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resumen de la anatomia tendonsa...

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Anatomia tendinosa Los tendones son tejido conectivo no especializado denso que une los músculos a los huesos.Tienen la función de insertar el músculo esquelético en el hueso, conectándolos y permitiendo que el músculo transmita la fuerza de la contracción muscular al hueso para producir un movimiento. Esta conexión permite que los tendones modulen pasivamente las fuerzas durante la locomoción, proporcionando estabilidad adicional sin trabajo activo.

Según su morfología : anchos – cortos – cilíndricos – largos Según la potencia : potentes proximales y débiles distales haces de fibras colágenas tipo I y elementos celulares rodeados por matriz extra celular que se componen por elastina, matriz intercelular que a su vez se forma por agua, proteoglucanos y glucoproteinas así como componentes celulares como tenocitos y tenoblastos, fibroblastos en un 20 %, matriz extra celular en 80 % que a su vez tiene 70 % agua y 30 % sólidos que este tiene 33 % glicina, 15 % hidroxiprolina y 15 % prolina. (Tejido conjuntivo) Los fascículos fibrosos primitivos están compuestos en su mayor parte por colágeno de tipo I en una matriz extracelular formada principalmente por mucopolisacáridos y un gel de proteoglucano. La masa total de un tendón está constituida por un 30% de colágeno y un 2% de elastina, en el seno de una matriz extracelular que contiene un 68% de agua y tenocitos

En su constitución intervienen fibras y células: fibroblastos especializados llamados tenoblastos y fibrocitos especializados llamados tenocitos, que representan el 95% de las células; el 5% restante está representado por los condrocitos en las entesis, los sinoviocitos y las células vasculares, endoteliales o musculares lisas de las paredes vasculares [15]. Las células tendinosas se disponen en la superficie de las fibrillas de colágeno y se ven como comprimidas por éstas, pero nunca dentro de ellas. Aplanadas y de forma cuadrilátera, un poco más altas que anchas, fueron bien descritas por Ranvier. Los bordes laterales de la célula emiten prolongaciones laminares en forma de alas (placas alares de Gruenhagen) y, sobre cada una de ellas, de dos a cinco crestas longitudinales («de impresión») que se anastomosarán con crestas similares de las células adyacentes, metiéndose entre las fibrillas vecinas El colágeno contiene una alta concentración de glicina (33%), prolina (15%) e hidroxiprolina (15%). Por tanto, casi dos tercios de la estructura primaria de la cadena de colágeno consta de estos 3 aminoácidos La estructura secundaria del colágeno se relaciona con la disposición de cada cadena en una configuración izquierda, y en su estructura terciaria se combinan 3 cadenas de colágeno en una molécula de colágeno. En el colágeno tipo I, hay 2 cadenas polipeptídicas idénticas llamadas α 1 (I) y una cadena ligeramente diferente llamada α 2 (I) o simplemente α 2. Las 3 cadenas están enrolladas juntas en una triple hélice derecha unidas por enlaces de hidrógeno y covalentes (Fig. 4). La estructura cuaternaria del colágeno se relaciona con la organización de las moléculas de colágeno en una unidad biológica estable de baja energía basada en una asociación regular de aminoácidos básicos y ácidos de moléculas adyacentes. Al disponer las moléculas de colágeno adyacentes en un cuarto escalonado, se alinean los aminoácidos con carga opuesta. El hecho de que se requiera una gran cantidad de energía y, por lo tanto, fuerza para separar estas moléculas explica en parte la resistencia de la estructura. De esta manera, las moléculas de colágeno se combinan para formar unidades ordenadas de microfibrillas (5 moléculas de colágeno), subfibrillas y fibrillas (Fig. 5). Estas unidades están dispuestas en haces paralelos muy agrupados y muy ordenados que están orientados en un patrón longitudinal distinto, con proteoglicanos y glicoproteínas en asociación con agua incorporados en una matriz. Los fascículos dentro del tendón están unidos por tejido conectivo laxo, el endotenón, que permite el movimiento longitudinal de los fascículos de

colágeno y sostiene los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios (Fig. 7). Los tendones suelen llevar fuerzas de tracción (tracción). Sin embargo, en las regiones donde los tendones se envuelven alrededor de una superficie articular, se producen grandes esfuerzos de compresión. Los tendones en estas regiones asumen una apariencia de cartílago. Los tendones que se doblan bruscamente, como los tendones flexores de la mano, están rodeados por una vaina tendinosa que actúa como una polea y dirige la trayectoria del tendón (Fig. 8). Un mesotenón bifoliado se origina en el lado de la curva opuesto a la superficie de fricción de la polea y se une al epitenón que recubre la superficie del tendón. El deslizamiento de este tipo de tendón es asistido por líquido sinovial, que es extruido de la membrana sinovial parietal y de la membrana sinovial visceral o epitenón (Fig. 9). Los tendones que no están encerrados dentro de una vaina se mueven en línea recta y están rodeados por un tejido conectivo areolar suelto llamado paratenón, que es continuo con el tendón. Limite osteotendinoso: La unión entre el hueso y el tendón se denomina entesis; ésta puede ser fibrosa o fibrocartilaginosa. Durante la infancia, una entesis fibrosa (Fig. 5) se inserta en el periostio, y en la edad adulta lo hace en la superficie ósea. Permite una transición mecánica progresiva. Está constituida por un tejido conjuntivo denso cuya capa fibrosa externa es particularmente rica en vasos; en cambio, la capa interna contiene más células. Durante el crecimiento, las fibras tendinosas de colágeno están sólidamente unidas a las trabéculas óseas. La inserción de un tendón, una fascia o un tabique en una superficie ósea produce un relieve a modo de tuberosidad o cresta. La entesis fibrocartilaginosa (Fig. 7) es una zona de transición compuesta por fibrocartílago [11]. Esta zona de transición puede dividirse en cuatro zonas: la primera corresponde a una sustancia tendinosa, la segunda a un fibrocartílago, la tercera a un fibrocartílago mineralizado y la cuarta al hueso en sí. Cuando la inserción tendinosa está muy cerca de una superficie cartilaginosa articular, la entesis fibrocartilaginosa se une directamente al cartílago articular [10]. Estas zonas son especialmente visibles en el músculo supraespinoso. Tal variación histológica determina que las fuerzas de tracción se desplieguen a lo largo del tendón, lo cual disminuye las presiones en la inserción musculotendinosa, sobre todo cuando la superficie de inserción es limitada. Limite tendinomuscular: La morfología tendinosa y la variedad de inserción de las fibras musculares permiten clasificar las uniones musculotendinosas en diversos tipos:

• inserción de extremo a extremo lineal o curviplana, como los músculos anchos del abdomen; • inserción bilateral: las fibras musculares se implantan de forma oblicua en el tendón, como las barbas de una pluma en su tallo común; al músculo se le llama penniforme (de penna, pluma): por ejemplo, los músculos interóseos palmares; • inserción unilateral: los haces musculares se insertan de un solo lado, como el músculo semimembranoso o el flexor profundo de los dedos • inserción en un cono tendinoso: los músculos que tienen esta característica se denominan por lo general penniformes con cono tendinoso; • por último, la inserción fascicular en fibras tendinosas que se introducen en el cuerpo muscular como, por ejemplo, el músculo subescapular La unión miotendinosa transfiere las fuerzas musculares al tendón y es la zona de crecimiento muscular. Las fibrillas de colágeno del tendón se insertan en el fondo de recesos formados por los miofibroblastos, lo que permite distribuir la tensión generada por las proteínas contráctiles musculares hacia las fibras tendinosas. Desde el punto de vista mecánico, esta unión es la zona más fiable de la unidad musculotendinosa A. Unión miotendinosa. Nótese la relación entre las fibras musculares y tendinosas. Hematoxilina-eosina 10x (Scale Bar 100 micras); B. Unión osteotendinosa. Microfotografía tinción Azul de toluidina (Scale Bar 100 micras). a.Tejido óseo, b. Cartílago fibroso calcificado, y c. Cartílago no calcificado. Adaptada y modificada a partir de Benjamin et al51. Vascularizacion: La vascularización del tendón, en comparación con la del músculo, es relativamente escasa [3, 14, 18]; la superficie vascular representa el 1-2% de la matriz extracelular tendinosa [14]. El flujo sanguíneo tendinoso es variable y en general se divide en tres regiones: • la unión musculotendinosa; • el cuerpo del tendón; • la unión osteotendinosa. Los vasos se originan en la red vascular del perimisio y el periostio, y llegan al tendón previo paso por el paratendón y el mesotendón El riego de la unión musculotendinosa procede de vasos superficiales que se originan en los tejidos vecinos.

Cabe señalar que, aunque la vascularización muscular y tendinosa puede tener el mismo origen, consiste en un sistema terminal sin anastomosis entre las dos redes capilares. La irrigación del cuerpo del tendón viene del paratendón o de las cintillas cuando al tendón lo rodea una vaina sinovial. Los vasos pueden adoptar una dirección longitudinal o transversal para alimentar al tendón en todo su espesor, formando una red de mallas irregulares que emite numerosas arteriolas interfasciculares. Estos vasos se resuelven en una red capilar cuyas mallas avanzan entre los fascículos primitivos, pero sin penetrarlos. La nutrición de los fascículos se produce por imbibición. Las vénulas salidas de la red capilar siguen un trayecto inverso al de las arteriolas. La irrigación linfática también es satélite de estos vasos [18]. Varios vasos irrigan a los tendones de gran longitud en todo su recorrido; los pedículos son especialmente largos y tortuosos si la excursión tendinosa es superior a 6 cm La unión osteotendinosa tiene una vascularización propia [10] y las redes perióstica y paratendinosa están conectadas por anastomosis [19] (Fig. 15). Entre estas zonas vasculares, el tendón posee una vascularización terminal, sensible a las presiones mecánicas. En esta zona intermedia, situada a unos 8 mm de la inserción ósea y cuya longitud aumenta con la edad, a menudo se producen lesiones degenerativas como, por ejemplo, en el tendón del supraespinoso .El flujo sanguíneo alrededor del tendón y dentro de éste se multiplica por 3-7 durante el ejercicio físico. Inervación: Los tendones están inervados por ramos sensitivos procedentes de los nervios superficiales o de los troncos nerviosos más profundos. De forma casi exclusiva se trata de aferencias nerviosas. Los nervios de los tendones son satélites de los vasos, desde su trayecto dentro del paratendón. De manera progresiva emiten filetes nerviosos vasculares y sensitivos. Los filetes vasculares, constituidos principalmente por fibras simpáticas y parasimpáticas, terminan en las paredes de los vasos. Los filetes sensitivos son más variados y de mayor importancia. Cerca de la unión musculotendinosa se encuentran receptores aferentes en la superficie o en el cuerpo del tendón. Estos ramos nerviosos penetran en el paratendón por el peritendón y alcanzan la superficie o el cuerpo del tendón. Por el endotendón o el mesotendón corren plexos nerviosos longitudinales, siempre que exista una envoltura sinovial [10]. Hay cuatro tipos de receptores: • el tipo I, o corpúsculos de Ruffini, es sensible a la presión, en especial al estiramiento, y se adapta lentamente • el tipo II, o corpúsculos de Vater-Pacini, se activa por el movimiento;

• el tipo III es el órgano tendinoso de Golgi, un mecanorreceptor; • el tipo IV corresponde a terminaciones nerviosas libres y son receptores nociceptivos Órgano de Golgi: El órgano tendinoso de Golgi es específico; corresponde a una terminación nerviosa amielínica encapsulada en un tejido endoneural. Los órganos tendinosos de Golgi permiten regular la tensión muscular, alcanzan 100 μm de diámetro por 500 μm de largo y su número es variable. Los corpúsculos de Golgi se acantonan habitualmente en el punto de unión de los fascículos musculares con el tendón. Así, se relacionan con algunas fibras musculares por uno de sus extremos, y con algunos fascículos tendinosos por el otro [9]. El estímulo mecánico, que depende de la intensidad de la contracción muscular, es conducido hasta el receptor por los tejidos adyacentes El consumo de oxígeno de los tendones y de los ligamentos es similar. Se calcula que es 7,5 veces inferior al de los músculos esqueléticos. El metabolismo tendinoso es reducido, pero su capacidad de producir energía en anaerobiosis está especialmente desarrollada; estas características hacen que los tendones sean capaces de soportar pesos y resistir tensiones durante largos períodos evitando la isquemia y, por consiguiente, el riesgo de necrosis. Sin embargo, este bajo índice metabólico hace que la cicatrización tendinosa sea lenta. Las glucoproteínas adhesivas (fibronectina, trombospondina) participan en los procesos de la regeneración tendinosa. La tenascina-C, otra sustancia importante de la matriz extracelular, poseedora de una serie de dominios para la fibronectina de tipo III, acompaña a las fuerzas mecánicas en estos sitios y se comporta como una fibra elástica. La expresión de la tenascina-C es regulada por las exigencias mecánicas, y está sobreexpresada en las tendinopatías. Esta molécula cumple una función en la alineación y orientación de las fibras de colágeno [...