Anatomía aplicada a la anestesia local PDF

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Anestésicas locales...

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Técnica troncular nervio maxilar- técnica de Carrea El objetivo es depositar anestesia en el tronco maxilar, en la fosa pterigomaxilar. Se describe que teóricamente se va a lograr anestesia en todos los Ramos provenientes del tronco maxilar, labio superior, dientes, encía, mucosa, paladar. Se dice que “teóricamente” porque el bloqueo troncular del nervio maxilar a nivel anterior, entre canino y canino, es muy difícil que esta técnica logre anestesiar la pulpa de los dientes anteriores, y esa explicación puede ser atómica*, porque en el sector anterior existe decusación, o sea los ramos del lado contralateral van a inervar parte de la pulpa dental de los dientes contrarios, pero teóricamente se describe que se logra anestesia a nivel maxilar. La técnica es que con una aguja larga (43 mm aprox) se perfora la mucosa palatina y se llega hasta la fosa pterigomaxilar, y con la punta de la aguja en la fosa pterigomaxilar depositar la anestesia. Recordar que la fosa pterigomaxilar es una fosa que presenta múltiples comunicaciones, específicamente siete, y a nivel de la técnica de Carrea la que más nos interesa es la comunicación que tiene con la órbita a través de la fisura orbitaria inferior, a través de las fosas nasales con la fosa pterigomaxilar, y a nivel de la fosa infratemporal con la fisura pterigomaxilar. Estas comunicaciones son importantes porque el depósito de la anestesia en esta fosa, la cual es muy pequeña, va a generar la difusión del anestésico a otras regiones y esa son las complicaciones que tiene esta técnica. Otra complicación es que la pared medial de esta fosa es la lámina vertical del palatino, la cual es muy fina y muy fácil perforarla y atravesarla, lo que genera que la anestesia en vez de depositarla en la fosa se deposita en la nasofaringe. Entonces técnicamente lo que se hace es ubicar el agujero palatino mayor, que teóricamente se describe aprox. 1 cm del cuello del 2°, 3° molar, penetramos e introducimos la aguja en el canal palatino mayor, y va a depositar la anestesia en la fosa pterigopalatina. Complicaciones descritas en la literatura -Muy complicada y riesgosa -Traumática para el paciente -Diplopia: visión doble (descrita como complicación frecuente) -Exoftalmo: globo ocular sale por fuera de los limites de orbita -Infección de la región -Hematoma por rotura de los vasos -Parálisis nervio facial Esto hace que la técnica sea muy poco usada, pero es una técnica que puede ser muy útil porque hablamos anatómicamente de bloquear el tronco. Permite odontologicamente hacer mucho trabajo operatorio, y también se utiliza cuando las otras técnicas no se pueden usar principalmente por foco infeccioso, cuando hay abscesos siempre van a irse hacia la submucosa, por lo tanto no se debe pinchar ese territorio porque la anestesia no hace efecto por el PH ácido que tiene el absceso. Cuánto inyectar?

Es una pregunta clásica, porque la idea es evitar complicaciones, que se pueden deber a exceso de anestesia. Existen artículos que recomiendan usar 1 tubo (1,8 ml aprox), 2 a 3 ml, o 2 tubos. A través de esta pregunta, lo que se hizo fue un estudio bastante sencillo que va a depender del volumen óseo que tiene la fosa. Lo que se hizo fue tomar un cráneo y usar silicona de condensación, se bloquearon las distintas comunicaciones de la fosa, se depositó la silicona y después se extrajo ese volumen y finalmente se calculó el volumen de la fosa. Se comprobó que el volumen óseo de la fosa pterigomaxilar es de un promedio de 1,2 ml. En el año 2011 se puso en práctica clínicamente, lo que se hizo fue ver si usando 1,2 ml de Lidocaina 2% era posible anestesiar el nervio maxilar. Se comprobó con pacientes en el servicio de urgencia de Valdivia y se comparó con 1 tubo (1,8 ml) que es lo que dicen los libros de anatomía, en pacientes que necesitaban esta técnica, que llegaban a urgencia con procesos infecciosos, donde cualquier técnica maxilar o mandibular no fuese indicada. Participaron 62 pacientes, y de forma aleatoria a un grupo se le coloco 1,2 ml y al otro 1,8 ml. Se hizo la exodoncia del diente 15, se comprobó en el surco periodontal con la sonda de caries si estaba anestesiado, si duele se refuerza la anestesia y se excluye del estudio, se clasificaba como un fracaso ya que no se logró el éxito de anestesia, ya que el objetivo es hacer la exodoncia sin ningún dolor ni manifestación de dolor alguno. Entonces se veía si se logró exodoncia sin dolor o molestia, y se observó si presentó alguna complicación (diplopía,exoftalmo, etc). Los resultados fueron que en la dosis baja en un 62% se logró hacer la exodoncia de dientes sin complicación, en cambio, con la dosis tradicional 1,8 ml fue un 64%. Proporcionalmente fue lo mismo y respecto a la escala EVA en pacientes que manifestaban alguna molestia, tuvo una media de 2,5 en una escala de 10, es decir, fue muy baja. Entonces científicamente el volumen propuesto de 1,2 mL es igual de efectivo que el volumen que dicen los libros. Las complicaciones también fueron proporcionales, en la dosis baja fueron 2 pacientes que presentaron diplopia y en la alta 3. Proporcionalmente también fue lo mismo. Entonces la conclusión del trabajo es que la dosis baja fue efectiva en comparación a la dosis tradicional, de esta forma evitamos colocar mayor cantidad de anestesia y lo cual evita mayores complicaciones.

Técnicas mandibulares A diferencia del maxilar, tienen que ir al tronco o ramo principal del nervio porque las corticales vestibulares a nivel de mandíbula son mucho más gruesas, debido a la inserción de los músculos masticadores, los cuales hacen que las corticales se engruesen por la posición que tiene el hueso por el estimulo constante que recibe el periostio y eso hace que las corticales impidan la difusión de anestesia. Por lo tanto hay que ir a nivel del tronco, que es el nervio dentario/alveolar inferior. Entonces el nivel de depósito de anestesia es en la fosa pterigomandibular, una región perteneciente a la fosa infratemporal limitado por lateral por la rama de la mandíbula, por medial por el músculo pterigoideo medial, esta pequeña región es donde depositaremos la anestesia. Cuando nosotros tratamos de hacer la técnica de Spix , lo que estamos haciendo es depositar la anestesia alrededor de este tejido, Hay dos formas: directa e indirecta, la directa es ubicando la calcule en el lado contra lateral a nivel de los premolares perforando la mucosa que está en este sector, depositando anestesia en esta región, lo que se logra es el bloqueo anestésico del nervio

alveolar inferior, con dientes de la hemiarcada, mucosa lingual, parte de la lengua, mucosa vestibular del labio inferior. Se describen distintos puntos topográficos para la anestesia. Uno es donde la punción se ubica en el punto medio de la línea de impresión que genera el rafe pterigomandibular, ahí en la depresión triangular, en la base del triangulo es el sitio de punción. Otro punto anatómico es palpar el borde anterior de la rama, entre el borde anterior de la rama y el rafe pterigomandibular se genera una depresión y ahí se deposita la anestesia. Siempre hay que tocar reparo óseo, de lo contrario el riesgo es de ir hacia posterior del borde de la mandíbula. Con esta técnica se anestesia: penacho mentoniano, lengua, labio inferior, pulpas dentales. Esto también esta descrito topográficamente, un autor chino describe teóricamente que la distribución de los axones que van en el nervio alveolar inferior va a ser también topográficamente relacionado con la ubicación que tienen los propioceptores que se ubican en el nervio alveolar, él describe que periféricamente van a encontrarse primero los propioceptores de la piel (tejido blando), luego los propioceptores de los molares, etc. Y es por eso que él describe que esta técnica es muy poco el efecto anestésico a nivel de los centrales y canino, por qué topográficamente? 1. Porque los axones se ubican en el centro del nervio y 2. Recordar que a nivel central se encuentra la decusación de los nervios, por lo tanto un consejo es que cuando se requiera hacer un procedimiento operatorio de canino a canino, colocar la técnica de spix para anestesiar el mismo lado pero siempre reforzar el lado contralateral. Efecto anestésico Incisivo central 5,7 % Canino 38,2% Primer premolar 90,2% Total 95,7%

Cuánto inyectar? Textos dicen que con esta técnica se logra hacer un procedimiento odontológico con 1 tubo, otros dicen que con 2 tubos. Siempre se investiga en endodoncia la anestesia, estos artículos dicen que con 1 tubo en la técnica de spix permite el procedimiento normal, pero empíricamente en la urgencia, sobre todo cuando uno hace una exodoncia a nivel de molar o canino con 1 tubo, no se logra el efecto, por lo tanto nos hicimos una pregunta. Se puede lograr la exodoncia usando solamente 1 tubo de anestesia? (como asi lo describen los libros) y así fue como se hizo una investigación. Estudio Pacientes que llegaban por exodoncia mandibular, le inyectaron 1 tubo, y se comprobó el efecto anestésico con la sonda de caries y los resultados fueron: en general aproximadamente en el 75,8% se logro exodoncia, es decir, 3 de cada 4 pacientes. Pero no se ve como un éxito, porque el objetivo es que en todos los pacientes se pueda realizar procedimiento odontológico sin dolor, por lo tanto este estudio sirve solo para discrepar científicamente con lo que dicen los

textos de anestesia general. Fue igual en hombres y mujeres, en general también es importante considerar la posición del diente, se encontró que en los dientes incisivos y caninos se logra menos efecto y también depende del diagnóstico, si tiene periodontitis, etc. Por lo tanto es un estudio con sesgos. Cuánto profundizar? Hay que cruzar la mucosa, tejido subcutáneo, musculo buccinador y finalmente topamos con la aguja en nuestra cara interna de la rama, es aquí donde se deposita la anestesia. Qué pasa cuando no topamos reparo óseo: lo que vamos a hacer es que la aguja va a pasar por el borde posterior de la rama, lo que sucede es que la punta de la aguja se va al interior de la glándula parótida, en donde se encuentra el nervio facial y lo vamos a bloquear generando una parálisis facial. Por lo tanto la pregunta es cuanto profundizamos la aguja: Lo que se hizo en el estudio fue que en todo paciente que requiera anestesia mandibular, se puso un tope de silicona, se sacó y se midió. El único texto que describe profundidad dice que es de 25 mm, pero no explica cómo se hizo la medición. Entonces lo que se hizo fue medir la longitud de la calcule, en 62 pacientes que requerían anestesia a nivel inferior y también surgió la pregunta si los pacientes tenían alguna diferencia, pacientes más anchos de cara por la divergencia de las ramas mandibulares o si eran pacientes mas angostos de cara. La hipótesis fue que los pacientes mas Braquifacial (más anchos) requieren mayor penetración de la aguja. Fue un estudio contratransversal, se analizaron algunas variables. Se colocó un tope de silicona, se midió y lo correlacionaron con el índice facial. El resultado fue que el promedio de longitud de la aguja fue de 26,7 mm, con una variación de 3,5 mm, es decir, entre 23 y 29 mm aprox. De penetración. Una aguja larga mide entre 41 y 43 mm y la pequeña 21 mm, algunos dentistas usan la pequeña porque creen que con esa están ok, pero como estamos viendo es que se necesitan por lo menos entre 23 y 29 mm para hacer una correcta técnica de spix. Por lo tanto cuando practiquemos esta técnica van haber casos en donde penetraremos solamente 1 cm, no estamos logrando la penetración de la rama, probablemente estemos puncionando el trígono retromolar, entonces hay que reubicar la punta de la aguja. También se observó que no hubo diferencia en el índice facial. Conclusión: En Tecnica de spix ocupar una aguja larga y entre 23 y 29 mm y podríamos decir que estamos haciendo una técnica correcta. Cuando hay complicaciones se puede tratar con otras técnicas, técnicas complementarias: Gow gates o técnica boca abierta: esta técnica bloquea el tronco mandibular a nivel de su origen, arriba, en el foramen oval. Se penetra la aguja y toca el cuello del cóndilo para depositar en aproximación el origen del nervio mandibular a nivel de base de cráneo. Técnica Vazirani akinosi o técnica boca cerrada: es una técnica por vestibular de los molares, se ubica la punta de la aguja alrededor del ingreso del nervio alveolar inferior al canal mandibular. Es una técnica a ciegas porque tengo al paciente con la boca cerrada.

La pregunta es cuál de estas técnicas es mejor, si todas las técnicas bloquean el nervio alveolar inferior: Se realizó un estudio en donde se comparó todas estas técnicas en pacientes con …. reversible, fueron 97 pacientes distribuidos de forma equitativa en las distintas técnicas y comprobaron el efecto a los 15 minutos en caso cuando se empezó a trepanar un 2 molar. Diferencias proporcionales no hubo entre la técnica de spix convencional, boca abierta y cerrada, incluso en técnica infiltrativa (anestesia pulpar solamente)....