causadas por la generación mínima de nitrógeno y ácido), y con infección con organismos ureasa positivos (por ejemplo Proteus) que generan amoníaco de urea. Hemoglobina La hemoglobina es detectada por una varilla de nivel sobre la base de la actividad pseudoperoxidasa del resto hemo de la hemoglobina, que cataliza la reacción de un peróxido y un cromógeno para formar un producto coloreado. La presencia de hemoglobina se muestra como manchas verdes, que resultan de eritrocitos intactos, o como un patrón verde homogéneo y difuso. Esto puede deberse a hematuria marcada debido al gran número de eritrocitos que cubren toda la superficie de la almohadilla; De la lisis de los eritrocitos favorecida por el retraso en el examen, pH de la orina alcalina, o SG baja; O de la hemoglobinuria secundaria a la hemólisis intravascular. Los resultados falsos negativos son causados principalmente por (1) ácido ascórbico, un agente reductor fuerte, que puede resultar en hematuria microscópica de bajo grado que se pierde por completo, y (2) alta SG. Las causas más importantes de resultados falsos positivos son la mioglobinuria, resultante de la rabdomiolisis, y una alta concentración de bacterias con actividad pseudoperoxidasa (Enterobacteriaceae, estafilococos y estreptococos). Glucosa La glucosa también se detecta a menudo por la varilla de nivel. Con la glucosa oxidasa como catalizador, la glucosa se oxida primero a ácido glucónico y peróxido de hidrógeno. Mediante la actividad catalizadora de una peroxidasa, el peróxido de hidrógeno reacciona con un cromógeno incoloro reducido para formar un producto coloreado. Este ensayo

detecta concentraciones de 0,5 a 20 g / l. Cuando se necesita una cuantificación más precisa de glucosa en orina, se deben usar métodos enzimáticos tales como hexoquinasa. Los resultados falsos negativos con la detección de glucosa ocurren en presencia de ácido ascórbico y bacterias. Se pueden observar resultados falsos positivos en presencia de detergentes oxidantes. Proteína Aunque no existe una definición consistente de proteinuria, se acepta que la proteinuria fisiológica no excede de 150 mg / 24 h para adultos y de 140 mg / m2 para niños. Se pueden utilizar tres enfoques diferentes para la evaluación de la proteinuria, tal como se describe a continuación. - Jeringa de la albúmina – La prueba de la tira reactiva de la albúmina se basa en la presencia de proteína en un tampón causando un cambio en el pH proporcional a la concentración de la propia proteína. La varilla de medición cambia su color, de verde pálido a verde y azul, según los cambios de pH inducidos por la proteína. La tira reactiva de la proteína es sensible a la albúmina, pero tiene una sensibilidad muy baja a otras proteínas, como las proteínas tubulares y las inmunoglobulinas de cadena ligera; Por lo tanto la varilla no detectará la proteinuria de desbordamiento que puede ocurrir en el mieloma. Además, el límite de detección es de 0,25 a 0,3 g / l, que puede ser demasiado alto para identificar las fases tempranas de la enfermedad renal (es decir, la microalbuminuria) y está influenciado por el estado de hidratación (los resultados falsos negativos pueden ocurrir en SG de orina baja y Viceversa) y el pH de la orina (resultados falsos positivos a pH fuertemente alcalino). Además, la varilla medidora sólo suministra una medida semicuantitativa de la orina albúmina, que se expresa en una escala de 0 a +++ o ++++. 7 Algunos fabricantes también proporcionan resultados numéricos, aunque estos representan sólo mediciones cuantitativas aproximadas. Por lo tanto, para la cuantificación precisa, otros métodos son necesarios. Recientemente, se ha agregado una almohadilla de prueba de creatinina a algunas varillas de inmersión, lo que proporciona una relación proteína-creatinina (PCR) y reduce la variabilidad causada por la diuresis cambiante y la dilución de orina. -Excreción de proteína de 24 horasLa recolección de orina de 24 horas para la excreción de proteínas sigue siendo el método de referencia (estándar de oro). Se trata de una técnica de turbidimetría (p. Ej., Ácido tricloroacético, cloruro de bencetonio, cloruro de amonio) o técnica de fijación de colorantes (p. Ej., Ponceau S, azul brillante Coomassie G-250, Pirogalol rojo molibdato), que cuantifican las proteínas totales en lugar de simplemente la albúmina. La excreción proteica de 24 horas promedia la variación de la proteinuria causada por el ritmo circadiano y es la más precisa para el monitoreo de la proteinuria durante el tratamiento. Sin embargo, puede ser poco práctico en algunos entornos (por ejemplo, niños, pacientes

ambulatorios, pacientes de edad avanzada) y está sujeto a error por sobrecollección o subcolección. Por esta razón, le damos a nuestros pacientes instrucciones escritas, sencillas pero definitivas sobre cómo recoger la orina (ver discusión anterior). -Proporción proteína-creatinina en muestras de orina aleatoriasEsta PCR se obtiene por la relación entre la excreción de proteína de orina (medida por métodos en 24 horas de excreción de proteínas) y la excreción de creatinina, expresada en mg / mg o mg / mmol. La PCR representa una alternativa práctica a la recolección de orina de 24 horas porque es fácil de obtener y no está influenciada por la variación en la ingesta de agua o la tasa de diuresis. También, la misma muestra se puede utilizar para la investigación microscópica. Se ha demostrado una estrecha correlación entre la PCR en una muestra aleatoria de orina y la excreción proteica de 24 horas en un amplio rango de pacientes, incluyendo aquellos con diferentes tipos de glomerulonefritis (GN) evaluados longitudinalmente durante el tratamiento. Sin embargo, los resultados pueden estar influenciados por una reducción de la excreción de creatinina debido a la reducción de la masa muscular. Así, en pacientes ancianos y mujeres, los valores de PCR pueden ser más altos que en hombres jóvenes. Otro factor a considerar es el momento de la muestra, que está influenciado por la fluctuación circadiana diaria de la excreción de proteínas en presencia de una mínima variación correspondiente de la excreción de creatinina. Por lo tanto, las mejores estimaciones se obtienen probablemente con muestras de la mañana, pero no el primer vacío. Algunos consideran que una PCR normal es suficiente para descartar la proteinuria patológica, pero que una PCR elevada debe ser confirmada y cuantificada con una colección de 24 horas. Otros investigadores han encontrado una correlación pobre entre PCR y proteinuria de 24 horas a altos niveles de excreción de proteínas, O que la PCR es un método poco fiable para monitorizar a algunos pacientes con nefritis lúpica. Una posible alternativa a la PCR es la medición de la relación albúmina-creatinina (ACR), especialmente para detectar y monitorear pacientes diabéticos. Sin embargo, con ACR se pueden producir resultados falso-negativos, como consecuencia de la proporción variable de albúmina presente en la orina, que puede depender de la enfermedad renal subyacente. Una PCR elevada con una ACR negativa, por ejemplo, sugiere el diagnóstico de mieloma. Recientemente se ha propuesto la relación de la albúmina urinaria a la excreción total de proteínas (uAPr), como un método para distinguir a los pacientes proteinúricos con una enfermedad glomerular pura de pacientes con enfermedad glomerular asociada con daño tubulointersticial o con nefropatía tubulointersticial. Sin embargo, uAPR todavía no está validado para la práctica clínica de rutina.

-Proteínas específicasMicroalbuminuria - Definida como la presencia de albúmina en la orina en un rango de 30 a 299 mg / 24 h, la microalbuminuria identifica a los pacientes diabéticos con mayor riesgo de desarrollar nefropatía diabética abierta. Además, en la población general, la microalbuminuria identifica a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad renal crónica, morbilidad cardiovascular y mortalidad general. La recolección de orina de 24 horas, inicialmente considerada el método estándar de oro para la detección de la microalbuminuria, ha sido sustituida por el uso de orina temprana en la mañana, lo que minimiza los cambios causados po...