Anamnesis Adulto - Datos de paciente PDF

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ANAMNESIS ADULTO(Para ser contestada por el paciente/cuidador o familiar)I.-Datos generales del paciente Nombre: _______________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: Edad: ________ Peso ____________________________________ Estatura ____...

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ANAMNESIS ADULTO (Para ser contestada por el paciente/cuidador o familiar) I.-Datos generales del paciente Nombre: _______________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________________________________________________Edad: ________ Peso ____________________________________ Estatura ___________________________ Sexo: F ____ M________ Profesión/oficio u ocupación: _________________________________________________________________________ Escolaridad:

Básica_____ Media_______ Estudios superiores ___ Ninguna______

Lateralidad:

Diestro(a) ___ Surdo(a) _______ Ambos______

Estado Civil: Soltero(a) ____ Casado(a) ____ Viudo(a)____ Separado(a)____ Convive____ Hijos: No ___ Sí _____ Cuántos: __Dirección:___________________________________________________________ Teléfono: _________________________ Celular: ____________________Mail:_________________________________ Derivado por: __________________________________________________________________________________________ ¿Recibió Terapia Fonoaudiológica anteriormente? Sí_____ No_____ Cuál___________________________ Duración de la Terapia ________________________________________________________________________________ II.- Motivo de consulta: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Momento de inicio del problema ____________________________________________________________________________________________________________ III.- Antecedentes de hábitos Consume: Medicamentos: No____ Sí____ Cuáles_________ _________________________________________________ Alcohol: Sí_____ No_____ Frecuencia: ___________________________________ Cigarrillos: Sí____ No____Ocasionalmente___ Frecuencia_____________________________________ Drogas: Sí____ No____ Cuáles:_________________ _________________________________________________ Realiza Actividad física: Sí_____ No_____

Flga. Camila Andrades

Frecuencia_____________________________________ Actividades sociales: Sí_____ No_____ Cuales_________________________________________

IV.- Antecedentes Patológicos:

Enfermedades: (Respiratorias, cardiacas, vasculares, psiquiátricas, Diabetes, etc) ____________________________________________________________________________________________ _________________ Presenta alguna lesión Cuál__________________________________________________ Presenta Caídas: Nunca__________ Siempre____________________

actual: A

veces_________

Sí_______

No_______

Frecuentemente______

Alteraciones auditivas: Sí_______ No_______ Grado de dependencia: Independiente_______ Dependiente__________ Necesita ayuda ____________ Movilidad: Normal________ Silla de ruedas________ Postrado________ Cirugías: Sí_____ No____ _______________________________________________________

Cuál_______________________

V.- Antecedentes Familiares

Constitución del hogar (con quien vive, condiciones):

Actitud de la familia:

VI. Antecedentes Sociales Hobbies (cuales): Actividades extra-programáticas (cuales): ¿Quiénes son de su círculo de amistad?: ¿Comparte con ellos, cuando, donde?:

Flga. Camila Andrades

VII. Antecedentes Fonoaudiológicas

¿Usted siente que tiene alguna dificultad de comunicación?:

¿Cuándo usted habla la gente le pide que repita lo que dijo anteriormente?:

¿Tiene dificultades para mover lengua y/o boca?:

¿Se cansa cuando habla?:

¿Siente molestia al hablar?:

¿Percibe su voz ronca o seca, cuando?:

¿A veces le cuesta comprender lo que la gente le dice?:

¿Se le olvidan algunas palabras?:

¿Tiene dificultades para encontrar alguna palabra?:

¿Siente molestia al comer?:

¿Se atora con algún alimento en particular?:

¿Le gustaría participar con fonoaudiología?:

Flga. Camila Andrades

¿Qué medio utiliza usted para comunicarse?:

Observaciones:

____________________________________________________________________________________________________________ ___

Evaluador____________________________________________ Fecha_______________

Flga. Camila Andrades...